护理文书的书写及护理病历模板

具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：

1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。

2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。

3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。

4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。

5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。

6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、 护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本

上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。

7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。

8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。

基础护理病历书写模板

规 范

入院 性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处臵

出院 出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。

预术 预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医嘱）、术前指导和训练、睡眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导

手术 手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、术中情况、是否清醒及时间、带回液体、护理级别、饮食、体位、伤口情况（渗出及敷料固定情况）、引流、排尿、排气、主诉、疼痛及处理

（方法、时间、效果）、专科疾病护理常规重点内容、疾病观察重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜

术后 手术后日数、意识及精神、饮食、睡眠、体位、伤口、引流、疼痛、排气、排泄、专科疾病及治疗方面的主要观察项目、主要医嘱、护理指导、其他

专科病情 原则：有明确的概念、客观、真实的数值、参数和症状、体征描述或主诉，不作主观推断和判断，体现专科疾病和护理特点；与医疗一致；按“问题—处理—结果”三段式连续记录 检查 急查和重要检查结果需及时记录送检回报时间和结果 呼吸 呼吸性质—呼吸运动—呼吸频率—伴随症状（或与活动的关系）

体温 记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降温方法及效果

脉搏 记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律

血压 具体数值、波动幅度、脉压数值，有无高血压或血压过低及处理

意识精神 深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意识模糊、呼之能应、对答自如/能应、答非所问 愉快、兴奋、平静、精神委靡、烦躁不安

瞳孔 大小（毫米）、形状、对称性、对光反应

面容表情 淡漠、痛苦、疲惫、忧虑、急性病容、慢性病容、满月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容

面色及皮肤 苍白、蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜、灼热或湿冷

皮肤粘膜 损伤性质—部位—面积—程度—伴随症状—评分—处理—效果

血运：颜色—温度—肿胀—弹性—毛细血管返流—感觉—活动 活动体位 半卧位、平卧位、交替卧位和时间、活动方式—次数—时间、自由体位、被动体位、强迫体位（坐、蹲、仰、俯、侧等） 姿势与步态 蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、共济失调步态、跨阈步态、剪刀步态、随意运动、肌力、不随意运动（抽搐+舞蹈样运动、震颤）

营养饮食 食欲好/不振 饮食种类、量

排泄 时间—次数—性质（形状、颜色）—数量—伴随症状 灌肠目的—类型—量和性质—时间—效果

睡眠 入睡困难表现—原因—处理（用药等）—效果

咳嗽 性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、频率

出血 部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命体征改变（有无休克表现）、病人情绪

疼痛 时间—性质—部位—伴随症状—持续时间—处理—效果 水肿 部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、软陷、周径、皮纹、水泡

抽搐 全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续性、间隔性

其他不适 时间—性质—次数和量—处理—效果

心理状态 对疾病的认识、心理反应、个性心理特征

医嘱执行 时间—问题—医嘱内容—关键步骤及风险点要求描述—效果

护理处臵 要求、时间、方法、处臵前后情况描述，效果及风险要点

吸氧 用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有条件时测量血氧饱和度

引流 名称（部位作用）—通畅—性质—量—部位—伴随症状—注意事项—处理—效果

如有冲洗需要另记录：冲洗液及量—速度—方法—引流量、性质—局部情况—伴随症状—注意事项—处理—效果

给药 药物的给药时间（必要时）剂量—方法—注意事项—风险步骤预防记录—效果（作用与副作用）

输液过程的监测与记录 呼吸衰竭可出现一系列心血管症状，故在输液过程中要观察记录输液速度与心功能变化。测量中心静脉压有助于监测。如中心静脉压<5cmH2O,提示血容量不足,如>15cmH2O,提示心功能不全,应减慢滴速。特殊药物应记录滴数及调整依据。

抢救 病情变化时间—先兆表现—生命体征—告知—紧急处臵（具体）+人员、措施到位及效果与以前对比：能合理解释变化因果关系，与医疗病历一致

自理 完全不能自理 部分不能自理者：具体描述不能自理范围和程度：不能自行进食和洗漱、不能离床行走

教育 内容、名称、要点、掌握情况

患者合作 时间—原因—表现—处理—上报—效果

安全 原因—措施—告知—上报—结果

高热病人 观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化；发热前有无畏寒，寒战；发热时有无惊厥抽搐；注意发热的规律及热型；退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状；使用何种降温方法，降温效果；发热的原因及采取哪些护理措施；效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等

昏迷病人 记录昏迷的前驱症状昏迷发生时间昏迷的深浅程度呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高先兆，病人饮食营养摄入情况

休克病人 密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时；准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血；详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间；输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化；护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等 重危病人 病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，

瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等。如是其他情况，如上消化道大出血，则应详细记录病情变化的过程，时间，出血量等。

医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时间及给药的药名，剂量，浓度，途径时间等。

用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间

如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间，临床死亡的指征，并归纳采用了哪些急救技术等药物进行抢救，共抢救了多长时间，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，遗物的交代等。

待产、分娩产妇 待产时应重点记录产妇的胎次、产程、破膜时间、宫缩情况，胎心音强弱、频率、节律等，分娩过程应记录助产方式、分娩时间、新生儿性别、身长、体重、有无先天畸形、有无窒息、阿氏评分情况；胎儿分娩后则应记录胎盘、胎膜娩出时间、是否完整、出血量多少，何时回病房。产妇回病房后应观察记录产后6小时有无小便、子宫收缩情况，宫底高度、产后医嘱执行情况，重点观察内容等。

死亡 经抢救无效—时间—呼吸—心跳—血压—心电图—瞳孔—主管医生宣布临床死亡—死亡后通知人员及处理—尸体处理—手续

要求、格式及质量标准

一般护理病历 要求：

1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

2、用蓝黑钢笔或碳素笔记录，填全楣栏。

3、按日期、时间顺序客观记录病情变化、护理措施及效果。

4、根据医嘱及患者病情决定记录频次，入院当天要有首次记录，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。

一般情况下：

一级护理每日至少记录一次；

二级护理至少三日记录一次；

三级护理至少一周记录一次；

急诊入院连续记录2天；

特殊检查前后各记录一次；

手术前要记录术前准备情况；

手术当天要有术后护理情况的记录；

术后前3天，每天至少记1次；

出院应有出院记录。

5、护士记录后及时签全名 。

6、病情变化改特护或重危护理时应及时书写危重护理记录。

格式：

内科一般护理记录

年、月、日、时间

T、P（HR）、R、BP

一般情况+护理级别+病情及并发症观察（诱因-临床表现-针对性的检查）+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+健康教育+其他

签名

外科一般护理记录

年、月、日、时间

T、P（HR）、R、BP

术后----日+护理级别+一般情况+病情并发症及主诉+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+功能锻炼+健康教育+其他

签名

（术前、术日护理记录书写执行基础护理病历书写中有关内容，有内科问题参见内科病历书写模板）

危重护理病历

要求：

1、由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

2、医师开病危、病重医嘱后，护士应及时书写危重护理记录。

3、日间、夜间均用蓝黑钢笔或碳素笔记录。

4、详细、及时、准确记录出入量。

5、根据医嘱及相应专科疾病护理特点及时、详细、准确记录生命体征及病情变化，记录时间应具体到小时、分钟。

6、体温若无特殊变化时，至少每日测量四次。

7、下午7时应小结日间（7am—7pm）液体出入量，并用蓝笔双线标识；次晨7时总结24小时（7pm—7am）出入量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单上。

8、每次记录应在护士签名栏内签全名。

格式： 按危重护理记录单填写

 

第二篇：护理文书的书写及护理病历模板

清远市新城医院

护理文书

书写规范及模版

      编    制：护理部

                 编制日期：20##年11月10日

为了加强我院护理文书的管理工作，规范临床护士行为，提高护理文书书写质量和效率，根据《广东省卫生厅医疗文书写规范》要求，特制定本规范。

第一章：体温单的书写内容与格式

体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：

一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，采用12小时制记录，不书写计量单位。

二、 楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、病区、床号、入院日期、住院号，均使用正楷字体书写。

三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数、产后天数等。

（一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如20##-01-11）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如01-11），其余只填写日期。

（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。例如“1/4”(1代表第二次手术第一天，4代表第一次手术第4天)；例如“1/4/10”（1代表第三次手术第一天，4代表第二次手术第四天，10代表第一次手术第十天）以些类推。

（四）产后天数：自生产次日开始计数，连续书写14天。

（五）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

1.体温。

（1）40℃-42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按12小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。说明：00:00-04:00à上午2；04:01-08:00à上午8；08:01-12:00à上午10；12:01-16:00à下午2；16:01-20:00à下午6；20:01-11:59:59à下午10。

（2）体温符号：口温以蓝（黑）“●”表示，腋温以蓝（黑）“×”表示，肛温以蓝（黑）“○”表示。

（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝（黑）色笔绘制于体温单35℃-42℃之间，相邻温度用蓝线相连，若体温在粗线不必连接。

（4）如体温低于35℃时，则在35℃以下用蓝（黑）笔写“不升”。

（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。如患者高热经多次采取措施后仍持续不降，受体温单格式限制，需将体温变化情况记录在“表格式护理记录单”中。

（6）患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在34～35℃之间用蓝（黑）笔写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。

（7）测量频次：住院患者体温正常每天测体温1次；新入院、手术（分娩）后3天（从术前20：00当晚开始至术后72小时）每天测量体温3次（7：00 ,15:00,23:00）；危重患者、早产儿及体温不升患者需密切观察体温变化，每4小时监测一次体温；37.5℃-37.9℃的发热患者每天监测4次体温（7：00,11：00,15:00,19:00）；38.0℃以上发热患者每4小时监测一次体温，体温正常24小时后按常规测量；采取降温措施30min后需重测体温。

2.脉搏。

（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连，若脉搏率在粗线不必连接。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。

（3）脉搏短绌表示法：脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描绘结果。以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，脉搏与心率分别用红线相连。相邻的脉搏与心率间不连线。

（4）心率超过180次时，受体温单格式限制，需将心率变化情况记录在“一般护理记录单”中。

（5）测量频次：同“体温”。

3.呼吸。

（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下错开记录，第1次呼吸应当记录在上方。

（3）使用呼吸机患者的呼吸用以R表示，在体温单相应时间内呼吸栏顶格用黑（蓝）笔画R。

（4）测量频次：同“体温”。

（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高、皮试、其他等需观察和记录的内容。

1.血压。

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。如无特殊情况，住院患者应每周测量血压1次。

（2）记录方式：收缩压/舒展压（130/80）。

（3）单位：毫米汞柱（mmHg）。

2.入量。

（1）记录频次：遵医嘱记录，应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。

（2）单位：毫升（ml）。

3.出量。

（1）记录频次：遵医嘱记录，应当将前一日24小时“尿量”、“引流量”、“其它”、“总计”记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。排出量记录要求准确。不足24小时的按实际时数记录，方式为小时数：尿量，如8h：60；尿失禁用“﹡”表示, 留置尿管用“/c”表示

（2）单位：毫升（ml）。

4.大便。

（1）记录频次：应当将前一日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。（入院当天也要求填写）

（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1¹/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁。“☆”表示人工肛门。

（3）单位：次/日。

5.体重。

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。如无特殊情况，住院患者每周测量体重1次。

（2）特殊情况：所有因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内填写“平车”、“卧床”。

（3）单位：公斤（kg）。

6.身高。

（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。

（2）单位：厘米（cm）

7.皮试。如患者药物过敏，可用黑蓝笔写药物名字及括号，阳性用红笔写“﹢”表示。

8.住院周数。用黑蓝笔阿拉伯数字填写页码。

第二章：首次护理记录单（入院评估）、护理记录单书写说明

一、 首次护理记录单填写说明：

（一）首次护理记录单要求在本班内完成，如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院后8小时内由责任护士或当班护士完成，要求填写无漏项。

（二）一般资料：“年龄”为实足年龄，“诊断”是门急诊医生在住院证上填写的门（急）诊诊断。

（三）护理评估：凡栏目前面有“□”应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方根据评估结果填写具体的内容。如：

（四）其他症状和体征：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，应在此栏目内注明具体情况。如：患者昏迷状，病情由其丈夫代叙，院外带入xx时间xx地点置入的xx管道。                              

（五）护理重点：通过护理评估，由评估者提出患者护理重点的内容，包括：基础护理、专科护理、患者安全及其他方面。如：

1.基础护理：患者的口腔护理、卧位护理、饮食护理、清洁护理、排泄护理等。

2.专科护理：产科专科护理、心内科专科护理等，根据各专科特点书写内容。

3.护理安全评估：涉及住院期间患者安全的所有内容，包括防跌倒/坠床、防压疮、防自杀、防走失、约束、转运安全等。

4.其他：需要重点交接班的内容，需要关注的内容。

二、护理记录单书写说明：

（一）眉栏内容按照真实情况填写。

（二）日期按照“年-月-日”的模式填写，如20##-01-11。相同的年份只需在每页的起始书写“年-月-日”，后续的日期只需书写出“月-日”，如：01-11。在同一天的不同时间点进行记录时，除首次书写日期外，后续记录只需书写时间，必须具体到分钟（采用24h计时制），如“23:10”。

（三）出入量：遵医嘱“记24小时出入量”时，只需在相应栏内做简要记录，可不必写具体药物名称，如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCL10ml, 在“入”的“内容”栏内记录“静滴”，“量”栏内记录“510”即可。进食稀饭200ml,在“入”的“内容”栏内记录“稀饭”，在“量”栏内记录“200”即可。特殊药物或血液制品静脉输入时，应将输入的药物或血制品名称在特殊情况记录栏中书写。从腹腔引流管引流出淡红色液体300ml,记录时，在“出”的“内容”栏内记录“腹腔引流”，“量”栏内记录“300”即可，其引流液具体性状写于“特殊情况记录”栏。每天7时用蓝黑笔总结24小时（昨天7：00-7：00）出入液量，在表格式护理记录单相应时间栏“P/HR”以下开始书写，并用红笔双线标识。出入量记录要求准确到个位数。

（四）吸氧：根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式：如鼻导管、面罩等。

（五）特殊情况记录：根据专科的护理特点，简要记录护士观察患者病情的情况和采取的护理措施，以及根据医嘱和病情变化需测量患者的其他指标或表格记录中存在不能清楚表达的情况时，可在“特殊情况记录”栏中作补充说明。

（六）病危（重）患者、特殊患者需有护士长或护理组长查房记录。按照分级护理制度，病危（重）患者每小时巡视1次，每天有4次（7：00,11：00,15：00 ,19:00）以上生命体征记录，有特殊情况随时记录。

（七）持续心电监测记录要求：1、按照医嘱执行；2、病危、病重患者每小时记录一次。3、手术后病人15～30分钟记录一次，连续记录4次后，每1小时～4小时记录一次，有病情变化随时记录。

（八）手术前晚（19:00）、术晨(7：00)各测量生命体征一次。

第三章：护理文书管理

一、护理文书中体温单、护理记录单可以复印；首次护理记录单（入院评估单）、专科护理单、医嘱治疗执行单、交班本等不能复印。

二、治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间不少于6个月。

三、护理文书书写者是具有独立执业能力的注册护士。已通过试用期，但尚未做好变更注册的护士书写护理记录应由具有独立执业能力的注册护士修审并签名。实习护生、进修生不得书写住院患者护理文书。

四、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

五、为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。

六、实施特殊护理技术前，必要时签署患者知情同意书。

七、因抢救急危重患者未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记。

第四章：护理文书的书写及护理病历模板

     具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：

一、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。

二、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。

三、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。

四、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。

五、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。

六、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、 护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。

七、不涂改，错字划双横线，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。

八、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。

第五章：基础护理病历书写模板

一、规 范  

1、入院 

性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处置

2、出院 

出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。

3、预术 

预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医嘱）、术前指导和训练、睡眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导

4、手术 

手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、术中情况、是否清醒及时间、带回液体、护理级别、饮食、体位、伤口情况（渗出及敷料固定情况）、引流、排尿、排气、主诉、疼痛及处理（方法、时间、效果）、专科疾病护理常规重点内容、疾病观察重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜

5、术后 

手术后日数、意识及精神、饮食、睡眠、体位、伤口、引流、疼痛、排气、排泄、专科疾病及治疗方面的主要观察项目、主要医嘱、护理指导、其他  

6、专科病情 

原则：有明确的概念、客观、真实的数值、参数和症状、体征描述或主诉，不作主观推断和判断，体现专科疾病和护理特点；与医疗一致；按“问题—处理—结果”三段式连续记录

7、检查 

急查和重要检查结果需及时记录送检回报时间和结果

8、呼吸   

呼吸性质—呼吸运动—呼吸频率—伴随症状（或与活动的关系）

9、体温   

记录度数，发热病人应描述热型，有无发冷寒战降温方法及效果

10、脉搏   

记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律

11、血压   

具体数值、波动幅度、脉压数值，有无高血压或血压过低及处理

12、意识精神 

深/浅昏迷、谵妄、惊厥、嗜睡、昏睡、意识模糊、呼之能应、对答自如/能应、答非所问    愉快、兴奋、平静、精神委靡、烦躁不安

13、瞳孔 

大小（毫米）、形状、对称性、对光反应

14、面容表情 

淡漠、痛苦、疲惫、忧虑、急性病容、慢性病容、满月面容、二尖瓣面容、甲状腺功能亢进面容

    15、面色及皮肤 

苍白、蜡黄、潮红、紫绀，有无黄染、紫癜、灼热或湿冷

16、皮肤粘膜 

损伤性质—部位—面积—程度—伴随症状—评分—处理—效果

17、血运

颜色—温度—肿胀—弹性—毛细血管返流—感觉—活动

18、活动体位 

半卧位、平卧位、交替卧位和时间、活动方式—次数—时间、自由体位、被动体位、强迫体位（坐、蹲、仰、俯、侧等）

19、姿势与步态 

蹒跚步态、醉酒步态、慌张步态、共济失调步态、跨阈步态、剪刀步态、随意运动、肌力、不随意运动（抽搐+舞蹈样运动、震颤）

20、营养饮食 

食欲好/不振 饮食种类、量

21、排泄 

时间—次数—性质（形状、颜色）—数量—伴随症状

    灌肠目的—类型—量和性质—时间—效果

22、睡眠 

入睡困难表现—原因—处理（用药等）—效果

23、咳嗽 

性质、痰的颜色、量、粘稠度、气味、时间、频率

24、出血 

部位、数量、性质、来源、伴随症状、生命体征改变（有无休克表现）、病人情绪

25、疼痛 

时间—性质—部位—伴随症状—持续时间—处理—效果

26、水肿 

部位、范围、程度、进展、体位、触压坚实、软陷、周径、皮纹、水泡

27、抽搐 

全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续性、间隔性

28、其他不适 

时间—性质—次数和量—处理—效果

29、心理状态 

对疾病的认识、心理反应、个性心理特征

30、医嘱执行 

时间—问题—医嘱内容—关键步骤及风险点要求描述—效果

31、护理处置 

要求、时间、方法、处置前后情况描述，效果及风险要点

    吸氧  用氧时间、吸氧方式、氧流量、用氧效果 有条件时测量血氧饱和度

    32、引流 

名称（部位作用）—通畅—性质—量—部位—伴随症状—注意事项—处理—效果

    如有冲洗需要另记录：冲洗液及量—速度—方法—引流量、性质—局部情况—伴随症状—注意事项—处理—效果

33、给药 

药物的给药时间（必要时）剂量—方法—注意事项—风险步骤预防记录—效果（作用与副作用）

    34、输液过程的监测与记录 

呼吸衰竭可出现一系列心血管症状，故在输液过程中要观察记录输液速度与心功能变化。测量中心静脉压有助于监测。如中心静脉压<5cmH2O,提示血容量不足,如>15cmH2O,提示心功能不全,应减慢滴速。特殊药物应记录滴数及调整依据。

35、抢救 

病情变化时间—先兆表现—生命体征—告知—紧急处置（具体）+人员、措施到位及效果与以前对比：能合理解释变化因果关系，与医疗病历一致

36、自理 

完全不能自理  部分不能自理者：具体描述不能自理范围和程度：不能自行进食和洗漱、不能离床行走

37、教育 

内容、名称、要点、掌握情况

38、患者合作 

时间—原因—表现—处理—上报—效果

39、安全 

原因—措施—告知—上报—结果

40、高热病人 

观察记录体温脉搏呼吸血压神志及尿量的变化；发热前有无畏寒，寒战；发热时有无惊厥抽搐；注意发热的规律及热型；退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状；使用何种降温方法，降温效果；发热的原因及采取哪些护理措施；效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点等

41、昏迷病人 

记录昏迷的前驱症状昏迷发生时间昏迷的深浅程度呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高先兆，病人饮食营养摄入情况

42、休克病人   

密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时；准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血；详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间；输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化；护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等

43、重危病人 

病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等。如是其他情况，如上消化道大出血，则应详细记录病情变化的过程，时间，出血量等。

  医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时间及给药的药名，剂量，浓度，途径时间等。

 用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间

 如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间，临床死亡的指征，并归纳采用了哪些急救技术等药物进行抢救，共抢救了多长时间，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，遗物的交代等。

    44、待产、分娩产妇 

待产时应重点记录产妇的胎次、产程、破膜时间、宫缩情况，胎心音强弱、频率、节律等，分娩过程应记录助产方式、分娩时间、新生儿性别、身长、体重、有无先天畸形、有无窒息、阿氏评分情况；胎儿分娩后则应记录胎盘、胎膜娩出时间、是否完整、出血量多少，何时回病房。产妇回病房后应观察记录产后6小时有无小便、子宫收缩情况，宫底高度、产后医嘱执行情况，重点观察内容等。

45、死亡 

经抢救无效—时间—呼吸—心跳—血压—心电图—瞳孔—主管医生宣布临床死亡—死亡后通知人员及处理—尸体处理—手续。

二、要求、格式及质量标准

　　（一）一般护理病历

　　1、要求：

　　1）由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

　　2）用蓝黑钢笔或碳素笔记录，填全楣栏。

3）按日期、时间顺序客观记录病情变化、护理措施及效果。

4）根据医嘱及患者病情决定记录频次，入院当天要有首次记录，病情有变化及特殊治疗、护理时随时记录。一般情况下：

a)  一级护理每日至少记录一次；

b)  二级护理至少三日记录一次；

c)  三级护理至少一周记录一次；

d)  急诊入院连续记录2天；

e)  特殊检查前后各记录一次；

f)  手术前要记录术前准备情况；

g)  手术当天要有术后护理情况的记录；

h)  术后前3天，每天至少记1次；

i)  出院应有出院记录。

　　5）护士记录后及时签全名 。

　　6）病情变化改特护或重危护理时应及时书写危重护理记录。

2、格式：

1）内科一般护理记录

　　年、月、日、时间

　　一般情况+护理级别+病情及并发症观察（诱因-临床表现-针对性的检查）+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+健康教育+其他

　　签名

　　2）外科一般护理记录

　　年、月、日、时间

　　术后----日+护理级别+一般情况+病情并发症及主诉+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+功能锻炼+健康教育+其他

　　签名

（术前、术日护理记录书写执行基础护理病历书写中有关内容，有内科问题参见内科病历书写模板）

（二）危重护理病历

1、要求：

　　1）由执业护士资格的护理人员根据医嘱、病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

　　2）医师开病危、病重医嘱后，护士应及时书写危重护理记录。

　　3）日间、夜间均用蓝黑钢笔或碳素笔记录。

　　4）详细、及时、准确记录出入量。

5）根据医嘱及相应专科疾病护理特点及时、详细、准确记录生命体征及病情变化，记录时间应具体到小时、分钟。

6）体温若无特殊变化时，至少每日测量四次。

7)下午7时应小结日间（7am—7pm）液体出入量，并用蓝笔双线标识；次晨7时总结24小时（7pm—7am）出入量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单上。8、

8)每次记录应在护士签名栏内签全名。

2、格式：　按危重护理记录单填写