第一章 常见症状与体征

第一节 发热

重点是发热机制和热型

定义：指病理性体温升高超过正常高限是机体对致病因子的一种全身性防御反应。发热的诊断标准一般是腋温37℃以上、口温37.2℃以上、肛温37.7℃以上、昼夜温差大于1℃以上）

一、 常见病因★

二、发热机制

发热主要于致热原有关。1．感染性发热：病原体代谢物或毒素（外源性致热源）激活白细胞释放（内源性致热源）白介素－1、肿瘤坏死因子、干扰素等，这些内源性致热源直接作用于皮层-丘脑的体温调节中枢代谢增加使产热增加、散热减少，从而体温升高。因为外源性致热源不能通过血脑屏障。

内源性致热源，又称白细胞致热源。

2．非感染性发热：病变损害直接产生内源性致热源，以同一途径引起发热。

三、临床特点★★

（一）发热过程：体温上升期→高温持续期→体温下降期

（二）发热分度：口温为准：低热（37～38℃）；中等发热（38～39℃）；高热（39～40℃）；超高热（＞40℃）

（三）热型：常是某些疾病的特征与诊断线索，根据体温曲线的不同形态确定

1．稽留热：＞39～40℃，24小时波动＜1℃（大叶性肺炎、伤寒、流脑等）。

2．驰张热：24小时波动＞2℃，最低点未到正常水平（败血症、风湿热、脓肿）。

3．间歇热：高热和无热反复交替，升降迅速持续时间短（疟疾、急性肾盂肾炎）。

4．回归热：高热持续数日后自行消退以后重复出现（回归热、霍奇金病、周期热等）。

5．波状热：体温逐步升高达39℃以上再逐步下降反复出现（布氏杆菌病等）。

6．不规则热：体温曲线变化无规律（肿瘤、结核、风湿热、流感、支气管炎等）。

（四）发热的体征：寒战、结膜充血、单纯疱疹、心动过速、淋巴结肿大、肝脾肿大、出血、关节肿痛、皮疹、昏迷

（五）发热的伴随症状

1．伴寒战：

2．伴随皮疹：

（1）发疹性传染病：麻疹、伤寒、猩红热、出血热、流脑

（2）非传染病疾病：风湿热、药物热、败血症、带状疱疹等

3．伴出血现象：出血热、血液病、钩端螺旋体病、流脑、炭疽、鼠疫等

4．伴明显头痛：颅内感染、出血

5．伴明显肌痛：布鲁菌病、皮肌炎、风湿热、钩端螺旋体病等

6．伴胸痛：肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿、心包炎、心肌炎、AMI等

7．伴腹痛：各种消化道感染，如痢疾、阑尾炎、肠结核、急性胆囊炎等

8．伴随淋巴结肿大：淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、结核、恙虫病、钩端螺旋体病等

9．伴黄疸、肝脾肿大：传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、疟疾、白血病、黑热病、淋巴瘤、血吸虫病等

10．伴关节痛：类风湿性关节炎、红斑狼疮、风湿病、布鲁菌病等

11．伴尿急、尿频、尿痛：肾炎、膀胱炎、泌尿系统感染

第二节 咳嗽与咳痰

有代表性的痰的形状和有意义的特殊咳嗽

咳嗽是一种保护性反射动作，是一种突然暴发式的呼吸运动。可有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物；但如长期、频繁咳嗽影响工作与休息，则属病理现象。咳嗽分类★1．干性咳嗽：2．湿性咳嗽（感染最常见，肺淤血水肿、肺栓塞、支扩等）。咳嗽发生机制：刺激（物理性、炎性、心因性）→呼吸道末梢神经→咳嗽

一、常见病因

1．呼吸道疾病

（1）感染：急性上感、气管支气管炎、肺炎、肺结核、肺脓肿、支扩等

（2）非感染：刺激、异物、肿瘤

2．胸膜病变（胸膜炎症和气胸）

3．心血管疾病（肺淤血）

4．其他（后鼻腔、胃食管反流、服ACEI、神经性、咽炎）

二、临床特点★★

（一）咳嗽的性质

（二）咳嗽时间与节律

1．突然出现的发作性咳嗽（刺激、异物、百日咳）；

2．长期慢性咳嗽（慢支、结核、支扩、肺脓肿）；

3．咳嗽变化：变动体位时加剧（支扩、肺脓肿）；夜间咳嗽明显（肺淤血）

4．接触冷空气、异味或运动时出现（哮喘）

（三）咳嗽的音色

1．伴声音嘶哑（声带炎、喉结核、肿瘤压迫）；

2．金属音调（主动脉瘤、纵隔肿瘤、肺癌）；直接压迫气管所致的咳嗽。

3．犬吠样咳嗽（会厌、喉部疾病）；

4．声音低微或无声（衰弱、声带麻痹）

（四）痰液性状和量：黏液性、浆液性、脓性、血性、绿色、干酪样、恶臭（厌氧菌）、静置后分层（支扩、肺脓肿）、白黏稠成丝（念珠菌），铁锈色痰（肺炎球菌肺炎）、砖红色胶冻样（肺炎克雷白杆菌感染）、黄绿色痰（铜绿假单胞菌感染）

（五）伴随症状及相关疾病

1．伴发热：呼吸道感染、肺结核、肺脓肿等

2．伴胸痛：胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等

3．伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病、大量胸腔积液、肺淤血等

4．伴大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿等

5．伴咯血：肺结核、支气管扩张、支气管肺癌等

6．伴杵状指：支气管扩张、脓胸、肺癌、肺间质纤维化等

7．伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘、异物等

第三节 咯血

咯血和呕血的鉴别咯血量的分类及特殊血痰的意义

一、 概念

喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔排出者。

咯血应与上消化道出血和呕血（病因、出血前症状、外观、Ph值等）鉴别

咯血与呕血鉴别★★：

二、常见病因

（三）凝血和出血功能障碍性疾病急性白血病、血小板减少性紫癜、再障等

（四）传染病和寄生虫病钩体、出血热

三、临床特点★★

（一）年龄青壮年喀血多见于肺结核、支扩、风心病；40岁以上有长期吸烟是应警惕支气管肺癌

（二）血量判定：

1．小量（＜100ml/d）；

2．中等量（100～500ml/d）；

3．大量（＞500ml/d；300~500ml/次）

病变的严重程度与咯血量并不完全一致，比如二尖瓣狭窄，早期静脉压升高，导致支气管静脉破裂出血，多年后支气管静脉壁增厚及右心功能不全，咯血减轻。

（三）颜色和形状：

1．铁锈色血痰←大叶性肺炎、肺吸虫病；

2．砖红色胶冻样血痰←克雷白杆菌肺炎；

3．粉红色泡沫样血痰←左心衰竭肺水肿

（四）伴随症状及相关疾病

1．咯血伴发热：肺炎、肺结核、肺脓肿等

2．咯血伴胸痛：肺炎球菌性肺炎、肺梗死等

3．咯血伴脓痰：支气管扩张、肺脓肿等

4．咯痰血伴剧烈呛咳：肺癌、支原体肺炎等

5．咯血伴皮肤黏膜出血：血液病、出血热等

6．咯血伴黄疸：钩端螺旋体病、肺炎球菌性肺炎、肺梗死等

第四节 发绀

发病机制和中枢性发绀和周围性发绀的区别

一、概述

（一）

（二）发生机制：还原血红蛋白绝对量增高或出现异常血红蛋白（如高铁血红蛋白和硫化血红蛋白）：

二、分类、病因与临床表现★★

（一）按机制分类

1．还原血红蛋白增高：＞50g/L（多有气体交换障碍、右到左分流、末梢血脱氧过多等，见下表），但重度贫血（Hb＜60g/L）不发绀

2．异常血红蛋白衍生物增加：

（1）高铁血红蛋白：＞30g/L，即血红蛋白中二价铁变三价铁，病人多有毒物药物接触史，如伯氨喹啉、硝基苯、亚硝酸盐等，此时引起的发绀称肠源性发绀。亚甲蓝或大剂量维生素C可以对抗；也可见于先天性高铁血红蛋白血症

（2）硫化血红蛋白：便秘或服用硫化物的情况下

（二）按病因分类

中心性发绀

（全身性，皮肤温暖） 肺性发绀 通气或换气功能障碍 呼吸系统疾病导致低氧血症

心性发绀 异常通道，静脉血混入 先天性心脏病（出生即有，F4，艾森曼格综合征）

周围性发绀

（肢体末梢与下垂部分，皮肤凉、按摩加温可消失） 淤血性周围性紫绀 静脉回流受阻，周围血流缓慢，氧被过多摄取 右心衰、缩窄性心包炎、局部静脉血栓或栓塞性疾病 缺血性周围性紫绀 周围组织血流灌注不足，缺氧 左心衰、休克、雷诺病（间断发绀）、血管栓塞痉挛

混合性发绀 并存 并存 全心衰

（三）伴随症状及相关疾病

1．发绀伴呼吸困难：严重心肺疾病、急性呼吸道梗阻、大量气胸；异常血红蛋白不伴呼吸困难

2．发绀伴杵状指：先心病、重症肺部化脓症

3．急速发绀伴意识障碍：药物或化学物质中毒、急性重症肺部感染

第五节 胸痛

胸痛的临床特点是重点

一、常见类型、特点及病因★★

特点（诊断） 疾病

胸膜性胸痛 与咳嗽和呼吸有关，屏气时减轻或消失，按压疼部位痛胸壁疼痛不加重 从快到慢－气胸、肺栓塞；肺炎、胸膜炎；结核、肿瘤

胸壁痛 呼吸对于疼痛没有影响，咳嗽和躯体运动明显加重胸痛，咳嗽间期疼痛持续存在，按压疼痛加重 肋间肌肉损伤、肋间神经炎、带状疱疹，肋骨骨折，无菌性肋软骨炎 多发性骨髓瘤、急性白血病

纵隔性胸痛 位于胸骨后和心前区，可向颈部、上臂或背部放射 心绞痛、心肌梗死、肺栓塞、心包炎、主动脉夹层动脉瘤、食管病变

一、 发生机制

刺激（理化、炎症）→胸部的感觉神经纤维（肋间神经、支配心脏和主动脉的交感神经纤维、支配气管与支气管的迷走神经纤维、膈神经）→痛觉冲动→大脑皮质痛觉中枢→胸痛

三、临床表现★★

（一）临床特点

1．发病年龄 青壮年应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、风湿病、心肌炎；40岁以上中老年人还应注意心绞痛（最常见）、心梗、肺癌等

2．注意各类胸痛特征 如炎症伴红、肿、热，有局部压痛；带状疱疹可见沿神经分布的疱疹；无菌性肋软骨炎可有局部隆起；心绞痛主要在胸骨后，伴特定放射区（左前臂内侧痛）；夹层动脉瘤疼痛呈撕裂状向下放射；肺栓塞伴严重呼吸困难；食管纵膈病变常伴吞咽困难，多为胸骨后疼痛等；

（二）伴随症状及相关疾病

1.伴有咳嗽、咳痰和或发热，常见于气管、支气管和肺部疾病

2．伴呼吸困难：大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、过度换气症

3．伴咯血：主要见于肺栓塞、支气管肺癌

4.伴苍白、大汗、血压下降或休克心梗、夹层动脉瘤、主动脉瘤破裂和大块肺栓塞

5．伴吞咽困难：食管疾病如反流性食管炎

第六节 呼吸困难

分类和临床意义记住二个特殊的呼吸和他们的临床意义举例酸中毒大呼吸

是指患者主观上感空气不足或呼吸费力的感觉，客观上有呼吸频率、深度、节律的改变。严重者出现张口耸肩样呼吸、鼻翼扇动及发绀。正常人呼吸频率16-18次/分。

一、呼吸困难的分类、发生机制及病因★★

分类 发生机制 特点 病因

肺源性 吸气性 喉、气管、大支气管的狭窄或梗阻（大气道阻塞） 三凹征、干咳、高调吸气性喉鸣 喉、甲状腺、气管、大支气管狭窄和阻塞如急性喉炎、喉水肿、气管异物、气管肿瘤压迫。

呼气性 肺泡弹性回缩力减退，小气道广泛狭窄 呼气费力、呼气相延长、伴哮鸣音 哮喘、喘息性慢支、肺气肿

混合性 广泛病变，呼吸面积减少、换气下降 吸气呼气均感费力浅、快、呼吸音异常 肺实变、肺间质纤维化、肺栓塞、气胸、大量胸腔积液

心源性 左心衰 肺循环淤血、肺泡张力增高、肺泡弹性降低肺活量减少、肺循环压力增高 劳力性、夜间阵发性、端坐

右心衰 体循环淤血 血氧含量降低

中毒性 代谢性酸中毒

呼吸中枢受抑 Kussmaul呼吸（酸中毒深大呼吸）、呼吸缓慢、间停呼吸 尿毒症、肾小管酸中毒、糖尿病酮症酸中毒

药物抑制呼吸中枢 Cheyne-Stokes呼吸（呼吸节律变慢、浅、间停） 吗啡、巴比妥、有机磷中毒等

血源性 重度贫血、高铁（或硫化）血红蛋白血症等 呼吸变快 贫血、出血、休克、中毒

神经精神性 呼吸中枢受压

供血减少

精神心理因素伴呼吸性碱中毒 呼吸慢而深及节律异常

呼吸浅快频数

叹气后轻快 颅脑疾病

癔病

神经官能征

二、诊断步骤

涉及多种病因，详细询问病史、全面查体，同时进行必要的化验及特殊仪器检查伴随症状对于病因诊断具有较大价值

伴随症状及相关疾病★★

（一）发作性呼吸困难伴哮鸣音：见于支气管哮喘、心性哮喘（急性左心衰）

（二）突发严重呼吸困难：喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、气胸等

（三）伴一侧胸痛：肺炎、急性胸膜炎、急性心肌梗死、肺癌

（四）伴发热：肺炎、胸膜炎、心包炎、肺脓肿等

（五）伴咳嗽咳痰：慢性气管炎、COPD、支气管扩张、肺脓肿等；

伴大量浆液性泡沫样痰：急性左心衰和有机磷中毒

（六）伴意识障碍：脑出血、脑膜炎、尿毒症、酮症酸中毒、急性中毒等

第七节 水肿

水肿这个症状大家都知道，但作为医生我们应该知道更细节的东西，水肿的机制和分类 定义

指有过多的液体积聚在人体组织间隙或体腔中，但不包括脏器中积水过多。水肿液或积液因病因不同，其成分也不同（主要是蛋白含量多少）分为漏出液和渗出液两种。不包括脑水肿。

一、常见病因与分类★

全身性水肿 心源性 右心衰、心包积液与心包炎

肾源性 肾病性、肾炎性与肾衰性

肝病性 肝硬化与门脉高压症、肝癌

营养不良性 低蛋白血症、肾病综合症、蛋白丢失性肠病

妊娠性 妊娠、妊高症、妊毒症

内分泌性 甲低、垂体前叶功能减退、皮质醇症、原醛、经前期紧张综合征、水肿型甲状腺功能亢进、糖尿病性

药物性 血管扩张剂、钙离子阻滞剂、氯化钠或含钠潴钠药物、激素、甘草 特发性 排除已知原因的水肿

人群地域性 肥胖、老年、运动、旅游、高原、热带所致

其他 高温环境工作、间脑性、血清病、结缔组织病

局限性水肿 局部炎症性水肿、血管神经性水肿（麻痹肢体）、静脉回流障碍性水肿（下肢静脉曲张、下腔静脉阻塞综合征、上腔静脉阻塞综合征）、淋巴回流障碍性水肿（丝虫病性象皮肿、非特异性淋巴结炎）、麻痹肢体水肿

二、 发生机制

产生水肿的几项主要因素为：

（一）局部性水肿：与局部钠与水平衡失调有关，自限性，第一时相性。

（二）全身性水肿：与激素依赖、肾脏重吸收、心房肽等有关，第二时相性。

三、临床表现★★

（一）程度

1．亚临床型（体重↑5%）

2．轻度（踝以下）

3．中度（膝以下）

4．重度（膝以上或伴体腔积液）。

（二）部位：皮下、下垂位、体腔、分布与发展

（三）性质1.非可凹陷性水肿与可凹性水肿2.非炎症性水肿与炎症性3.淋巴回流障碍

（四）各种原因水肿的表现特点

1．心源性水肿 低垂位先出现，发展慢，凹陷性，移动性小，常常伴有右心衰其他表现

2．肾源性水肿 眼睑颜面先出现，发展快，张力性，移动性大，常常伴有肾脏疾病、高血压等

3．肝性水肿 主要是腹水，常常伴有肝功能减退和门脉高压症

4．营养不良性水肿 先消瘦、体重减轻，皮下脂肪减少，往往从足部开始

5．黏液性水肿 非凹陷性，颜面下肢明显

6．经前期紧张综合征 经前7-14天出现，眼睑、踝部、手部轻肿

7．药物性水肿 与服用药物有关

8．特发性水肿 妇女下垂部位，原因不明，立卧位水实验可鉴别

9．局部性水肿 局部先有炎症、血栓、创伤或过敏

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断：根据病史及上述临床特点诊断

先鉴别压陷性与非压陷性水肿，炎症性与非炎症性水肿，全身性与局部性水肿→全身性水肿先要排除常见的心、肝、肾疾病，注意伴随的重要体征（伴肝大者为心源性、肝源性；同时有颈静脉怒张者则为心源性；水肿伴重度蛋白尿，则常为肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性）→进一步分析：水肿伴呼吸困难与发绀者常提示为心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致；水肿与月经周期有明显关系者可见于特发性水肿。

（二）几种常见全身性水肿疾病的鉴别诊断

1．心源性水肿与肾性水肿的鉴别

2．肾病性水肿与肾炎性水肿的鉴别

3．缩窄性心包炎与肝病性水肿的鉴别

六、治疗

（一）病因治疗

（二）一般治疗（限钠、生活指导）

（三）对症治疗（利尿）

第八节 恶心、呕吐

呕吐的伴随症状及临床意义

恶心是一种可以引起呕吐冲动的胃内不适感和紧迫欲吐感，常伴迷走神经兴奋症状（苍白、出汗、流涎、血压低、心动过缓）；呕吐是通过胃强力收缩迫使胃内容物（可含小肠内容物）经口排出的病理生理反射。从某种意义上讲呕吐是机体的一种保护性行为，可以把有害物质排出体外；但剧烈频繁呕吐会引起水电解质平衡紊乱和营养障碍。

一、发生机制

（一）呕吐是一系列反射动作，有恶心、干呕、呕吐三个阶段。其与反食是不同的。中枢神经系统有两个区域与该反射密切相关：①呕吐中枢（神经反射中枢，位于延髓网状结构背部）；②化学感受器触发带（不能直接支配呕吐动作，但能接受外来化学物质、药物、代谢产物的刺激，将信息传至呕吐中枢，位于延髓第4脑室）

（二）分类及概念

二、常见病因与临床特点

（一）中枢性呕吐

1．颅内压增高脑水肿、颅内占位、脑炎脑膜炎等，喷射状而且可相当严重，多不伴恶心但剧烈头痛，与饮食无关，亦可伴有不同程度的意识障碍。

2．化学感受器触发区受刺激代谢性障碍如酮中毒、代酸、低钠、低氯、尿毒症。内分泌系统疾病，如甲状腺危象、肾上腺危象、早期妊娠。药物或毒物（洋地黄、各类抗菌药物、抗癌药物、砷、有机磷等）作用于此区也可发生恶心、呕吐。这种呕吐常伴有明显的恶心。

3．脑血管运动障碍如偏头痛可发生严重的恶心、呕吐

4．前庭障碍性呕吐（美尼尔症、迷路炎、晕动症）多伴有眩晕，呕吐较重亦可为喷射状

5．神经官能性呕吐（神经性呕吐，包括胃神经官能症、癔病等）多见于女性，与精神和情绪有关，常不伴恶心，呕吐不费力，体重无明显变化。

（二）反射性呕吐常见原因

1．腹部器官疾病：消化系统疾病、口咽刺激

（1）胃及十二指肠疾病

（2）肠道疾病：

（3）胆道疾病：

（4）肝脏疾病：

（5）胰腺疾病：

（6）腹膜疾病以及肠系膜疾病：

（7）尿路结石：

（8）妇科疾病：

2．胸部器官疾病：

3.头部器官疾病：

4．急性传染病

三、伴随症状及诊断意义★

伴随症状 病因诊断

伴腹痛、腹泻 急性胃肠炎、细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱、各种原因的急性中毒 呕吐大量隔宿食物，常在晚间 幽门梗阻、胃潴留、十二指肠淤滞

呕吐物多且有粪臭者 肠梗阻

伴右上腹痛及发热、寒战或者黄疸者 胆囊炎或胆石症

呕吐后上腹痛缓解 溃疡病

伴头痛及喷射性呕吐者 颅内高压症或青光眼

伴眩晕、眼球震颤 前庭器官疾病

正在应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物 可能与药物副作用有关

已婚育龄妇女伴停经且呕吐在早晨 注意早孕

有肾功能不全、糖尿病、电解质紊乱、重症甲亢等病史，呕吐伴有明显的恶心者 尿毒症、酮中毒、低钠、低氯、甲亢危象

第九节 腹痛

腹痛的发病机制急腹症的概念及腹痛与体位的关系

腹痛多由腹部脏器疾病引起，但胸部疾病和全身疾病也可以引起。

临床上一般将腹痛分为急性与慢性腹痛

需外科手术的急性腹痛称外科急腹症。指急骤发生，多无前驱症状；先有腹痛，后有发热；压痛明确而固定；有腹膜刺激征；肝浊音界消失；以往无腹水而突发移动性浊音阳性；肠鸣音减弱或消失；腹痛持续6小时以上不缓解；伴有休克。

一、腹痛的发生机制★：

分类 机制 特点

躯体性疼痛 由壁层腹膜受刺激引起 疼痛尖锐且定位准确

内脏性疼痛： 内脏平滑肌痉挛、被膜扩张 疼痛位置多弥散而不确切，性质多为绞痛、胀痛等。通常伴有皮肤过敏、肌紧张以及自主神经功能紊乱现象。

牵涉性疼痛： 内脏性疼痛牵涉到身体体表部位 胆囊疾病：右上腹痛，伴右肩胛下疼痛

肾结石：腰痛伴大腿内侧及会阴部疼痛

二、常见病因

（—）急性腹痛：

腹膜炎症 胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎

腹腔脏器急性炎症 急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血性坏死性肠炎、急性胆囊炎

空腔脏器阻塞或扩张 肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗死

脏器扭转或破裂 肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂

腹腔内血管阻塞 缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤

腹壁疾病 腹壁挫伤、腹壁脓肿及腹壁带状疱疹

胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛 肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝

全身性疾病所致的腹痛 腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、尿毒症、铅中毒、血卟啉病

（二）慢性腹痛

腹腔内脏器的慢性炎症 反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、慢性溃疡性结肠炎、克隆（Crohn）病

胃、十二指肠溃疡

腹腔内脏器的扭转或梗阻 慢性胃扭转、肠扭转

包膜张力增加 肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌

中毒或代谢障碍 铅中毒、尿毒症

肿瘤压迫及浸润

胃肠神经功能紊乱 胃神经官能症、肠易激综合征、胆道运动功能障碍

三、临床表现★★

（—）腹痛的部位：多与腹腔内脏器病变所在的部位一致（食管、胃、十二指肠疾病—痛多在上腹部或剑下；肝、胆疾病—痛多在右上腹；小肠病—痛多在脐周；阑尾炎—转移性右下腹痛；结肠、盆腔疾病—痛多在下腹部；广泛腹痛—腹膜病变或肿瘤转移；不定位腹痛—铅中毒、腹型癫痫或紫癜，血卟啉病等）。

（二）腹痛的性质：

1.绞痛→空腔脏器的梗阻；

2.慢性、节律性上腹痛→消化性溃疡；

3.持续性腹痛→脏器的炎症；

4.胀痛、呕吐后缓解→幽门梗阻；

5.突发剧烈刀割样烧灼痛→胃、十二指肠穿孔；

6.阵发性剑突下钻顶样疼痛→胆道蛔虫症

（三）腹痛与体位的关系

1．痛时辗转不安、喜按→胆道蛔虫症

2．痛时体位固定、拒按→急性腹膜炎

3．左侧卧位减轻→胃黏膜脱垂

4．膝胸或俯卧位减轻→十二指肠淤积症

5．前屈位腹痛明显、直立位时减轻→反流性食管炎

6．仰卧位腹痛明显、前倾或俯卧位减轻→胰体癌

（四）诱发因素：油腻食物；酗酒或暴饮暴食史；外部暴力作用

（五）伴随症状

伴随症状 常见疾病

伴发热 腹腔脏器炎症、脓肿、结缔组织病、恶性肿瘤

伴休克 腹腔空腔脏器穿孔，实性脏器的破裂，严重炎症，急性腹内器官的绞窄，以及腹外脏器病变，如心肌梗死、肺炎

伴呕吐 腹腔脏器炎症，如胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、食管疾病、胃肠道梗阻、胆道或泌尿系结石

伴腹泻 胃肠炎、痢疾、溃疡性结肠炎、肠结核、Crohn病、食物中毒、慢性胰腺炎、慢性肝胆疾病

伴血便 痢疾、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎、过敏性紫癜、绞窄性肠梗阻、肠系膜动脉血栓、溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核及结肠癌

伴血尿 泌尿系结石

伴黄疸 肝胆疾病、胰腺炎、胰腺癌以及溶血性黄疸

伴呕血 溃疡病、胆道出血、胃癌、急性胃粘膜损害

腹部包块 炎性包块、肿瘤、肠套叠、肠扭转、卵巢囊肿蒂扭转、蛔虫性肠梗阻

四、诊断方法★

（—）化验检查

血液常规检查 感染、贫血或脾功能亢进

粪便检查 红、白细胞及寄生虫卵

隐血试验 消化道的隐性出血

血清、尿液以及胸腹水淀粉酶测定 急性胰腺炎

十二指肠引流检查 感染性胆道疾病

幽门螺杆菌的检测

胃黏膜活检

（二）X线检查

腹部平片 游离气体，钙化的结石或组织、肠曲内气体和液体

X线钡剂 胃肠道的溃疡、肿瘤、静脉曲张、结构畸形及运动异常

肠梗阻、胃肠道穿孔或2周内有大量出血时不宜作

CT 肝脏、胰腺等实性脏器的占位性病变如肿瘤、囊肿、脓肿以及弥漫性病变意义大

（三）超声显像：显示肝、脾、胆囊、胰腺的大小轮廓，对有无腹水及腹腔内实质性肿块的定位、大小、性质也有一定价值

（四）内镜检查：深入脏器腔内观察、活检。上消化道内镜可检出食管、胃、十二指肠的肿瘤、溃疡、炎症及血管病变。纤维结肠镜深达回盲部，检出结肠病变。

（五）放射性核素检查：肝胆系统的动静态显像、评估功能―急性胆囊炎和鉴别阻塞性黄疸

（六）磁共振显像（MRI）：占位病变

（七）脏器功能检查及胃肠动力功能检查：胃泌素瘤、胃肠功能性疾病

（八）剖腹探查

（九）心电图：AMI

第十节 腹泻

腹泻发病机制的分类和临床意义

一、

二、病因★

（—）肠道感染性疾病如细菌、阿米巴、血吸虫等

（二）肠道肿瘤

（三）小肠吸收不良原发性、继发性

（四）非感染性肠道炎症IBD、放射性肠炎、缺血性结肠炎等

（五）功能性腹泻

（六）药物源性腹泻

三、发病机制和临床特点★★（4种）：

（—）分泌性

（二）渗透性

1.机制：糖酶缺乏或泻药导致肠腔内不被吸收的渗透活性溶质增加致腹泻

2.特点：①禁食48小时后腹泻减轻或停止；②血浆－粪便溶质差（血浆渗透压－2×粪〔Na+〕+粪〔K+〕）扩大，常大于100mmol/LH20

（三）渗出性：

1．机制：主要是炎症使黏膜大量渗出病理性渗出物，肠道吸收不良或运动加速也可导致；主要分为①感染性（炎症性肠病）；②非感染性（肿瘤、免疫、理化或血管因素、放射损伤、维生素缺乏等）

2．特点：粪便混有渗出液和脓血

（四）胃肠运动功能异常

三、诊断方法

（—）病史及临床表现

根据一般资料、起病及病程、排便情况、粪便外观与腹痛性质、伴随症状以及体格检查综合判断

（二）实验室检查★

1.粪便检查及培养

2.血液检查：血红蛋白、白细胞、电解质等

3.小肠功能检查：粪脂检查、D-木糖吸收试验、胰功能试验等

4.血浆激素和介质↑测定

（三）辅助检查：B超、X线、内窥镜

四、治疗

（—）病因治疗

（二）对症治疗：纠正水电和酸碱失衡、止泻剂、黏膜保护剂、抗胆碱及抑制肠蠕动药物的应用

第十一节 呕血

呕血出血量的判断

呕血是消化系统的常见症状。

概念：上消化道（空肠上段屈氏韧带以上的消化器官）病变或全省性疾病引起出血并经口腔排出为呕血。

呕血应与咯血相鉴别。

一、 常见病因

最常见病因：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损害和胃癌。（—）非门脉高压性上胃肠道出血

1、食管疾病

2、胃和十二指肠疾病

（二）门脉高压引起的上胃肠道出血

（三）上胃肠道邻近器官的疾病出血

1、胆道出血

2、胰腺疾病

3、主动脉瘤破入食管或肝脾动脉瘤破入胃、十二指肠

4、纵隔疾病（脓肿或肿瘤）侵及食管

（四）全身性疾病

1．血液疾病

2．急性传染病

3、其他（尿毒症、结节性多动脉炎）

二、临床表现★★

（一）呕血和黑便

（二）其他表现

1．体温：轻度升高。

2．血象：3-4小时后血象红细胞、Hb等下降，白细胞轻度升高；以后出现一过性氮质血症；无持续出血3~4天后下降。

（三）伴随症状：主要注意有无上腹痛、肝脾肿大、黄疸、皮肤黏膜出血等表现以及相关服药手术等病史

第十二节 便血

临床表现最重要

消化道出血，血液由肛门排出称便血，可使粪便呈鲜红、暗红或黑色（柏油便）；少量便血粪色不变，须经隐血试验才可确定，称隐血便。

一、常见病因

（一）上消化道疾病（食道、胃、十二指肠各种血管破裂、溃疡、黏膜病、肿瘤）

（二）小肠疾病（肠结核、伤寒、套叠、肠炎，Crohn病，肿瘤、血管畸形等）

（三）结直肠疾病（痢疾、结核、炎症、息肉、肿瘤、缺血、药物、放射线、损伤、痔瘘等）

（四）感染出血（伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病、流行性出血热、重症肝炎、败血症、血吸虫病、钩虫病等）

（五）全身性疾病（白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及K缺乏症等）

二、不同程度出血的病理生理改变（参见呕血）

三、临床表现★★

便血的颜色、性状与出血的部位、血量、速度及在肠道停留的时间有关。

（四）肛门或肛管疾病或直肠肿瘤：血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴出或喷射出，如痔、肛裂引起的出血。

（五）其他性质血便：阿米巴性痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便；急性细菌性痢疾为粘液脓性鲜血便；急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水血样粪便，并有特殊的腥臭味。

（六）隐血便：少量的消化道出血，无肉眼可见的粪便颜色改变者称为，隐血便需用隐血试验才能确定，可无自觉症状或仅有贫血。

注意食用动物血、猪肝等也可使粪便呈黑色，但免疫法查大便潜血为阴性。服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等药物也可使粪便变黑，但一般为灰黑色无光泽，且隐血试验阴性。

四、伴随症状及意义★

(一)伴腹痛 1．下腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻者，多见于细菌性痢疾、溃疡性

结肠炎、阿米巴性痢疾等疾病；

2．若为老年人，有高血压、冠状动脉粥样硬化、糖尿病病史，于腹痛后出现便血，应考虑缺血性肠病的可能；

3．慢性反复上腹痛、且呈周期性与节律性，出血后痛减轻者，见于消化性溃疡；

4．上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血；

5．腹痛伴便血见于急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞。

(二)伴里急后重 肛门重坠感，排便频繁便量少，排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、溃疡性结肠炎及直肠癌等。

(三)伴发热 常见于传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、胃或结肠癌等。

(四)伴皮肤粘膜出血 见于急性传染性疾病及血液疾病，如白血病、血小板减少性紫癜或过敏性紫癜、血友病等。

(五)伴皮肤改变 1．有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与门脉高压有关

2．皮肤与粘膜出现成簇的、细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。

(六)伴腹部肿块 应考虑结肠癌、肠结核、肠套叠及Crohn病、肿瘤等。

课后思考

1．咯血和呕血的鉴别要点是什么？咳痰的种类及常见疾病有哪些？

2．咳嗽的临床特点和相关疾病有哪些？

3．简述发热的原因、热型特点及临床意义。

4．回答胸痛的种类、特点及常见疾病。

5．发绀的分几类？各类有何特点？

6．呼吸困难分类、各类表现及代表疾病是什么？

7．下列关于发热叙述正确的是

A.病理性体温升高超过正常高限

B.诊断标准是肛温37.0℃以上

C.病毒感染为最常见愿因

D.非感染性疾病不引起发热

E.昼夜温差波动大

答案A

8.稽留热是指

A．体温持续39℃持续1日

B.体温持续在39～40℃左右持续2天

C．体温持续在39～40℃左右，持续几天到几周，一日内波动不超过1℃

D．体温升高达39℃，每日波动在2℃以上

E．体温持续升高达38℃，持续2天

答案C

9、咯血最常见肺部原因是

A.肺脓肿

B.肺炎

C.肺结核

D.肺梗死

E.肺癌

答案C

10.呼气性呼吸困难常见疾病

A． 三凹征

B． 喉痉挛

C． 支气管哮喘

D． 贫血

E． 胸腔积液

答案C

11．30岁，男性，因发热、右侧胸痛、咳嗽3天入院。三天来每日体温最低为39.2℃，最高39.8℃。入院后查体T39.5℃，右锁骨下可闻及支气管呼吸音。最可能的诊断是

A．肺结核

B．肺癌

C．胸膜炎

D．大叶性肺炎

E．自发性气胸合并感染

答案：D

（12～13共用备选答案）

A．刀割样或灼烧样剧痛

B．烧灼样疼痛

C．阵发性灼痛或刺痛

D．隐痛、钝痛或刺痛

E．撕裂样剧痛

12．肋间神经痛的疼痛为

答案：C

13．夹层动脉瘤的疼痛为

答案：E