医院伦理委员会工作制度

基于生命健康科学和创新的生物技术所取得的快速发展，面对医疗、科学技术、卫生政策迅速发展所带来一系列生命伦理问题，医院伦理委员会在提升以病人为中心的服务和在涉及人体生命的道德与伦理问题的实践中发挥积极重要的作用，加强医学伦理道德建设，促进生命伦理学原则与现代生物医学实践紧密结合，是医院现代化发展的需要。

第一章 总则

第一条 医院伦理委员会是在院长领导下的、为发展在本医院内的医学伦理问题进行医学伦理决策的咨询机构。

第二条 医院伦理委员会遵循国际公认的不伤害、有利、公正、尊重人的原则以及合法、独立、称职、及时和有效的工作原则开展工作。

第三条 医院伦理委员会以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益，积极促进医院生命伦理学的实施与发展。

第二章 组织机构

第四条 医院伦理委员会由一定数量(7-11人)的医、护、药、医技科技人员、医院管理工作者、法律工作者、医学心理工作者及社会工作者(必要时可聘请宗教工作者)组成，设正、副主任委员各一人，委员若干人。

第五条 医院伦理委员会委员实行任期制，任期四年。可以连任。委员可根据需要有所变更。如有变动，应及时补充，以保证足够数量的委员开展工作。

第六条 医院伦理委员会主任委员由院长任命。副主任委员由委员会推举产生。主任委员不在时，由副主任委员代行主任委员职权。

第七条 伦理委员会成员应接受有关生命伦理学和卫生法的教育和培训，委员会应制定培训计划，以不断提升委员的素质和能力。

第八条 伦理委员会设秘书1名，负责受理伦理审查项目、安排会议日程、会议记录、决议通告、档案管理及其它日常工作。

第三章 任务

第九条 医院伦理委员会的主要任务是维护患者及医务工作者的权益，论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准，并提供咨询服务。

第十条 评价、论证本院开展的涉及人体试验的科学研究课题的伦理依据，贯彻知情同意原则，审查知情同意文件，对研究课题提出伦理决策的指导性建议。

第十一条 讨论、论证本院临床实践中遇到的生命伦理难题，提出伦理咨询意见。

第十二条 对本院已经实施或即将引进的医学创新技术；对

已经开展或即将开展的重大医疗技术；对医务人员或病人（包括病人亲属）的咨询与请求；对院长提出委托的事件，进行生命伦理的讨论、论证。

第四章 工作程序

第十三条 医院伦理委员会接受委托人咨询论证的文件必须由委托人提出申请，填写申请表并提供完整的资料及委托目的。 第十四条 医院伦理委员会采取阅卷，实地考察调查、听证等方式，对项目或事件进行全面了解。

第十五条 医院伦理委员会的例会程序为：（1）介绍被论证事件的原本（2）查验有关论据（3）提问（4）论证（5）表决。 第十六条 医院伦理委员会根据所论证项目或事件的情况，可邀请有关领域的专家参加讨论，论证。

第十七条 医院伦理委员会论证的事件如与委员会委员有关时，该委员应回避。

第十八条 医院伦理委员会接受院长提出的咨询，需将所论证的结果以记要的形式，由主任委员签署，向院长提出咨询报告，供院长决策参考。不以医院伦理委员会名义公开发表。如被接受、采纳，应以院长名义发布结果。

第十九条 医院伦理委员会及其成员，对于论证事件中的医学伦理咨询意见，只作为讨论意见记录在案，供决策参考，不具有直接行政效力。

第五章 跟踪审查

伦理委员会对所有批准的研究进展进行跟踪审查，从作出决定开始直到研究终止。

1． 形式

(1) 现场督察。到达研究专业科室，访视研究者和受试者，检查知情同意过程和知情同意书签署情况，检查研究是否遵循试验方案、GCP规范和伦理委员会批件的要求；

(2) 听取临床试验机构年度工作总结和临床研究进展报告；

(3) 根据研究方案的性质和可能发生的不良事件，在批准研究时确定的跟踪审查计划；

(4) 以下情况和事件要求研究者及时向伦理委员会报告，重新审查：

A、对方案的任何修改，其可能影响受试者权利、安全和（或）福利或福利，或影响研究的实施

B、与研究实施和研究产品有关的、严重的和意外的不良事件，以及研究者、申办者和管理机构所采取的措施；

C、可能影响研究受益/风险比的任何事件或新信息。

2． 要求

(1) 需做出跟踪审查决定时，法定到会人数应符合本规程的规定；

(2) 跟踪审查的决定应公布并传达给申请者；

(3) 凡研究暂停、提前终止，申请者应及时书面通知伦理委员会暂停、终止的原因，暂停、提前终止的研究所取得的结果的

总结应递交伦理委员会；

(4) 研究的最后总结报告副本应递交伦理委员会。

第六章 文件及档案

1．建档：

(1) 伦理委员会工作制度，操作规程，审查程序，伦理委员会工作人员职责；

(2) 伦理委员会成员任命文件，伦理委员会委员声明，保密承诺，利益冲突声明，伦理委员会成员专业履历，独立顾问聘请书，伦理委员会成员通讯录；

(3) 申请者提交的伦理审查申请表，以及所有申请材料的一份副本；

(4) 伦理委员会审查受理通知书，会议日程，伦理委员会会议签到表，投票单，会议记录，伦理委员会审查批件的副本；

(5) 伦理委员会成员与申请者或有关人员就申请、决定和跟踪审查问题的往来信件。跟踪审查期间收到的所有书面材料。研究暂停或提前终止的通知。研究的最后总结或报告；

(6) 伦理委员会成员培训计划，培训资料。

(7) 伦理委员会年度工作总结。

2．档案管理：

秘书负责文档存取，办理借阅和返还手续。文件存档至少到研究结束后5年。

附 录

1. 伦理审查原则与职权范围：

伦理审查应遵循以下原则：

(1) 对受试者的危险最小；

(2) 试验危险性/受益比合适；

(3) 对受试者的选择无偏向；

(4) 试验前需取得书面知情同意书；

(5) 保证不公开受试者的资料；

(6) 受试者参加试验不受压力；

(7) 保证研究者及研究条件合格

伦理审查职权范围：

伦理委员会负责审查和监督医院任何涉及人或人体标本的研究项目，包括：

(1) 审查所有涉及人或人体标本、组织的研究项目是否符合伦理要求；

(2) 有权要求研究人员提供或修订研究方案和知情同意文件；

(3) 终止或暂停已批准的试验；

(4) 审查执行中的研究项目方案及知情同意书的修订；

(5) 监测已审批项目的实施；

(6) 审查上报的已审批项目实施过程中发生的与研究有关及无关的不良事件。

2. 伦理审批工作程序

表决制度：

(1) 医学伦理委员会对项目的审查意见应在讨论后以无记名投票的方式进行表决。只有参与审查的伦理委员会成员才有表决权；

(2) 参加该项目的委员在审查和表决时应回避，不参与投票；

(3) 会议有2/3以上（含2/3）委员参加才可开会，同意票应超过法定到会人数的半数；

(4) 审查的结果可以是：1.同意 2.作必要的修改后同意 3.修改后再议4.不同意；

(5) 非正式的建议可作为决定的附件；

(6) 对否决项目及修改后再议项目应详细说明其理由。

3．伦理委员会主任、副主任、委员及秘书职责

主任职责：

(1) 在院长的领导下，行使伦理委员会主任的职责；

(2) 有权对伦理委员会成员进行推荐及任免；

(3) 制定或修改伦理委员会章程；

(4) 审核并签署评审意见

(5) 主持伦理委员会每月例会及其他会议；

(6) 积极参与医院医学伦理道德建设；

(7) 负责伦理委员会有关培训和继续教育，积极促进医学伦理学之间的工作，并加强本领域的国际交流

副主任职责：

(1) 协助伦理委员会主任做好各项工作；

(2) 负责安排伦理委员会各委员的GCP培训及继续教育；

(3) 指导伦理委员会秘书做好档案管理工作及其他日常工作；

(4) 伦理委员会主任不在时,由副主任代行主任职责 委员职责：

(1) 对提交审查的研究项目进行充分审查，参加伦理委员会会议并对研究项目进行讨论和评价；

(2) 对伦理委员会记录进行保密；

(3) 积极参加生物医学研究伦理学和生物研究的继续教育 秘书职责：

(1) 负责伦理委员会的日常管理工作，并向主任委员报告；

(2) 负责受理伦理审查申请材料，告知申请材料需补充的缺项；

(3) 定期组织伦理委员会会议，一般每月安排1次伦理委员会会议，根据情况，必要时可增加会议次数；

(4) 根据安排的会议日程通知伦理委员会委员参加会议，在会议前将审查材料提交论理委员会委员预审；

(5) 负责安排会议日程以及会议记录；

(6) 根据审查结果准备评审意见，提交主任委员审核签发，及时将审查决定传达给申请人；

(7) 对所有批准的研究项目组织合适的跟踪审查，包括修正方案审查，不良事件报告审查等；

(8) 负责安排伦理委员会与申请者、委员、受试者之间的联系；

(9) 负责起草伦理委员会年度工作总结，提交主任委员审定；

(10) 负责伦理委员会经费管理工作；

(11) 就伦理委员会相关工作为主任委员提供必要的管理支持；

(12) 负责伦理委员会文件档案的管理和归档；

 

第二篇：永昌县中医院医院感染管理委员会职责

医院感染管理制度

一、建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理质控小组三级监控组织。

二、医院感染管理委员会应定期召开会议，听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。

三、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。

四、医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。

五、定期对全院各科消毒隔离情况进行检查，对医务人员的消毒隔离技术进行考核。

六、组织全体医务人员进行控制医院感染知识与技能的培训考核。

七、科室应当指定医师或护士专职或兼职负责科室医院感染工作，发现问题及时反馈并积极改进。

八、认真做好各项监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合。

医院感染管理委员会职责

一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

二、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

七、根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

八、其他有关医院感染管理的重要事宜。

医院感染管理科（专职人员）工作职责

一、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施监督和评价及指导。

二、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

三、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会及主管院长报告。

四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

五、对传染病的医院感染控制工作提供指导。

六、对全院医务人员进行有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

七、对本医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

八、负责对全院医务人员及其他人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

九、参与本院抗菌药物临床应用的管理工作。

十、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

十一、完成医院感染管理委员会或者主管院长交办的其他工作。

医院感染管理培训教育制度

一、医院感染管理科每年年初必须依据《医院感染管理制度》和有关规定，制定该年度的培训学习计划。

二、每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。

三、医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。

四、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于2学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。

五、感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考核。及时发现问题，再进行有针对性的培训。

医院感染病例监测登记报告制度

一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定、建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。

二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类标准，并不断加强院内感染的基础理论学习、不断提高院内感染控制水平。

三、院领导要经常深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况。

四、感染病例由科室院感质控小组负责人于诊断24小时之内

报告医院感染科，若疑为医院感染流行或暴发，应立即 按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。

五、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。

院内感染暴发的报告、预防及控制制度

一、医院感染暴发的报告制度

1.当医院感染出现流行趋势时，主管医生应立即向本科室医院感染质控小组报告，并书面报告院内感染管理科（可先电话报告）。

2.医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和院内感染委员会。

3.经调查证实出现医院感染暴发流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。

4.确诊为传染病的医院感染，按照《传染病防治法》的规定报

告。

二、预防及控制措施

1.严格无菌技术操作，防止医源性感染。

2.加强诊疗器械的消毒、灭菌和监测，确保医疗技术安全操作。

3.严格卫生学标准的监测，加强空气、物表、手的消毒。

4.严格陪护和探视制度，防止外源性感染。

5.控制抗生素的应用，防止药源性院内感染。

6.一旦发生医院感染暴发时，立即隔离感染病人，保护易感人群。

7.发生医院感染暴发时，对于感染人群及非感染人群要分组护理，感染病人相对集中以防交叉感染。

8.发生医院感染暴发时，及时做好流行病学调查，查找感染因素和感染源，及时切断感染源，终止感染的暴发。

9.确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》进行处理。

三、医院感染散发的报告

1.当出现医院感染散发病例时，主管医师应及时向本科室医院感染质控小组负责人报告，并在24小时内填表报告院内感染管理科。

2.确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》有关规定报告和控制。

医院消毒隔离制度

一、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。

二、诊疗、换药处臵工作前后均应洗手、消毒。

三、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。

四、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把手等，每日用含氯消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。

五、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。

六、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。

七、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。

八、无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。

九、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。

十、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，臵专用容器内

封闭运送，进行无害化处理。

消毒灭菌监测制度

一、定期对消毒、灭菌效果定期进行监测并做好记录备查。灭菌合格率必须达到 100%, 不合格物品不得进入临床使用。

二、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其含菌量必须〈 100cfu/ 时，不得检出致病原性微生物; 灭菌剂每月监测一次,不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，戍二醒的监测，每周不少于一次。

三、对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。

四、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。生物监测应每月进行。

五、紫外线消毒应进行日常照射强度和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累积照射时间、使用人签名和新灯管照射强度监测, 新灯管的照射强度不低于 100 μW/cm2, 使用中灯管不得低于70μ W/cm2 。照射强度监测应每半年一次，生物监测必要时进行。

六、各种消毒后的内窥镜及其它消毒物品应每季度进行监测，不得检出致病性微生物。

七、各种灭菌后内窥镜、活检钳和灭菌物品必须每月进行监测，不得检出任何微生物。

八、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须达到灭菌要求，接触皮肤、粘膜的医疗用品必须达到消毒要求。

普通病房感染管理制度

一、严格执行《消毒隔离制度》的有关规定。

二、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。

三、患者安臵原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安臵。

四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒.

五、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。

六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单元须进行终末消毒处理。

七、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。

八、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。

九、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。

十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

十一、治疗室、办公室、病房、走廊、厕所等应分别设臵专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

十二、垃圾臵塑料袋内，送定点站处理。

门诊医院感染管理制度

一、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。

二、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。

三、建立健全日常清洁、消毒制度。

四、所有诊室必须设臵流动水洗手设备，或备有手消毒设施，每日定时通风换气，保持空气对流。

五、各诊室诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。

六、传染病门诊（发热门诊、肠道门诊等）应按《中华人民共和国传染病防治法》的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定；肠道门诊应设立专用坐便器。传染病患者离开诊室后，应视传染情况选择相对应的终末消毒措施。

七、急诊抢救器械应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

胃镜室的医院感染管理制度

一、胃镜室布局合理，设诊疗室、清洗消毒室。

二、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。

三、胃镜室的工作人员须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒、灭菌，个人防护措施等。

四、胃镜检查完毕按常规清洗、酶洗、清洗、消毒、无菌水冲洗、吹干，贮藏于无菌柜内。

五、操作和清洗胃镜应戴手套，防护眼镜，防水衣等，工作人员应接种乙肝疫苗。

六、工作人员手、治疗车、消毒后的胃镜每季度进行生物学监测一次。

七、清洗消毒程序：床边初步清洗→放水槽中清洗→测漏→酶洗→清水清洗→2%碱性戊二醛浸泡（浸泡时间按规范要求）→无菌水冲洗→抽吸镜内无菌液方可用于下一个检查者。

八、胃镜消毒用2%碱性戊二醛浸泡，浸泡时间不少于10分钟，

消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。

手术室感染管理制度

一、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

二、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。

三、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

四、使用后的手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。

五、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

六、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。

七、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。

八、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规

程。

九、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。

十、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。

十一、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。

十二、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝合针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。

十三、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。

消毒供应室医院感染管理制度

一、工作人员着装应符合标准，若患有传染病者不能从事供应室工作。外来人员必须换鞋入内。

二、供应室分污染区、清洁区、无菌区，清洁物与污染物、消毒物与未消毒物品严格分开放臵。

三、室内保持清洁整齐，每日一小扫，每周一大扫，工作台无灰尘，物表监测菌落数符合要求。

四、严格执行洗涤（酶洗）、消毒操作规程，回收的各种物品、器械在回收间分类预处理后送各组清洗、包装灭菌，严格做到由污染到洁净的流水作业，不可逆行。

五、无菌物品挂牌标明名称，由包装人写明灭菌日期、有效期并签全名，无菌包有效期7天，过期后应重新灭菌。

六、灭菌物品包内有化学指示卡，包外有指示胶带，无菌物品每月抽样做细菌培养一次，菌落数符合要求。

七、无菌物品存放间每月作空气培养一次，每季度做物表，工作人员手指细菌培养一次。

八、有明确的质量管理和监测措施：对购进的原材料、消毒洗涤剂、设备、一次性使用无菌医疗物品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。

九、对消毒剂浓度、工作环境的清洁程度如水洗、酶洗、组装、灭菌等环节的工作质量进行监控：对灭菌后的成品包装、外观及内在质量进行定期和不定期的监控。

检验科医院感染管理制度

一、细菌室工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、戴口罩、手套。

二、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血须一人一针一垫一带； 微量采血应做到一人一针一管一片；对病人操作前尽量保持手的清洁。

四、无菌物品如棉签、棉球、纱布及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

五、各种器具（血管钳、消毒罐）应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。

六、报告单应消毒后发放。

七、检验人员结束操作后应及时洗手，必要时用消毒液浸泡。

八、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

九、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。

放射科医院感染管理制度

一、严格执行《医院消毒隔离制度》的有关规定。

二、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。

三、室内每日通风，紫外线消毒一次。

四、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。

五、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行，做到一人一根。

六、鞋套做到一人一用。

七、传染病人检查后按常规进行消毒。

治疗室、换药室、注射室医院感染管理制度

一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。

二、无菌物品与非无菌物品分开放臵。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，无菌物品包外标识清楚、准确、项目 齐全。

三、设有流动水洗手设施和速干手消毒液。

四、工作人员进入室内时应衣、帽整洁，无菌操作时应戴口罩，操作前后均应洗手，严格执行无菌操作规程。

五、无菌物品必须一人一用一灭菌。一次性使用无菌物品使用前应检查小包装有无破损、失效，使用后按规定处理，不得重复使用。

六、无菌容器中的物品或敷料等，一经打开使用时间不得超过24小时，打开时注明开启时间，尽量使用小包装。

七、碘伏、酒精密闭保存，每周容器更换灭菌2次，并同时更换消毒液，不得添加，使用后随时加盖，有启用日期。

八、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶酶超过24小时不得使用。

九、无菌持物钳干式保存，每4小时更换一次。

十、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂，每治疗一个病人应洗手或手消毒。

十一、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器吸入器、早产儿暖箱的湿化器等，每日按规定进行清洁消毒，使用后彻底刷洗、消毒后干燥保存并注明消毒日期。湿化液使用无菌水或凉开水。止血带一人一用一消毒。

十二、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染就地严格隔离，处臵后进行严格消毒，不得进入换药室。

十三、换药时严格执行执行无菌技术操作。

十四、换药时严格执行手卫生制度，换药前后洗手或手消毒，必要时带无菌手套。

十五、为特殊感染患者换药时应戴无菌手套，脱去手套后应手消毒，器械应专箱密闭运送，标识明确。

十六、注射时必须一人一针一管一用（包括皮试）。

十七、室内定时通风，每日清洁，湿式清扫，拖布固定使用，物体表面每日用消毒液擦拭，空气每日紫外线消毒，有记录，遇污染时随时消毒。

手卫生管理制度

医院必须为医务人员配备必要的手卫生设施，为执行手卫生措施提供必要条件，医务人员按手卫生实施规范认真洗手或手消毒。

一、一般手卫生设施

1.洗手设施及设备：医院必须配备合格的手卫生设施和设备，必须采用流动水和洗手液洗手。手术室、产房、治疗室等重点部门采用非手触式水龙头开关。

2.手清洁剂：可选用洗手液，洗手液容器定期清洁消毒，禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。

3.干手设施：配备纸巾、干手器。

二、下列情况下必须洗手

1.无菌操作前后；

2.接触病人血液、体液、分泌物和排泄物及被其污染的物品后；

3.接触伤口、各类导管前后；

4.接触感染病人、易感病人前后；

5.穿脱隔离衣前后，戴摘手套、口罩前后。

不便于洗手时可使用快速手消毒剂！

三、洗手方法

1.流动水充分浸湿双手；

2.取适量皂液或肥皂，均匀涂抹双手；

3.按“七步法”揉搓双手至少20秒钟：

4.在流动水下彻底冲净双手；

5.取纸擦干，必要时涂手护肤液。

四、下列情况下必须手消毒

1.外科手消毒：进行各种手术前按外科洗手消毒要求认真进行手部消毒后戴手套。

2.卫生手消毒：指用手消毒剂擦手的过程。接触传染病病人及多重耐药菌感染病人及病人用物品时，必须进行卫生手消毒。

产房医院感染管理制度

一、人员管理

1.凡进入分娩室的工作人员须更换衣裤和鞋，戴好口罩、帽子。

2.接触病人前后，医务人员须用肥皂液或消毒液洗手。

3.工作人员离开产房因事外出时要更换衣或穿外出衣。

4.产妇进入分娩室除更换全部衣物外也须换鞋，个人物品不得带入室内。

二、环境管理

1.产房周围环境清洁、无污染源，与母婴室相邻近。

2.布局合理，严格划分无菌区和清洁区、污染区。

3.每日用消毒液擦拭待产室、分娩室的门面、桌椅等，每班用消毒液擦拭地面1-2次。

4.分娩室每日通风，每日紫外线照射60分钟消毒，每月空气细菌培养一次。

5.分娩室和待产室每周进行一次大扫除，对室内空气及家具物表彻底消毒一次。

三、消毒隔离制度

1.接生前按洗手常规刷手，刷手用物一人一用一消毒。

2.接生按规定操作，处理新生儿按无菌操作规程进行。

3.接生后，所有物品送洗，更换产床被服及产垫。

4.产床每次使用后，应用消毒液擦拭后再使用。

5.须在更换待产床上的全部被服后，才能接受新的待产者。

6.凡隔离者按隔离技术规程护理和助产，所用过的布类和物品均应在待产室和分娩室先经消毒处理后，再送出清洗灭菌。待产室和分娩室内进行严格的终末消毒。

7.无菌持物钳（镊）、泡镊筒、无菌容器、碘酒、酒精瓶应每周更换二次。

8.无菌物品专柜放臵，分类按消毒日期顺序排放，无菌包上注明科室、名称、消毒日期、有效期，有效期一般为6天，霉季为4天。专人负责，每天检查有无过期物品。

9.保持工作拖鞋清洁，每天清洗一次。

10.待产室和分娩室等的卫生用具（拖把、抹布等）分室专用，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

11.医用垃圾和生活垃圾分开装袋，封闭运送，一次性医疗用品用后进行消毒毁形送固定地点无害化处理。

医院传染病疫情管理制度

一、传染病疫情领导班子

由主管业务副院长、感染管理专职人员、疫情管理专职人员、医务科主任、护理部主任、各临床医技科室主任组成传染病管理委员

会。委员会成员负责对传染病管理工作进行监督，每年对上年度传染病管理工作进行检查，根据最新情况制定相关传染病有关制度。疫情管理专职人员在传染病管理委员会的领导下开展工作。

二、疫情管理的内容：

根据传染病法规定的37种传染病为报告病例。

三、具体实施：

1．每年新职工岗前培训必须有学习传染病防治法的内容，学习结束必须进行考试。

2．要求每个科室每年至少学习传染病法一次，并有签到及每人学习后考试成绩或学习心得存档。每个科室主任为传染病监控医生。

3．门诊医生有完善的门诊日志。门诊日志内容包括：姓名、家长姓名（14岁以下患儿时必填）、性别、年龄、详细家庭地址、就诊时疾病临床表现、就诊后初步诊断、诊疗情况、处理。

4．出入院登记本的管理。病人入院后，必须填写完整的相关内容（病人的姓名，性别，年龄，详细家庭地址，入院诊断）；出院时，必须根据病历所书写的最后诊断填写病人的出院诊断。

5．检验科结果登记必须有病人姓名、性别、年龄、就诊科室、床位号、检验项目、检验方法、检验结果、检验科检验人员签名。

6．放射科结果登记必须有病人姓名、性别、年龄、就诊科室、床位号、检查项目、放射结果诊断、放射科医生签名。

7．门诊医生接到病人结果报告单后，做出诊断，如有报告病例，则按传染病报告卡要求填写完整疫报卡后将报卡送至门诊办公室，由疫情管理人员去收卡。

8．病房内，要求每位上班医生对新送到科室的所有化验或检查单结果进行分析，诊断，如有诊断传染病例，则按传染病报告卡要求填写完整疫报卡，由护士过医嘱后，与出院卡并放一处，以利疫情管理人员收卡。

9．当天疫情粗略检查：每天疫情管理人员到放射科及检验科对当天所报出的结果进行检查，如有应上报的传染病结果，则检查是否有上报。

10．每月中旬，必须查阅全院上月的门诊日志、出入院登记、出院病历、放射科检查结果及检验科检验结果。

11．每月在相关会议上通报上月疫情报告情况（包括疫情动态，迟报、漏报的检查结果，并作出惩罚通告）。

传染病疫情报告制度

为了进一步加强我院的传染病疫情报告管理，提高报告的效率和质量，为疾病预防控制提供及时、准确的监测信息，依据《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规和规章，根据我院实际情况制定本制度。

一、本院为法定传染病责任报告单位，本院执行职务的医务人员均为责任报告人。

二、在诊疗过程中发现法定传染病，由首诊医生或其他执行职务的人员，按要求规范填写传染病报告卡，并及时通知疫情报告人员

三、报告病种：

甲种传染病：鼠疫、霍乱

乙类传染病：传染性非曲型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高致病性禽流感、麻诊、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。

丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴痢疾、伤寒和副 伤寒以外的感染性腹泻等。

卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病。

四、由社区预防保健专职人员负责全院传染病的收集、审核、上报、订正和查看工作，并定期进行疫情资料分析。

五、责任报告人发现甲类传染病和乙类病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原携带者时，应于2小时内以最快的方式向当地县级疾病预防控制机构报告。发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，也应及时报告。对其它乙、丙类传染病病人、疑似病人和病原携带者在诊断后，应于6小时、12小时内进行网络报告。其它符合突发公共卫生事件报

告标准的传染病暴发疫情，按规定要求报告。

六、医院各门诊分别建立传染病门诊日志，对各类传染病予以详细登记，并填报病报告卡。住院部临床各科室要建立出入院登记簿，对本科所有入院传染病人进行详细登记，按照规定及时上报。 实验室应根据化验结果，对所有传染病或疑似传染病的患者进行疫情报告。

七、对报告病人诊断变更、病人死亡或填卡错误时，应及时进行订正报告，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。发现漏报的传染病，应及时补报。

一次性使用无菌医疗用品管理制度

一、医院所使用的一次性使用无菌医疗用品必须由设备科统一集中采购，使用科室不得自行购入。不得从非法渠道购进无菌医疗器械。

二、采购一次性使用医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

三、每次采购，采购部门必须严格进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业、经营企业相一致，并检查

每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标示和失效期等中文标识。不得采购、使用无《医疗器械产品注册证》、无医疗器械产品合格证的无菌器械。

四、医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次定货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。不得使用小包装已破损、标示不清、过期、已淘汰的无菌器械。

七、使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理办公室和医疗设备科。

八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。待退、换货物、不合格物品应独立存放，并明显标识。

九、一次性使用无菌医疗用品使用后，必须进行消毒、毁形，使其零部件不再具有使用功能，并进行无害化处理，做好记录，禁止重复使用和回流市场。

十、每次采购时必须验证并索取《生产（经营）企业许可证》、

《卫生许可证》及《检验报告》等，并归档保存备查。

十一、医院感染管理办公室须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。

十二、发现不合格无菌器械，应立即停止使用、封存，并及时报告所在地药品监督管理部门，不得擅自处理。

一次性使用无菌医疗器械用后销毁制度

为加强一次性无菌医疗器械的无害化处理，依据《医疗器械监督管理条例》、《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》及有关文件精神，结合我院实际，特制定本制度。

一、 严禁重复使用一次性使用无菌器械。

二、各科使用一次性无菌器械后必须当即消毒、毁形，使其不再具有使用功能，并由科室集中，由专人负责销毁。

三、各科室对使用过的一次性无菌器械在消毒、毁形、销毁处理时，必须严格真实地记录处理日期、品类、数量、方式及参加人员，然后由两人以上签名，并将记录保存两年。

四、医院院内感染管理部门对各科一次性使用无菌器械的销毁要加强监督、检查，对发现的问题要及时督促整改。

永昌县中医院医务人员职业暴露防护制度 防护原则：遵照标准预防的原则。

一、标准预防

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

1．既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

2．强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。

3．根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施（接触隔离、空气隔离和微粒隔离）。

二、防护措施

（一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

（二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

（三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血

液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

（四）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

（五）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处臵，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

（六）医务人员发生血源传播性疾病职业暴露后，应当立即采取以下局部处理措施（在发生科室完成）及全身处理措施：

1、局部处理措施

（1）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

（2）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

（3）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

2、全身处理措施

HIV暴露后，根据暴露级别和暴露源病毒载量水平，选择实施预防性用药方案。

乙肝病毒暴露后，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液、乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。

医疗废物交接登记制度

一、临床各病区和重点监测科室具体负责一次性医疗用品的回收、毁形等处理。

二、各病区由专人负责医疗垃圾的收集工作，感染性废物放入黄色垃圾袋内、损伤性废物放入利器盒内，不得随意取出。盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3／4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。并在医疗废物包装袋、容器外表面粘贴警示标识，标明医疗垃圾产生科室和产生日期。然后填写医疗废弃物收集运送登记本并签名。

三、负责医疗废物收集的工作人员每天2次到医疗废物产生单位收集医疗废物，并通过医疗废物专门路线运送至医院医疗废物暂存地点。收集时应核对科室医疗废弃物收集运送登记的数量与实物是否一致、是否密封、有无粘贴警示标识等并在交接本上签名。如不符合要求不得转运。

四、医院医疗废物暂时储存地点实行专人负责制。严格按照医疗废物分类管理的要求存放，在医疗废物储存过程应当严防造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄漏和扩散。医院医疗废物暂

时储存地点的工作人员应严格执行交接制度，认真与市政府指定的“医疗废物处理中心”工作人员进行交接并做好登记，登记资料需保存3年。

五、严禁回收买卖医疗废物，一经发现将按有关法规给予严肃处理。

医疗废物暂存场所管理制度

一、医疗集中医疗废物暂存地必须远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放处。

二、医疗废物暂存处要有严密和封闭措施，防止渗漏，避免阳光直射，贮存时间不得超过2天，由专人管理，防止非工作人员接触医疗废物。

三、专门管理人员按时对医疗废物暂存处喷洒药液，以防鼠、防蚊蝇、防蟑螂。并进行清洁消毒。

四、医疗废物暂存地设有医疗废物警示标识和“禁止吸烟、禁止饮食”的警示标识。

五、严格禁止医疗废物与生产垃圾混放、转让或买卖。

六、暂存病理性废物，尽可能采取低温或防腐贮存。

医疗废物意外事故报告制度

一、一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，其工作人员特别是负责医疗废物收集、运送、暂时贮存的工作人员有责任和义务立即向感染管理科报告，感染管理科在 48 小时内向县卫生局、环保局、医院应急事故小组报告。调查处理结束后，

必须将调查处理结果向县卫生局、环保局、医院应急事故小组书面报告，报告内容包括：

1．事故发生的时间、地点、原因及其简要经过；

2．泄露、散落医疗废物的类别和数量、受污染的原因及医疗废物产生的科室：

3．医疗废物流失、泄漏、扩散已造成的危害和潜在影响；

4．已采取的应急处理措施和处理结果。

二、发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应当按照《传染病防治法》及有关规定报告，并采取相应措施。

三、当发生因医疗废物管理不当导致人员伤亡或健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时应当在 2 小时内向县政府、卫生局报告，并采取相应紧急处理措施。

四、工作人员在工作中被医疗废物污染或损伤时，在采取紧急处理措施的同时立即向感染管理科报告。