病例总结归纳

1.成人股骨头缺血性坏死常由酒精中毒、皮质激素治疗和外伤引起。

影像诊断要点：X线平片是最常用的影像学检查方法。根据股骨头和关节间隙改变，大致可分为：①早期：股骨头内出现散在的斑片状或条带状硬化区，边缘模糊；② 中期：股骨头塌陷，见混杂存在的致密硬化区和斑片状、囊状透亮区，承重部骨质增生、硬化；③ 晚期：股骨头塌陷加重，其内骨质破坏与硬化同时存在，关节间隙变窄。模糊，可呈磨玻璃样改变，周围多有高密度硬化条带构成的边缘，颇具诊断特征。还可见低密度骨质破坏区。上部边缘的异常条带影，T1WI呈低信号、T2WI亦为低信号或两条内外并行的高低信号。条带影所包绕的股骨头前上部可呈四种信号特点：① 正常骨髓信号；② 长T1长T2组织信号；③ 长T1短T2组织信号；④ 混杂信号，即以上三种信号特点混合存在。MRI可直接显示髓腔组织的异常改变，与X线平片及CT相对比，MRI可较早地对股骨头缺血性坏死作出诊断。

与关节结核鉴别：后者病程长，多为溶骨性骨质破坏，骨质疏松及骨质破坏广泛，病变周围无骨质增生现象。与退变性囊肿鉴别：后者多位于骨性关节面下，形态规整，无明显股骨头塌陷。

2.骨纤维异常增殖症（fibrous dysplasia of bone）是以纤维组织大量增殖，代替了正常骨组织为特征的肿瘤样骨病变。可单骨、多骨、单肢或单侧多发。病变进展缓慢，早期常无任何症状，可引起肢体的延长或短缩，持重骨可弯曲，出现跛行或疼痛，侵犯颅面骨表现为头颅或颜面不对称及突眼等，故称为“骨性狮面”。

影像诊断要点：四肢以股骨、胫骨、肋骨和肱骨多见。颅面骨以下颌骨、颞骨和枕骨好发。长骨病变多始于干骺或骨干并逐渐向远端扩展。在干骺愈合前常为骺板所限，较少累及骨骺。四肢躯干骨的病变X线表现有五种：① 囊状膨胀性改变；② 磨玻璃样改变；③ 丝瓜瓤样改变；④ 虫蚀样改变；⑤ 硬化性改变。以上征象常数种并存，亦可单独存在。颅骨病变主要表现为内外板和板障的骨质膨大、增厚，最常见为颅面骨的不对称增大，呈极高密度影。

与非骨化性纤维瘤鉴别：后者病变区虽然也是透亮，但并非为磨砂玻璃样，且常为单发病灶。与骨囊肿鉴别：后者的透亮程度较高，常为中心性，对骨干形成一致性对称性膨胀。多发生在20岁以下。

3.骨囊肿（simple bone cyst）是一种生长缓慢的肿瘤样骨病，大多为单房囊性病变，内充满液体。青少年多见。好发于长管状骨，尤其是肱骨和股骨近端，一般无明显症状，常因病理骨折后经X线检查发现。

影像诊断要点：X线见病灶多呈卵圆形，始于近骺板部位的干骺端，随骨的生长渐远离骨骺线，其长径与骨长轴一致，位居骨髓腔中

心、很少偏心生长。囊肿沿骨干纵轻度膨胀生长，皮质变薄，病变周围无骨膜反应。在早期，骨囊肿的骨干侧边缘常呈连续的半弧形，边界清晰，当囊肿不断增大后，则边缘变为多弧形且伴硬化缘。病理骨折为最常见的并发症，因囊内液体流出，表现为皮质断裂，骨折碎片向囊内移位，即所谓骨片陷落征（fallen fragment sign）。CT显示病灶内为均匀的液体密度影，骨壳完整。MRI显示囊内容物在T1WI上为中等信号，T2WI为高信号，如果内有出血或含胶样物质则在T1WI和T2WI上均为高信号。

与骨巨细胞瘤鉴别：后者多发生在骨端，偏心性生长，多横向扩展，具有膨胀性。与嗜酸性肉芽肿鉴别：后者病灶较小，内部密度不均匀，可见软组织肿块，多有骨膜反应，可出现中心性死骨及倾斜的边缘。

4.骨髓瘤（myeloma）为起源于骨髓网织细胞的原发性恶性骨肿瘤。根据病灶数目可分为单发和多发，但多发者占绝大多数。40岁以上多见，好发于颅骨、脊椎、肋骨、骨盆等富含红骨髓的部位。 影像诊断要点：① 广泛性骨质疏松，脊椎和肋骨常有病理性骨折；② 多骨多发性骨质破坏，呈穿凿样，无硬化边及骨膜反应；③ 骨质硬化，较少见，影像学上又称为硬化型骨髓瘤；④ 软组织肿块，位于破坏区周围，椎旁软组织肿块很少跨越椎间盘水平；⑤ 膨胀分房性骨破坏，见于脊椎和骨盆，皮质变薄，其内见残存骨小梁，呈皂泡

状。CT较X线能更早期显示骨质细微破坏和骨质疏松。典型表现为松质骨内弥漫性分布。边缘清楚的溶骨性破坏区，常见软组织肿块。胸骨、肋骨破坏多呈膨胀性，增强扫描肿瘤可有强化。MRI对检查病变，确定范围非常敏感。骨破坏或骨髓浸润区在T1WI呈边界清楚的低信号，病变弥漫时，为多发、散在点状低信号，分布在高信号骨髓背景内，呈特征性的“椒盐状”改变；T2WI呈高信号。STIR序列由于脂肪信号被抑制，病灶高信号较T2WI更明显。

与转移瘤鉴别：后者病灶大小不一，边缘模糊，多不伴有骨质疏松，椎弓根受累多见，MRI表现呈更粗大颗粒状或块状均匀异常信号。与骨质疏松鉴别：后者骨皮质完整，无骨小梁缺损区，颅骨无异常改变。

5.骨转移瘤（metastatic tumor of bone）是指骨外其他组织、器官的恶性肿瘤转移至骨，是恶性肿瘤中最常见的肿瘤。多见于中老年人。以骨盆、脊柱、颅骨和肋骨最多见。临床表现主要是疼痛，多为持续性,夜间加重。

影像诊断要点：X线表现可分为溶骨型、成骨型和混合型，以溶骨型最常见。表现为骨松质中多发或单发的斑片状骨质破坏，一般无骨膜增生和软组织肿块，常并发病理性骨折。发生于扁骨者，多表现为大小不等的骨破坏区，有融合倾向，或可见软组织肿块影。发生于椎体者椎间隙多保持完整，常累及椎弓根。成骨型多表现为斑片状、结节状高密度影，位于松质骨内，骨皮质多完整，骨轮廓多无改变。

发生于椎体时，椎体常不被压缩、变扁。混合型则兼有溶骨型和成骨型转移的骨质改变。CT与X线所见相同，但比X线敏感，并能清楚显示局部软组织肿块的范围、大小及邻近脏器的关系。MRI对含脂肪的骨髓组织中的肿瘤组织及其周围水肿非常敏感，大多数骨转移瘤在T1WI上呈低信号，在T2WI上呈不同程度的高信号，脂肪抑制可以清晰显示。

与多发性髓瘤鉴别：后者病灶大小多较一致，常伴有明显的骨质疏松和软组织肿块，病变区多有膨胀。

6.软骨肉瘤（chondrosarcoma）是起源于软骨或成软骨结缔组织的较常见的恶性骨肿瘤。根据肿瘤的发生部位，可分为：① 中心型；② 周围型。中心型以原发性居多，周围型常继发于骨软骨瘤，尤其是多发性骨软骨瘤。

影像诊断要点：中心型多呈溶骨性破坏，边界欠清晰。邻近骨皮质可有不同程度的膨胀、变薄，周围可形成大小不等的软组织肿块，其内可见数量不等、分布不均的钙化影，其中环形钙化具有确定软骨来源的定性价值，周围型软骨肉瘤若为继发性，则出现良性软骨类肿瘤恶变表现；原发性者，肿瘤自骨皮质的一侧向外生长，含或不含钙化。本病例属原发性周围型软骨肉瘤。CT扫描显示非钙化部分密度可不均匀，还可见到坏死、囊变区的更低密度影。MRI上T1WI呈等或低信号，恶性度高的信号强度常更低；T2WI上，低度恶性的肿

瘤常呈均匀的高信号，但恶性程度高的肿瘤其信号强度往往不均匀。由于MRI能清楚显示软骨帽，对估计骨软骨瘤是否恶变有一定帮助。 与骨肉瘤鉴别：后者常有特征性的肿瘤骨化及骨膜反应。与软骨瘤鉴别：后者好发于四肢短骨，肿瘤内常见散在砂粒样钙化，骨皮质完整，无肿瘤性软组织肿块

7.骨肉瘤（osteosarcoma）是指瘤细胞能直接形成骨样组织或骨质的恶性肿瘤。它的主要成份是肿瘤性成骨细胞、肿瘤性骨样组织和肿瘤骨，还可见多少不等的肿瘤性软骨组织和纤维组织。

影像诊断要点：肿瘤好发于长骨干骺端，以股骨下端、胫骨上段最为多见。X线表现为：① 骨质破坏；② 肿瘤骨；③ 肿瘤软骨钙化；④ 软组织肿块；⑤ 骨膜增生和Codman三角等。根据骨破坏和肿瘤骨的多寡，分3型：① 硬化型；② 溶骨型；③ 混合型。CT示软组织肿块常偏于病骨一侧或围绕其生长，边缘模糊，与周围正常组织分界不清，常见大小不等的坏死囊变区。MRI能清楚了解肿瘤侵犯的范围，大多数骨肉瘤在T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈不均匀高信号，骨质破坏、骨膜反应、瘤骨在T2WI显示最好，但MRI显示细小、淡薄的骨化或钙化的能力远不及CT。

与骨髓炎鉴别：后者晚期骨破坏边界清晰，骨膜反应光滑平整，骨破坏区周围围绕着新生骨。常有大块死骨出现，与软骨肉瘤鉴别：后者多见于25～50岁之间，常以病骨周围大量棉絮状或斑片状钙化为其特征。

8.骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone）为起源于骨的非成骨性结缔组织，主要由单核基质细胞和多核巨细胞构成。根据组织学特点可分为三级：Ⅰ级为良性，Ⅱ级为过渡类型（生长活跃），Ⅲ级为恶性。本病好发于20～40岁的青壮年。

影像诊断特点：肿瘤多发生在骨骺愈合后的骨端，有横向膨胀生长的倾向，X线平片示肿瘤呈膨胀性单房或多房性偏心性骨破坏区。多房者瘤内可见骨性间隔，致肿瘤出现皂泡状透亮区为其典型表现。骨破坏区内无钙化，与正常骨交界清楚但不锐利。肿瘤相邻的骨皮质变薄、膨胀、甚至骨壳形成。一般无骨膜反应及增生硬化。当骨破坏区出现侵袭性表现如骨壳及骨性间隔残缺不全、骨膜明显增生、软组织肿块较大、肿瘤生长迅速等，常提示肿瘤为恶性。CT平扫肿瘤内密度不均，可见低密度坏死区，有时可见液-液平面，MRI的优势在于显示肿瘤周围的软组织情况。瘤体的MR信号是非特异性的，多数肿瘤在MRI图像上边界清楚，周围无低信号环，T1WI呈均匀的低或中等信号，T2WI信号不均匀、呈混杂信号，增强扫描可有不同程度的强化。

与骨囊肿鉴别：后者多发生在干骺愈合前，轻度膨胀，并沿骨长轴发展，病灶透亮、有或无骨嵴。与软骨母细胞瘤鉴别：后者好发于四肢长骨骨骺，肿瘤透亮区内有絮状或砂粒样钙化，骨壳较厚。

9.风湿性心脏病为最常见的后天性心脏病之一，病理学可分为急性风湿性心脏炎与慢性风湿性心脏病两个阶段，后者为急性期遗留下

的心脏瓣叶交界处粘连，腱索纤维化等改变而导致的瓣膜狭窄或关闭不全。以二尖瓣狭窄最为常见，并常合并关闭不全。单纯二尖瓣狭窄使左房压力升高，造成肺静脉压力增高，进而促使肺动脉压力增高，导致右心室的肥厚及扩大。长期二尖瓣狭窄，左心室血流量减少，左心室及主动脉可有萎缩改变。当合并关闭不全时，左心室收缩期除将大部分血液推向主动脉外，尚有部分血液回流到左心房，使左心房充盈度和压力增加，因而发生扩张，而左心室也因接受额外的左心房回流血液，产生容量的过负荷，因而左心室扩张。临床症状以劳累后心悸为主，重者可有端坐呼吸、咯血、肝大、下肢水肿及颈静脉怒张等。心尖区可闻及舒张中期隆隆样杂音。心电图显示P 波时限延长及双峰。关闭不全与上述症状相似，后期可出现左心衰竭症状。 影像诊断要点：

X 线表现

心脏呈“梨型”或“二尖瓣型”扩大，即正位片示肺动脉段、左心耳的膨出、主动脉结缩小，左下心缘平直、圆隆。一般心影都呈中度增大。左心房的增大，胸部正位片上示心左缘左心耳段（第三弓）的出现及右心缘出现双心房影。侧位片示增大的左心房明显压迫后方食管。右心室的增大及左心室的相对萎缩表现为左心下缘圆隆并稍平直。肺动脉高压及双肺淤血改变表现为肺动脉突出及肺门增大，上肺静脉扩张，下肺静脉变细，血管边缘模糊，，肺野周围纹细增多呈网状，肺野透过度减低，重者可见双肺间质性或肺泡性水肿，Kerley线等。

10.急性化脓性骨髓炎治疗不及时或不彻底，在骨内遗留感染病变、死骨或脓肿，则可转为慢性化脓性骨髓炎。病变可迁延数年、十年甚至数十年，局部窦道流脓，有时可流出死骨。

影像诊断要点：X线主要表现为广泛的增生、硬化，骨膜新生骨显著，甚至形成骨包壳，大片骨坏死脓腔和瘘道形成。骨内膜增生致髓腔变窄甚至闭塞消失，致使骨密度明显增高。骨外膜增厚、增浓，其深层与骨皮质融合，表面形成层状，导致骨干增粗，轮廓不规整。较大的死骨易于发现，小的死骨可为明显的骨硬化所掩盖。CT比X线更容易发现死骨。慢性期，软组织肿胀仍存，时轻时重，甚至形成局限性软组织脓肿，边缘比较清楚。慢性化脓性骨髓炎趋向愈合时，脓腔及死骨消失。骨质增生硬化逐渐吸收，骨小梁逐渐清晰，骨髓腔又重新出现，骨皮质外形亦渐趋变平，厚度亦趋正常，但骨的畸形可持续存在一个较长时期。

与骨肉瘤鉴别：骨肉瘤骨破坏边界模糊，并有瘤骨的出现。骨膜反应无修复趋势，无死骨，短期内随访骨质破坏区扩大、瘤骨增多，骨膜反应层次模糊、甚至突破骨膜形成软组织肿块。

 

第二篇：疑难病例总结

2012亳州市人民医院第一次疑难病例讨论会

为了整合各科优势，加强全院科室间学术交流，营造良好的学术氛围，提高医疗质量，确保医疗安全。3月15日医务部在三楼多功能厅组织召开了第一次内科系统临床疑难病例讨论会。 在讨论会上，呼吸内科唐超主任首先“抛砖引玉”，介绍了两个病例。根据病史特点和辅助检查确定“肺栓塞”。然后由呼吸内科荣令博士重点讲解“肺栓塞”疾病的诊治和治疗。荣博士的讲课内容图文并茂，配以生动的讲解，收到了很好的效果。参会的各科主任踊跃发言，首先肯定了荣博士的讲课，又根据自己多年的临床经验和专业角度提出了自己的看法和疑惑，使到会人员对病例的理解更深刻、透彻。讨论会会场气氛热烈，整场讨论持续近两个小时，讨论过程中涉及许多实用而重要的知识点，令同事们感到受益匪浅。

通过病例讨论，与会医生认识了本病的症状、诊断、鉴别诊断及诊断本病的相关检查，收获颇丰。李含军副院长表示，医院将在今后的工作中适时组织病例讨论会，将此项制度落到实处，从而全面提高医务人员的分析、判断能力，使我院的医疗质量得到明显的提高，促进医院的医疗工作更上一个新的台阶。