问卷编码□□□□□□□□□

20##中国公民健康素养调查问卷

尊敬的朋友：

您好！为了解我国公民对健康知识、信息、服务的获取能力和对健康生活方式、健康技能的掌握程度，我们高兴地邀请您作为中国公民的代表接受调查，请您提供看法与意见。

本调查不记名，数据由计算机统一处理，因而请您放心如实回答调查员的提问。希望能够得到您的大力支持与合作。

调查结束后我们将送您一份小礼品，谢谢！

中国公民健康素养调查组

                                                                                     

调查地点：

______ 省 ______市______区（县）_______街道（镇）   __________居委会（村）

调查员（签名）：                      质控员（签名）：                   

调查日期：□□□□年□□月□□日

 

第二篇：居民健康素养调查问卷

问卷编码□□□□□□□□□

内蒙古自治区居民健康素养调查问卷

调查地点：

______市______区（县）_______街道（镇）居委会（村）

首先，我们想了解一下您的个人情况。

（请在选项上打“√”，并将答案填入右侧的□内）

001. 性别： ① 男 ② 女

002. 您今年周岁

003. 您的民族：

① 汉族 ② 回族 ③ 满族 ④ 维吾尔族 ⑤ 蒙古族 ⑥ 其他

004. 您的文化程度：

① 不识字或识字很少 ② 小学 ③ 初中

④ 高中/职高/中专 ⑤ 大专/本科 ⑥ 硕士及以上

005. 您现在的职业：

① 国家机关、党群组织负责人 ② 企事业单位负责人 ③ 专业技术人员

④ 办事人员和有关人员 ⑤ 农、林、牧、渔、水利业生产人员

⑥ 商业和服务业人员 ⑦ 生产及运输设备操作工人

⑧ 学生 ⑨ 失业人员及下岗人员

⑩ 离退休人员 ? 农民工 ?其他

006. 您的婚姻状况：

① 未婚 ② 已婚 ③ 丧偶 ④ 离异 ⑤ 其他

007 您是否从事的是医疗卫生方面的工作

①是 ② 否

008. 您的家庭常住人口数______人（指每年在家居住半年以上） 008□□ 007 □ 006 □ 005 □ 004 □ 选项编码 001 □ 002□□ 003 □

□ 009. 去年，您全家的平均月收入是多少？ 009

① <500元 ② 500～999元 ③ 1000～1999元 ④ 2000～4999元 ⑤ 5000～9999元 ⑥ 10000以上 ⑦不清楚

现在，我们想问您几个与健康有关的问题。

101. 在日常生活中，每个人对“健康”都有着自己的理解，以下关于健康的说法，您持哪种态度？（请在选项上打“√”，并将答案填入右侧的□内）

102.打针比吃药好得快，生病了就应该尽量打针，你认为这种说法：

①对 ②错 ③不知道

103. 健康成年人一次献血200毫升对健康无害，你认为这种说法：

①对 ②错 ③不知道

104. 心理问题不算病，无需去看医生，你认为这种说法：

①对 ②错 ③不知道

105. 体重快速减轻是癌症的早期信号之一，你认为这种说法：

①对 ②错 ③不知道

106洗手有助于预防流行性感冒, 你认为这种说法

①对 ②错 ③不知道

107. 艾滋病是一种由艾滋病病毒引起的严重传染病，您认为下列途径是否能传播艾滋病病毒？（请在选项上打“√”，并将答案填入右侧的□内）：

108. 您认为以下哪组数据属于正常血压值（高压/低压）范围？

①140/95毫米汞柱 ②120/80毫米汞柱 ③150/100毫米汞柱 ④不知道 109. 您认为成年人腋下体温正常值范围是哪一项？ 101a □ 101b □ 101c □ 102 □ 103 □ 104 □ 105 □ 106 □ 107a □107b □107c □107d □107e □ 108 □109 □

①35～36℃ ②36～37℃ ③37～38℃ ④不知道 110. 您认为成年人的正常脉搏次数是多少？

①30～50次/分钟 ②60～100次/分钟 ③100～120次/分钟 ④不知道 111. 您知道我国有专门保护从事有毒有害工作的劳动者权利的法律吗？ 1 11 ①有 ②没有 ③不知道

112. 您认为按国家规定给孩子打预防针能够预防哪类疾病？ 110 □ □ □ 112 ①传染病 ②慢性病 ③营养不良 ④不知道

113. 出现咳嗽、咳痰两周以上或咯血、低热、乏力、盗汗等症状时，哪种做法是最好的？

①先扛着，感觉严重时再看病 ② 自己买些感冒药吃

③立即去医院看病 ④不知道

114. 您认为肺结核病病人可以享受免费抗结核药物治疗吗？

①可以 ②不可以 ③不一定 ④不知道

115. 蚊子、苍蝇、老鼠和蟑螂分别能传播哪一种疾病？（请在调查对象给出的选项上打“√”，并在右侧的□里填写对应的数字）

下面的题目您可以选择多个答案（多选题的填写方法请详见问卷说明。） 116. 您认为健康的生活方式包括哪些内容：

a. 戒烟、限酒 □ b. 平衡膳食□ c. 与人和睦相处□ d. 多吃保健品、营养品□ e. 控制体重□ f. 多吃多睡 □

g. 经常运动□ h. 不知道□

117. 您认为被动吸烟会引发下列哪些疾病? 113 □ 114 □ 115a □ 115b □ 115c □ 115d □ 116a □ 116b □ 116c □□ 116d 116e □□ 116f 116g □ 116h □ 117a □

117b □

a. 肺癌□ b. 冠心病□ c. 慢性阻塞性肺病□ d. 龋齿□ e. 白内障□ f. 影响胎儿发育□

g. 不知道□

118 关于戒烟，您认为下列说法哪些正确： □ 117d □ 117e □ 117f □ 117g □ 118a □ 117c a. 戒烟越早越好□ b. 只要戒烟，就对健康有好处□

c. 烟瘾是无法戒掉的□ d. 老年人没必要戒烟□

e. 不知道□

下面我们想问您一些关于您日常行为习惯的问题。（每题只选一个答案） 请您根据您的日常生活习惯来判断以下几个问题：

201. 您是否能做到不与他人共用毛巾？

①能 ②不能

202．您是否能做到每年进行一次健康体检?

①能 ②不能

203. 您一般什么时候刷牙？

①早晨刷 ②晚上刷 ③早晚都刷 ④很少刷

204. 成年男性一天饮用酒的酒精量不能超过：

① 25克（半两） ② 50克（1两） ③ 100克（2两） ④ 200克（4两） ⑤ 自己的酒量 ⑥ 不知道

205. 为了预防高血压，一般成年人每天吃盐不能超过多少克？

① 2克 ② 6克 ③ 9克 ④ 12克 ⑤ 不知道 206. 以下关于抗生素的几种说法，您认为正确的是：

① 感冒必须马上吃抗生素 ② 抗生素可以根据病情，自行购买 ③ 抗生素应在医生指导下使用 ④ 抗生素既能杀灭细菌又能杀灭病毒⑤ 不知道

207. 您认为下列说法正确的是：

① 蔬菜和生肉应该与熟肉、凉菜用不同的砧板

② 切完蔬菜的刀，用水冲后可以切熟肉

③ 切生肉的砧板，用水冲后可以切熟肉 ④ 不知道 118b □ 118c □□ 118d 118e □ 201 □ 202 □ 203 □ 204 □ 205 □ 2 06 □ 207 □

208. 以下关于保质期的几种说法，您认为正确的是：

①过了保质期的食品只要看起来没坏还可以吃 ②不吃超过保质期的食品 208 □ ③过了保质期的食品加热蒸煮后还可以吃 ④不知道

209. 您认为妇女怀孕后至少要进行几次孕期检查？

① 3次 ② 5次 ③ 7次 ④ 9次 ⑤ 不知道 210. 如果被犬、猫抓伤、咬伤后，您会：

①立刻注射狂犬病疫苗

②应立即用肥皂和水清洗伤口，并尽快注射狂犬病疫苗

③用水冲洗即可 ④用民间土方进行伤口处理 ⑤不知道 211. 关于驾车，您同意下列哪个说法？

①开车可以不系安全带 ②骑摩托车必须戴头盔

③少喝点酒驾车没关系 ④车流少的时候，超速没关系。⑤不知道 下面的题目您可以选择多个答案（多选题的填写方法请详见问卷说明。） 212. 饮用受到污染的水可能会引起哪些疾病？

a. 甲肝 □ b. 乙肝 □ c. 中毒 □ d. 癌症 □ e. 痢疾 □ f. 麻疹 □ g. 不知道 □

213. 关于婴幼儿喂养，您认为下列哪些说法是对的？

a. 配方奶（奶粉）比母乳更有营养 □ b. 开始喂母乳越早越好 □ c. 孩子出生后6个月添加辅食 □ d. 辅食应首先添加谷物类的 □ e. 不知道 □

214. 发现有人煤气中毒，您会：

a. 开窗户 □ b.将煤气中毒者尽快移至空气新鲜、通风良好的地方□ c. 拨打急救电话□ d. 将煤气中毒者抬到凉的地方降温并灌醋 □ e. 不知道 □

下面我们想问您几个关于健康技能方面的问题。

301. 当您需要紧急医疗救助时，应拨打： 209 □ 210 □ 211 □ 212a □ 212b □ 212c□ 212d □ 212e □ 212f □ 212g □ 213a □ 213b □ 213c □□ 213d 213e □ 214a □ 214b □ 214c □ 214d □ 214e □ 301 □

① 120 ② 119 ③ 122 ④ 不知道 302. 请您看答题卡：

这是一个药盒，您认为图中右上角的“OTC”的含义是什么？ ①必须由医生开处方的药 ②不用医生开处方的药 ③不知道

302

□

303. 请看答题卡：下列标识代表什么意义，请标出相应的序号：（请在右侧303a □

303b □

的□里填写对应的图号，如果不知道请直接填数字7在相应的□内）

303c □

303d □ □

303f □

303e

以下题目您可以选择多个答案。（多选题的填写方法请详见问卷说明。） 304. 发生火灾时，应该：

a.用湿毛巾捂住口鼻 □ b.俯伏撤离火场 □ c.立即拨打119 □ d.乘坐电梯尽快逃离 □ e.穿好衣服，带上贵重物品，尽快逃离 □ f.不知道 □

□

304b □ 304c □

304d □ 304e □ 304f □

304a

305

305. 请您用体温计演示您是如何测腋下体温的，并读出体温值： ①会测量 ②不会测量

□

请调查员给本次的调查情况作出评价：

401. 调查对象在回答下列问题时有困难吗？请在符合情况的选项上打“√”：

401a □

□ 401c □ 401d □

401b

402. 调查对象的合作情况如何？ ①好 ②一般 ③较差 403. 您认为调查对象回答问题的真实性如何？ ①好 ②一般 ③较差

402

□ □

403

调查员（签名）： 质控员（签名）：

调查日期：□□□□年□□月□□日