门诊病历书写规范

一、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理、

医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录。

二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。

三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

四、门诊病历书写要求：

1、门诊病历可使用蓝黑、碳素墨水笔或蓝、黑笔书写，各种症状与体征应写医学术语。

2、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、婚姻状况、工作单位、家庭地址、就诊时间及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。

3、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录： ★ 初诊病史

（1） 门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名拼写无误。

（2） 病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。

（3） 体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。

（4） 实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。

（5） 诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。

（6） 处理意见：包括下列内容之一或数项。

A提出进一步检查的项目（及其理由）。

B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径） C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。

D其他医疗性嘱咐。

E病休医嘱。

（7）医师签名：签全名。

★ 复诊病史

（1） 因同一疾病再次或多次就诊为复诊。复诊需写复诊病历。

（2）注明就诊日期。

（3）重点记录上次诊治后的情况，如病情变化、治疗效果及药物反应、上次检验及检查结果。特别注意记录新出现的症状及原因。不得出现“病情同前”的字样。

（4） 体检可有重点地进行，重点复查上次发现的阳胜体征，注意新发生的体征，不得出现：“体检同前”的字样。

（5）诊断无改变者可不再填写诊断，诊断有改变者应再写诊断。其他要求同初诊病历。

（6）复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。

（7）同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。

（8）一般复诊病史须写明：

A经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。 B初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。

C记载新出现的症状或体征（包括治疗后的不良反应）。

D根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。

E补充诊断、修正诊断或维持原有的诊断。

F医师签名。

（9）对诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢性病患者，可由一年以上住院医师撰写简单化的门诊复诊病史，撰写简化的门诊复诊病史不能连续超过3次（含3次）基本内容应包括：

A 前已明确的主要诊断。

B 本次就诊的主要临床情况（症状、体征、治疗不良反应等）简述及重要实验室检查结果记录。

C 处方记录及医师签名。

例：

急性扁桃体炎

发热、咽痛伴吞咽痛3天。

患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。

既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

P.E：一般情况可，急性面容，体温380C。

耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。

喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。

Imp：急性扁桃体炎

R：1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid

2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽

3、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd

4、中药清热解毒：清热解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid

5、清热解痛药：泰诺 10# / 1# Prn

签名：xxx

 

第二篇：《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》、《医疗机构病历管理规定(20xx年版)》培训工作总结

《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》、《医疗机构病历管理规定（20xx年版）》培训工作总结

为使我院医务人员进一步明确疾病应急救助制度中需要紧急救治的急危重伤病标准及病历管理规定，更好地指导我院开展急危重伤病患者的规范化诊疗及病历管理工作，提高我院医务人员的专业技术水平。现将我院《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》、《医疗机构病历管理规定（20xx年版）》培训工作总结如下：

一、领导重视

在接到卫生局关于开展《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》、《医疗机构病历管理规定（20xx年版）》培训工作的通知后，院领导立即召集科教科、医务科、各科室主任、护士长召开会议，及时从国家卫计委网站下载《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》、《医疗机构病历管理规定（20xx年版）》，制定培训计划，对各临床科室开展业务培训。

二、培训内容

本次培训采取集中培训和科室学习相结合的方式，从急救的范围和流程、常见急危重伤病的判别标准、急救诊疗规范中的临床操作和用药指导，到医疗机构病历管理规定（20xx年版），结合临床工作实际及各科室特点，分系统进行培训。

三、具体措施

以科室为单位，分系统、注重实效的原则组织学习、培训

1、科教科从国家卫计委网站下载《需要紧急救治的急危重伤病

标准及诊疗规范》、《医疗机构病历管理规定（20xx年版）》打印后下发至各临床科室，做好培训准备。

2、领导小组立即召开会议制定培训方案、计划和措施，各科室认真组织培训、学习。

3、临床科室医务人员培训参加率达到了100%，基本上都掌握了培训内容。

通过这次系统培训，使全院医务人员掌握了急救的范围和流程、常见急危重伤病的判别标准、急救诊疗规范中的临床操作和用药指导以及医疗机构病历管理规定（20xx年版），为今后的临床应用打下了坚实的基础。

科教科

20xx年x月x日