感染性休克患者个案护理

苏州九龙医院曹霞

关键字   感染性休克  护理

 【摘要】本文是通过对一例感染性休克患者，总结了相应的临床实践经验。目的：探讨感染性休克护理中常见问题，分析感染性休克患者的护理措施，从而整理出一套感染性休克患者的护理措施。结果通过治疗及有效的护理措施，积极预防并发症发生,做好病人的心理护理等病人转入普通病房继续治疗。

感染性休克(septic shock)，亦称脓毒性休克，脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害，临床表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。实质是病原微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征象又被称为全身炎症反应综合征(SIRS)。当严重脓毒症继续发展，合并循环功能衰竭时，即为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克。

二、病例摘要

1、病史

患者张三男，男，64岁

9月16 日 因“肺癌化疗后6天，血小板低下3天”于入住我院呼吸科，入院诊断：①左肺非小细胞癌非特殊型；②血小板低下；

10月14日 因血氧低转入ICU，转入诊断：：①重症肺炎；②感染性休克；③左肺非小细胞癌非特殊型；转入时，患者神志清，T 39.0℃；R 24 次/分；P155 次/分；BP：96/46mmHg（多巴胺10ug/kg.min）; SpO2 80%;呈突眼征，双侧球结膜水肿，经口气管插管下吸氧，双肺呼吸音粗，可闻及中量粗湿罗音及中小水泡音。心律不齐。

治疗：给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，监测cvp,留置右腔闭式引流管引出血性胸腔积液，给予抗炎、营养、增强抵抗力，抗心律失常、强心、血管活性药物等治疗。

既往史 ： 膀胱结石手术史，前列腺增生史，否认高血压、糖尿病、冠心病病史

个人史  ：吸烟史30多年，每天10支

婚育史  ：已婚，配偶健康状况良好，现有1子1女。

过敏史：无

辅助检查：

血常规

血气分析

肾功能

④  影像学检查

10月16（左边）结果：两肺多发渗出病变较前减少，右胸腔积液较前减少

三、发病机制，临床表现及其处理

发病机理：

炎症反应和多器官功能障碍学说 

       ┌- ─ ─ 致病因素  ――→ 应激激素分泌

       ︳               ↓            ↓

       ︳     组织缺血缺氧 ←――血管收缩                  

炎症细胞       ↓ ←――儿茶酚胺刺激、内啡肽抑制

       ︳  肾上腺能受体敏感性下降

       ︳               ↓

       ︳  内脏血管重新开放(再灌注)

       ︳               ↓

       └ →炎症介质(TNF、血小板活化因子)产生、黏附分子合成

                          ↓      ↘

                        SIRS     瀑布效应→微循环障碍、休克→MODS

临床表现：

休克早期：多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克“。可有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。

休克期：随着休克发展，患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸浅速。心音低钝。脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。血压下降；原有高血压者，血压较基础水平降低20%～30%，脉压小。皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷。尿量少于30ml/h。

休克晚期：可出现DIC和重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意识障碍；皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等。此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。

诊断标准

1、有明确的感染灶；2、有全身炎症反应存在；3、收缩压低于90mmHg，或较原来基础值下降40mmHg，经液体复苏后1小时不能恢复或需血管活性药物维持；4、伴有器官组织的低灌注；5、血培养有致病微生物生长。

治疗

1、感染的集束化治疗（sepsis bundle）

  （1）6h内达到复苏目标：

  ①中心静脉压（CVP）8～12mmHg； ②平均动脉压>65mmHg； ③尿量>0.5ml/kg/h；

确诊严重感染后立即开始并在6小时内必须完成的治疗措施：

  ⑴血清乳酸水平测定； ⑵抗生素使用前留取病原学标本； ⑶急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗；⑷如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压>65mmHg； ⑸持续低血压或血乳酸>4mmol/L，液体复苏使CVP>8mmHg。  时间紧迫，尽可能在1～2小时内放置中心静脉导管，监测CVP和，开始液体复苏，6小时内达到以上目标，“黄金6小时”

（2）“白银24小时”24小时集束化治疗内容：

⑴积极的血糖控制，＜150mg/dl； ⑵小剂量糖皮质激素的应用；⑶机械通气患者的平台压＜30cmH2O；⑷重组活化蛋白C的使用。

护理措施：

（1）密切观察病情变化，监测生命体征（2）输液过程的护理 迅速扩容、纠酸是抗休克的关键。（3）积极控制感染 按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作用；按时雾化排痰保持呼吸道通畅；做好皮肤、口腔护理，防止新的感染；有创面的部位按时换药，促进愈合。

三、为病人进行体格检查并诊断出其问题

20##-10-18护理评估

生命体征 ：体温38.5度   呼吸22次/分  心率88次/分   血压112/71mmHg  spo₂100%

经过评估(体检)后，患者被诊断出以下7个问题：

(1}组织灌注量不足（2）气体交换受损（3）清理呼吸道无效（4）体温过高（5）营养失调（6）预感性悲哀（7）潜在并发症：皮肤完整性受损的危险。下面详细介绍相应的护理诊断、护理目标、护理措施和效果评价。

四、护理计划

五、总结

（1）密切观察病情变化，监测生命体征（2）输液过程的护理 迅速扩容、纠酸是抗休克的关键。（3）积极控制感染 按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作用；按时雾化排痰保持呼吸道通畅；做好皮肤、口腔护理，防止新的感染；有创面的部位按时换药，促进愈合.(4)做好心理护理.

六、参考资料

[1] 吕探云.健康评估[M]. 北京：人民卫生出版社.2002：1-347

[2] 李玉林.病理学[M]. 北京：人民卫生出版社.1979：58-112

[3] 广东省护理学会危重症监护专业委员会.ICU专科护士培训讲义.2012.134-159

[4] 赖军华.陆钰 .集束化治疗对感染性休克患者预后的影响[J].中国医药导报.2012，9（17）53-54

[5] 方芳.危重症监护[M]. 北京：人民卫生出版社.2012：83-152

 

第二篇：个案护理计划

个案护理计划

姓名 盛玉英  科别 消化内科  床号1208  住院号382198   诊断 急性胰腺炎

简要病史：患者2天前无明显诱因下突然出现中上腹疼痛，呈持续性，无明显腰背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。感畏寒。查胸腹部CT示：急性胰腺炎（坏死性），为进一步治疗收治入院。现予以抑制胰液分泌、抑酸、抗炎等治疗。

既往史： 无

过敏史：无

家族史：无

饮食:禁食

休息与睡眠：睡眠质量较差，夜眠4-5h。

排泄：二便正常。

自理能力和保健措施: 既往生活能自理，现需人协助日常生活。  

嗜好：无不良嗜好。

精神状况：精神软,能适应医院环境,对医务人员表示满意

心理状况:良好

对疾病的认识：对疾病有所了解

性格及交往能力：性格开朗,喜与人交往

家庭关系：和睦,夫妻感情好,子女孝顺

经济状况：良好,无过重经济负担

护理体检

T: 37.0  ℃     P:  78次/分   R： 20 次/分    BP: 120/80 mmHg

(异常体检结果)

双肺呼吸音粗。上腹部压痛明显，

异常实验室报告:

WBC 19.9*10^9/L 总蛋白 51.7g/L 白蛋白31.3g/L

 

苏州市立医院（东区）

护理计划单

姓名 盛玉英  科别 消化内科  床号 1208  住院号 382198  诊断 急性胰腺炎

护理查房

时间: 20##-10-27               地点:消化内科

主持:廖丽萍                   主讲者:黄灵

记录:黄灵

查房目的:

参加人员:

内容:  （包括汇报病史、讨论及总结）