2009届护理专业护理个案
引言:随着人们生活条件的提高和饮食结构的改变,胆囊结石的发病率在不断上升中,据国内资料统计,此类病人已占人口约8%-10%,高发区可达到20%。而且有年轻化的趋势。在这样的情况下,胆囊结石的护理和预防胆囊结石变的尤为重要。
一 病史介绍:
主诉:反复右上腹痛三年余,再发加重15小时
现病史:患者, 女, 已婚, 于3年前无明显诱因下出现右上腹疼痛,呈持续性,阵发性加重未想他处放射,无心慌气闷,无恶心,呕吐,无返酸,嗳气。到地医院就诊,诊断为“胆囊结石”予以抗炎等治疗后症状好转,此后症状反复发作,性质同前,15小时前,患者症状明显加重,右上腹疼痛剧烈,难以忍受。门诊B超提示:“胆囊结石,慢性胆囊炎急性发作”。为求进一步诊治,门诊拟““胆囊结石,慢性胆囊炎急性发作”收入住院。自起病以来,患者精神食欲可,睡眠一般,大小便如常,体重未见明显减轻。患者有高血压,病程4余年,血压控制情况尚可,自诉患有眼疾多年,视力不佳。
既往史:有高血压病4年余,血压控制情况尚可,否认 “糖尿病”病史,否认“肝炎”、“肺结核”病史,否认重大手术外伤史,否认输血史,否认食物药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:出生于XX,学历小学,职业农民,否认长期外地居住史,否认疫水疫区接触史,否认毒物、放射物质接触史,否认烟酒等不良嗜好,否认冶游史。 家族史:父母已故,有一兄弟2姐妹,均体建。二系三代内否认有家族遗传性疾病及染病史,否认类似病史。
二 病理生理:
胆囊结石:一般不产生绞痛,较大的结石不易引起梗阻,可长期无
明显症状,有时偶尔在饭后感觉上腹胀闷或隐痛,且多与吃油腻食物有关。平时常有胃灼热、嗳气、腹胀等消化不良症状,易误诊为“胃病”或“肝炎”,较小结石常可移动而嵌顿于胆囊颈部,出现剧烈胆绞痛,伴恶心呕
吐;如嵌顿结石位置改变而解除梗阻,则胆绞痛即可缓解。发病早期无感染,故无寒战,发烧,当伴发感染和梗阻时,胆囊可发生化脓、坏疽,甚至穿孔。急性发作大多在饱餐或吃油腻食物后。当平卧时,胆囊结石容易滑入胆囊管而造成梗阻,故部分病人可在夜间发作。如果这时患者体位改变(如坐起或侧睡),结石松动、滑落,回到胆囊里,梗阻解除,疼痛就会减轻或消失。
三 治疗方案:
辅助检查:B超
医师治疗:腹腔镜胆囊切除术(LC)
右肝下引流管
给予头孢曲松,奥美拉唑,水溶性维生素,氯化钾
四 护理
护理诊断
疼痛 与胆囊结石反复发作有关
焦虑 与LC手术知识的缺乏,顾虑手术效果及预后有关
舒适的改变 与手术创伤 病人角色强化有关
潜在并发症---感染 与腹部有切口,腹部有引流管有关
护理措施 :
P1:疼痛
R/T:与胆囊结石反复发作有关
护理目标:减轻病人的疼痛
护理措施:1.卧床休息,协助病人采取舒适的体位,可采用下肢弯曲的仰卧或侧卧位,以减轻腹壁紧张,使腹痛减轻
2.调动病人积极的心理因素,帮助病人减轻疼痛
3.遵医嘱应用解痉止痛药
P2: 焦虑
R/T:与LC手术知识的缺乏,顾虑手术效果及预后有关
护理目标:1 病人能说出引起焦虑的原因
2 病人能采取应对焦虑的有效方法
3.病人了解手术和目的,并接受LC手术
护理措施:1.详细介绍LC手术的适应征,手术方式和优点
2.对病人所提出的疑问给予明确的、有效的、积极的信息,必要时介绍病人与经历相同手术的病友交谈,使其有足够的心理承受能力 P3: 舒适的改变
R/T:与手术创伤 病人角色强化有关
护理目标:1.病人能接受现状,表现为主动配合完成各种治疗
2.病人主管感觉恢复良好,表现为精力充沛
护理措施:1.帮助病人选择舒适的卧位(侧卧位或半卧位)
2.术后鼓励病人早期下床活动,并协助病人完成洗脸漱口,入厕等自理活动
P4:潜在并发症---感染
R/T:与腹部有切口,腹部有引流管有关
护理目标:1.病人能有良好的个人卫生习惯
2.病人懂得术后腹部放置引流管的目的和重要性
3.病人能描述伤口感染的先兆感染
护理措施: 1.术前知道病人清洁腹部皮肤,修剪指甲,避免抓伤皮肤,常规备皮更衣,并以酒精活松节油擦洗脐部至干部无污垢
2.向病人宣教切口感染的临床表现(红、肿、热、痛、渗血、渗液)
3.术后第一天用碘酊烧灼伤口处,更换创口贴,观察伤口有无异样
4.向病人介绍引流管的目的及重要性,并正确护理腹部引流管,(妥善固定,防止扭曲,脱出;按时挤压引流管,并观察引流液的量、色、质,引流袋不宜超过腹平面)
5.术后监测体温,脉搏,呼吸 当体温大于39度时,应立即给予物理降温,入醇浴,温水擦浴,冰敷等,必要时,遵医嘱给予药物降温
术前护理:1.测定T.P.R.BP观察腹部体征及有无寒战高热
2.进清淡、易消化的饮食,忌肥肉、油煎、油炸等高脂食物和辛辣、刺激行饮食,避免暴饮暴食
3.配合术前准备
术后护理:1.想病人说明说能出现的感觉如切口疼痛、恶心、腹胀、全身心不适等
2.去震平卧6小时,血压平衡后改半卧位,有利于腹腔引流和减少对横隔的压迫改善呼吸
3.术后第一天在床上活动上下肢及做翻身活动;术后第二天可实行下床活动,以促进肠蠕动,以防肠粘连
4.术后第二天可进食少量流质,以后进半流质,普食。饮食要低脂、易消化、多进:食蜂蜜几富粗纤维的食物,保持大便通畅
5.并发症的观察和护理:注意观察有无出血、胆漏、肠穿孔、
伤口渗液及腹部体征。注意有无高碳酸血症、酸中毒等。护士应注意观察患者呼吸,一旦发现异常,应立即报告医生及时处理。 用药护理:
头孢曲松静脉滴注,成人2g/日,溶于生理盐水、5%或10%葡萄糖注射液或右旋糖酐注射液40ml中,约10~15分钟内滴入。对头孢菌素类抗生素过敏者禁用。头孢曲松不得用于高胆红素血的新生儿和早产儿的治疗。如新生儿(≤28天)需要(或预期需要)使用含钙的静脉输液营养液治疗,则禁止使用头孢曲松,因为有产生头孢曲松-钙沉淀的危险。
奥美拉唑:对本品过敏者禁用。严重肝肾功能不全者慎用。
氯化钾:静滴每次用10%10ml,用5%-10%葡萄糖液500ml稀释或根据病情酌定用量。静滴时,速度宜慢,浓度不可太高(一般不超过0.2%-0.4%,治疗心律失常时可加至0.6%-0.7%),否则不仅引起局部剧痛,还可导致心脏停搏。绝对禁止讲氯化钾溶液直接经静脉内注射。
五:出院指导
1. 注意休息,半月后从事轻体力劳动,一月后恢复正常劳动,避免重
体力劳动
2. 养成良好的饮食习惯,以清淡、易消化。少脂肪为宜,还应注意饮
食卫生,不能暴饮暴食,晚餐不宜进食过多油腻音频,不要生食海鲜和饮酒
3. 保持良好的心理状态,保持愉快的心理
六:体会
实习时间虽短,但我深深地体会到护理专业是一项需“耐心、细心、关心、慎独”的综合护理工作,在平时的护理操作中,必须遵守严密的无菌操作和注意微小的事件。与病人沟通中,要有自信,也要虚心。在学习胆囊结石患者护理中宣教中,我们更多的不是在于如何治疗胆囊结石,而是如何预防胆囊结合,随着生活条件的改善,人们饮食越来越好,结石的发病率也不断上升,健康宣教变的尤为重要。预防结石最重要的就是饮食要有规律,不能暴饮暴食活饥一顿。不要食过多高脂食品,防止肥胖。注意饮食卫生。
参考文献:
[1]www.
[2]马秀芬主编《成人护理》上册460页
[3] /view/229413.htm#1
[4]金华中心医院普外科病人资料文库
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