住院病历
姓名:张×× 职业:工人
性别:男 工作单位:山东济宁金乡 年龄:66 岁 常住地址:山东济宁金乡
婚姻:已婚 病史陈述者:患者本人(可靠)
籍贯:山东 入院时间:2001 年4 月8 日1:30pm 民族:汉 记录日期:2001 年4 月8 日2:00pm 主诉:发作性心前区疼痛四年余,加重3.5 小时。
现病史:患者于四年前(1997 年12 月)上午九时因生气突发剧烈心前区疼 痛,呈烧灼痛,范围约手掌大小,向左肩背部放散,伴出冷汗,恶心、呕吐一次。 无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解,遂往哈医大二院,经查心电 图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗,给予静脉用药(药物不详),但 未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2 小时后缓解,住院治疗四十余天(具体治疗不 详)出院。住院期间未再有心前区疼痛发作,亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发 性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日,间断 口服消心痛10mg/次,3 次/日,无心前区疼痛发作,一般体力活动不受限。一年 前自行停药,亦无胸痛发作及其它不适。一周前,开始出现步行200 米或上二层 楼及饱餐后发作心前区疼痛,其性质、部位、范围,及向左肩背部放散与前相似, 但无恶心、出汗等,休息或含硝酸甘油1 片可缓解,每次持续3-10 分钟,均于 白天发作,约2-3 次/天。无夜间发作和憋醒。3.5 小时前(4 月8 日上午10 时 许),无明显诱因,再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛,伴面色苍白、大汗、恶心, 未呕吐。自含硝酸甘油2 片症状不缓解,疼痛持续约2.0 小时于12:20 来到我 院急诊,心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV,Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV,拟 诊急性下壁、正后壁心肌梗死,立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg 静 注,疼痛略有缓解。复查心电图,上述导联ST 段仍抬高0.1mV,遂急诊住院行 静脉溶栓治疗。此次发病前,精神、食欲、睡眠好,大便1 次/日,小便正常,体重无明显变化。
既往史:无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及 外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。
个人史:生于天津,1952 年参加工作定居哈尔滨,未到过其它外省市。一
直从事建筑工作吸烟40 余年,平均20 支/天,不嗜酒,喜油腻肉食。性情急躁。 婚育史:20 岁结婚,育二子一女,爱人、孩子均体健。
家族史:父母均健在,均90 余岁,家庭中其他成员(一兄三妹)均体健, 无类似病史,否认家庭遗传病史。
体 格 检 查
T:36.2 ℃ P:70 次/分 R:18 次/分 BP:120/70mmHg
一般状况:发育正常,营养中等,急性病容,神志清楚,平卧位,查体合 作。
皮肤、粘膜:全身皮肤粘膜无黄染及出血点,无皮疹及皮下结节。
淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅:头形如常,发稀花白,分布均匀,头部无疤痕。
眼:眼球活动自如,巩膜无黄染,睑结膜无苍白,球结膜无水肿,双侧瞳 孔等大正圆,对光反射灵敏。调节反射、辐凑反射存在。
耳:听力尚佳,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。
鼻:通畅,中隔无弯曲,无流涕,鼻窦区无压痛。
口:口唇无紫绀,咽无充血,双侧扁桃体无肿大及脓性分泌物。
颈部:颈静脉无怒张,未见异常颈动脉搏动,颈无抵抗,气管居中,甲状 腺无肿大。
胸部:胸廓对称,胸式呼吸为主,节律规整。
肺:
视诊:呼吸平稳,双侧呼吸运动对称。
触诊:两侧语音震颤无明显差别,无胸膜摩擦感。
叩诊:双肺叩诊清音,肺下缘位于锁骨中线第6 肋间,腋中线第8 肋间,肩胛线第10 肋间,移动度约6cm。
听诊:双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。
心:
视诊:心前无异常隆起,心尖搏动在左锁骨中线第Ⅴ肋间内侧0.5cm 处, 范围2×2cm2。
触诊:心前区无抬举感,未触及震颤,无心包摩擦感。
叩诊:心界不大,叩诊如图所示: 心浊音界
右侧(cm) 肋间 左侧
2.0 Ⅱ 3.0
2.0 Ⅲ 3.5
3.0 Ⅳ 6.0
Ⅴ 9.5
注:左锁骨中线与前正中线距离为9.0cm
听诊:心率70 次/分,律齐,心音低钝,A2=P2;各瓣膜区未闻及病理性杂 音,未闻及心包摩擦音。
周围血管征:甲床未见毛细管搏动征,双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及 足背动脉搏动对称有力,未触及水冲脉,未闻及枪击音。
腹部:
视诊:腹平坦,腹壁静脉无怒张,未见肠型或蠕动波,腹式呼吸存在。 触诊:腹软,无压痛、反跳痛,未触及包块。肝、脾未触及。
叩诊:肝区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性。
听诊:肠鸣音正常,未闻及血管杂音。
肛门、直肠与外生殖器:未查。
脊柱四肢:脊柱、四肢无畸形及活动障碍,双下肢无浮肿,未见杆状指(趾)、 肌肉萎缩及静脉曲张,关节无红肿热痛及活动障碍。
神经反射:皮肤划纹征阴性,腹壁反射、肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。 Babinski 征( —),Oppenheim 征( —),Gordon 征( —),Chaddock 征( —),Hoffmann征(—), Kernig 征(—), Brudzinski 征(—)。 专科检查:P:70 次/分 R:18 次/分 BP:120/70mmHg,两肺未及干湿罗音,心界不大,心音低顿,心率70次/分,律齐,各瓣膜区未及杂音,双侧颈总动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉搏动对称有力,未触及水冲脉,未闻及枪击音。
辅助检查
心电图(1997 年4 月8 日12:45): V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV,
Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV,Ⅰ和avLST 段压低0.05-0.1mv;V1-3 呈rS 型。
中医四诊:神疲倦怠,目无精彩,面色苍白,形体肥胖,以手护心,声低
懒言,胸背彻痛剧烈,痛引肩臂,四肢厥冷,冷汗淋漓,舌质紫暗,苔薄白,脉 沉细欲绝。
辨证论治:该患以胸背彻痛剧烈,四肢厥冷、冷汗淋漓为主证。心阳不足、 心脉瘀阻,痹阻至极导致虚阳欲脱。舌为心之苗、脉为心气所动,心脉瘀阻则舌 质紫暗、脉沉细欲绝。瘀血痹阻于内、虚阳欲脱于外,故见胸背彻痛剧烈、四肢 厥冷、冷汗淋漓而致内闭外脱之证。治以回阳固脱、活血化瘀、温通止痛,参附 汤加减,方药如下:
附子15g 肉桂10g 红参15g(另煎兑服) 桃仁15g
红花10g 丹参15g
上方水煎,急服一剂。以人参、附子、肉桂回阳固脱;以丹参、桃仁、红花 活血化瘀;另以冠心苏合丸,每服一粒,痛时服用,达到温通止痛之作用《难经·六 十难》曰:“?其真心痛者,旦发夕死,夕发旦死”即云此病病势急、病情重、 变化快,故需视病情变化随时调整用药。
病历摘要
1、老年男性,66 岁;吸烟40 余年。发作性心前区疼痛四年余,加重3.5 小时入院。四年前因突发胸痛伴左上肢放射经心电图等诊断为“急性前间壁心肌梗死”,经药物治疗好转,3.5小时前因突发剧烈心前区烧灼样疼痛,伴面色苍白、大汗、恶心,自含硝酸甘油2 片症状不缓解入院,查体:T:36.2 ℃ P:70 次/分 R:18 次/分 BP:120/70mmHg,两肺未及干湿罗音,心界不大,心音低顿,心率70次/分,律齐,各瓣膜区未及杂音,腹软,无压痛,下肢不肿。辅助检查:3、心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV,Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV。
初步诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁、正后壁心肌梗死
陈旧性前间壁心肌梗死
心功能Ⅰ级(killip)
实习医师签字 /王某某
骨伤科住院病历
住院病历
姓名: 籍贯: 性别: 民族: 年龄: 入院时间: 婚况:
职业:
家庭住址:
身份证号码:
邮政编码:
主诉:
现病史:
既往史:
过敏史:
个人史:
婚育史:
家族史:
体格检查:
T
专科情况:
腰部功能检查:
实验室检查
X线片:
CT示:
辩证分析:
西医诊断依据:
1.
2.
3.
入院诊断
中医诊断:
西医诊断:
治法治则:
1.
2.
3.
4.内服方药: P R BP 病史记录时间:病史陈述者: 可靠程度: 发病节气:
煎服方法:
辩证调护:
实习医师:(签名) 住院医师:(签名) 主治医师:(签名)
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