病 历 副 页

姓名 张×× 科别 心血管 床号 12 住院号 123456

住院病历

姓名：张×× 职业：工人

性别：男 工作单位：哈尔滨黎明建筑公司 年龄：66 岁 常住地址：哈尔滨市动力区文政街12 号 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人（可靠） 籍贯：河北 入院时间：2001 年4 月8 日1：30pm 民族：汉 记录日期：2001 年4 月8 日2：00pm 主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时。

现病史：患者于四年前（1997 年12 月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼 痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。 无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电 图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但 未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2 小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不 详）出院。住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发 性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断 口服消心痛10mg/次，3 次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年 前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行200 米或上二层 楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似， 但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1 片可缓解，每次持续3-10 分钟，均于 白天发作，约2-3 次/天。无夜间发作和憋醒。3.5 小时前（4 月8 日上午10 时 许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心， 未呕吐。自含硝酸甘油2 片症状不缓解，疼痛持续约2.0 小时于12：20 来到我 院急诊，心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV，拟 诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg 静 注，疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联ST 段仍抬高0.1mV，遂急诊住院行 静脉溶栓治疗。此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1 次/日，小便正常，体重无明显变化。

既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及 外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。

系统回顾：

呼吸系统：否认慢性咳嗽、咳痰史，否认咯血史，否认呼吸困难、发绀史，否认结合接触史。

消化系统：否认反复恶心、呕吐史，否认慢性腹痛、腹泻史，否认里急后重、排脓血便史，否认反复返酸、嗳气史。

循环系统：否认胸闷、心悸史，否认晕厥、黑朦史，否认下肢浮肿史。 泌尿生殖系统：否认尿频、尿急、尿痛史，否认排尿困难、淋漓不尽史，否认血尿史。

造血系统：否认头昏、发力史，否认皮下出血史，否认肝脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢：无畏寒、发热，无食欲异常，无烦渴、多食、多饮、多尿，无头痛、视力障碍，无肌肉震颤，无性格、体重、第二性征改变。 神经精神系统：无头痛、晕厥、痉挛、意识障碍，无记忆力、智力减退。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍，无肢体麻木、痉挛史。

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姓名 张×× 科别 心血管 床号 12 住院号 123456 个人史：生于天津，1952 年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。一 直从事建筑工作吸烟40 余年，平均20 支/天，不嗜酒，喜油腻肉食。性情急躁。 婚育史：20 岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。

家族史：父母均健在，均90 余岁，家庭中其他成员（一兄三妹）均体健， 无类似病史，否认家庭遗传病史。

体 格 检 查

T：36.2 ℃ P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，平卧位，查体合 作。

皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。 淋巴结：全身浅表淋巴结{耳前、耳后、枕后、颌下、刻下、颈前、颈后部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟及腘窝}未触及。

头颅：大小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发浓密，分布均匀、色泽黑亮。

眼：眉毛无脱落，无睫毛，双眼睑无浮肿、下垂、闭合不全。眼球无突出、凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射均灵敏，调节与辐辏反射灵敏。

耳：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗侧正常。

鼻：无鼻翼煽动，无畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻窦区（上颌窦、筛窦、额窦）无压痛。

口：口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，无龋齿、残根、缺牙、义齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌质红，无镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无震颤，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，软腭运动对称}，悬雍垂居中。

颈部：活动自如，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓无畸形，弹性良好，无压痛，两侧运动两侧对称}，有无静脉曲张及压痛，双侧乳头对称。乳房皮肤无破溃，无肿块、压痛，乳头有无溢液。

肺：

视诊：胸式呼吸为主，呼吸频率18次/分，{呼吸运动两侧对称，无肋间隙增宽或变窄。 触诊：两侧呼吸动度相等，语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：呈{清音}，肺下界位于右锁骨中线、腋中线、肩胛下角线分别于第6、8、10肋间，肺下界移动度为6cm。

听诊：呼吸音清，两肺未闻及干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导两侧对称。 心：

视诊：心前区无异常搏动、隆起，心尖搏动在左锁骨中线第Ⅴ肋间内侧0.5cm 处，范围2×2cm2。

触诊：心尖搏动最强部位在左锁骨中线第Ⅴ肋间内侧0.5cm 处，无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感

叩诊：心界不大，叩诊如图所示： 心浊音界

右侧（cm） 肋间 左侧

2.0 Ⅱ 3.0

2.0 Ⅲ 3.5

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姓名 张×× 科别 心血管 床号 12 住院号 123456

Ⅳ 6.0

Ⅴ 9.5

注：左锁骨中线与前正中线距离为9.0cm

听诊：心率70 次/分，律齐，心音低钝，A2=P2；各瓣膜区（心尖区、肺动脉听诊区、主动脉第一听诊区、主动脉第二听诊区、三尖瓣听诊区）未闻及病理性杂 音，未闻及心包摩擦音。无心音分裂、未闻及第三、四心音。

周围血管征：甲床未见毛细管搏动征，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及 足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。

腹部：

视诊：腹平坦，腹壁静脉无怒张，未见肠型或蠕动波，无异常搏动及手术疤痕腹式呼吸存在。

触诊：腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝、脾未触及。肝颈静脉回流征{阴性}，墨菲氏征{阴性}，肾脏未触及，各输尿管点有无压痛。

叩诊：呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间，肝、肾区有无叩击痛，移动性浊音{阴性}。

听诊：肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。

肛门、直肠与外生殖器：未查。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，各椎体无压痛、叩击痛，肋脊骨无压痛，四肢无畸形、杵状指（趾）、水肿、静脉曲张、肌肉萎缩，肌力、肌张力无异常，关节无压痛、积液、脱臼，活动无受限，无畸形强直，桡动脉、足背动脉搏动正常 3.0

神经反射：肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱反射存在，病理反射{Babinski征、Oppenheim征、Gordon 征，Chaddock 征，Hoffmann征，Hoffmann征}未引出，脑膜刺激征{Kernig、Babinski 征阴性，Oppenheim 征}均{阴性}。

Kernig 征阴性， Brudzinski 征阴性。

专科检查：P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力，未触及水冲脉，未闻及枪击音。

辅助检查

心电图（1997 年4 月8 日12：45）： V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV， Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV，Ⅰ和avLST 段压低0.05-0.1mv；V1-3 呈rS 型。 病历摘要

1、老年男性，66 岁；吸烟40 余年。发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时入院。四年前因突发胸痛伴左上肢放射经心电图等诊断为“急性前间壁心肌梗死”，经药物治疗好转，3.5小时前因突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，自含硝酸甘油2 片症状不缓解入院，查体：T：36.2 ℃ P：70 次/分 R：18 次/分 BP：120/70mmHg，两肺未及干湿罗音，心界不大，心音低顿，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未及杂音，腹软，无压痛，下肢不肿。辅助检查：3、心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV。

初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性下壁、正后壁心肌梗死

陈旧性前间壁心肌梗死

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病 历 副 页

姓名 张×× 科别 心血管 床号 12 住院号 123456

心功能Ⅰ级（killip）

实习医师签字 /王某某 4

 

第二篇：大病历模板-住院病历

住院病历

主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。

现病史：

既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。

系统回顾：

呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。

循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。

消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。

月经及婚育史：月经初潮 岁，经期 天，周期 天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。

家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。

体格检查

体温 ℃     脉搏 次/分     呼吸 次/分     血压 mmHg

身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）

一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。

皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。

淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。

头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。

眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。调节反射，辐辏反射存在

耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。

口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。

颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。

肺脏：

视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。

触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。

听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。

触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。

叩诊：心脏左右浊音界如下

左锁骨中线距正中线7.5厘米。

听诊：心率 次/分，律齐，心音有力，A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏 次/ 分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。

腹部：

视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。

触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及，Morphy’s征阴性。肾未及。

叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音。

肛门、外生殖器：（未查）

脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。

神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。

专科检查

辅助检查

病历摘要

患者姓名，性别，年龄、。因“【主诉】”于【入院时间】入院。【现病史】，查体体温 ℃，呼吸 次/分，脉搏 次/分，血压 mmHg，皮肤黏膜正常，全身浅表及局部淋巴结未及肿大，肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，心律齐，心率 次/分，各听诊区未闻及异常心音及杂音，腹平软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】。

入院诊断        

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