中国老年保健协会分支机构委员登记表

    

(填写后发送至：xhg6929@sina.com.cn)                 填表日期：  年   月   日

 

第二篇：香港老年保健协会赴中国老年保健协会十周年庆典

為鼓勵更多家人及子女對身邊長者的關懷，及早察覺及尋求醫生的幫助，本會為廣大市民推出一項「老年痴呆症免費就診計劃」，讓市民有更快更方便之渠道申請就醫。祈盼藉此教育市民「腦保健」的重要，以及使大眾正視「老年痴呆症」問題和鼓勵市民多關心家中的老年人。若你發現家中親人有「腦退化」的情況，而又從未求診，便可申請參加。申請獲批之後，家人便可攜同「診治信」帶同病人一起前往參與此免費就診計劃的醫生作診治。經檢查後若確診患上「老年痴呆症」，醫生將免費為病人於三個月內給予相關診治，診金及針對改善老年痴呆症藥物費用將會豁免*。(*其他疾病並不包括在此計劃內, 詳情請参閱則細及款條)

『老年痴呆症免費就診計劃』申請申

懷疑患『老年痴呆症』長者料資

名姓:______________________________________別性:_____________年齡:___________

身份證號碼:________________________ 曾因老年痴呆症就醫: 是/否 家人同住: 獨居/與家人同住 患者同住家人數目: _________________

址地:_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

話電:_________________________________(間日)_______________________________(間日)

力能動活: ○ 正常 ○ 杖拐 ○ 器行輔 ○ 椅輪 ○ 床臥 其他○

出現的轉變或退化表現:

認知 (記憶 / 導向 / 溝通能力 /簡單數學):

? 對時間或地點感到混淆，如不清楚時間 / 月份 / 年份 / 所處的地方

? 忘記人名/ 事件 / 指示 / 怎樣做事情，如要求長者記住三樣沒有關係物件(蘋果、報紙、

? 火車)，但幾秒後長者未能說出該物件

? 經常重覆同一問題 / 故事 / 請求

? 難於找出正確的字眼表達

? 未能說出任何一句完整的句子，如今天天氣很好

? 未能完成簡單的計算，如一百減七，然後再減七

? 未能辨認一些簡單的物件，如鉛筆、手錶

交往 :

? 不能集中 (例如: 看電視)

? 提不起興趣與別人傾談或參與討論

? 不主動開始或參加活動

? 總括而言，不太似以往的 “本人”

日常起居生活能力 :

? 不能使用電話

? 不能清理飯檯 / 廢物

? 不能自己處理如厠清潔行為

? 需要提示 / 協助沐浴

? 不注重對個人衛生 / 儀容

? 不願更衣或認為沒有此需要

行為

? 煩燥/ 作出身體或語言上的攻擊性表現 (粗口或恐嚇)

? 對以往重要事情提不起興趣及避開

? 焦慮 / 緊張

? 心煩 / 憤怒

? 遊走/ 不斷踱步 / 不能休止

? 幻覺 (視或聽) / 幻想不存在的東西

? 情緒爆發 / 不開心或憂慮

○ 其他 ________________________________________________

持續轉變或退化出現時間: _______________________________________________________

名姓:______________________________________別性:_____________年齡:___________ 身份證號碼:______________________________________

址地: __________________________________________________________________________ 話電: _________________________________(間日) _______________________________(間日) 話地址地: ______________________________________________________________________ 係與長者的關您:_______________________________________________________________ 您的家庭總收入(年薪) : ○$150,000以下 ○$150,001- $250,000 ○ $250,001- $350,000

○ $350,001- $400,000 ○ $400,000-$600,000 ○ $600,001-$800,000

則細則細及款條、參加加參: 則細及則件規限

? 就診者必須持有香港居民身份證，須準確提供所有登記的個人加料並是第一次因老年痴呆症就醫，方合加

參參加是次計劃. 任何人仕虛報加料將被取消免費就診加參.

? 就診者必須填妥並遞交此表參, 當收到確認信後, 就診者可帶同確認信到有參與此計劃之醫生診所作診治,

然後經檢查後若確診患上「老年痴呆症」,才可獲豁免三個月內的診金( 診症及會見醫生的時間、次數由醫生的專業判斷作決定)及三個月的針對改善老年痴呆症藥物『Ebixa?』藥費. 其他疾病除外.

? 參與計劃後首次會見醫生而又未被確診為老年痴呆症的診金圴會括免.

? 於診斷「老年痴呆症」時, 醫生或會要求患者進行驗血, X光、磁力共振、腦掃描等檢測,該相關費用須由患

者或其家人支付.

? 就診時須要攜帶確認信正本, 影印本無效

? 確認信僅適用於申請者及其指定申請患者, 如轉讓別人,條屬作廢.

? 確認信不得轉贈或轉讓 ,否條條屬作廢

? 若無法無若申請人及長者或於指定日前期未能指身到指定診所檢查之就診者，本會將取消就診者的免費

就診加參.

? 就診者同須同者診就就診計劃限有的款及及則的有所

? 香港老年保健協會將保留權利，可隨時拒絕不合加參人士參加是次免費就診計劃

? 香港老年保健協會對是次免費就診計劃 的所有則釋保留最留保文及有所權

? 如有任何爭議,本會保留最留決定.另外,計劃如有任何更改,將不作另行通知.

? 為鼓勵大眾多關心長者, 本計劃必須由家人申請並由家人陪同長者到有參與此計劃之醫生診所.

? 如查查如更多計劃內容請細及款條的則細及款條，

或熱電登記致或2501 7955查如

? 我已閱讀並同意老年痴呆症免費就診計劃的內容.