材料编号：

无公害农产品

产地认定与产品认证申请书

申请人（盖章）

法人代表:(签字、盖章)

首次申报 □ 产品扩项申请 □

申请日期: 年 月 日

农业部农产品质量安全中心印制

申请书填写说明

1. 申请材料要用钢笔、签字笔填写或用计算机打印, 内容完整真实，字迹整洁、术语规范、印章清晰。

2. 申请书填写：种植业产品不需要填写表五、六、七；畜牧业产品不需要填写表三、

四、七；渔业产品不需要填写表三、四、五、六。

3. 首次认证的产品随申请书须附报以下材料:

(1)国家法律法规规定申请者必须具备的资质证明文件（如营业执照、卫生许可证、动物防疫证、屠宰证、水产养殖证等）；(2)无公害农产品质量控制措施；(3)无公害农产品生产操作规程（多种产品同时申报的，需提供每种产品的生产操作规程）；（4）《产地环境检验报告》和《产地环境现状评价报告》（省级工作机构委托、农业部农产品质量安全中心备案的产地环境检测机构出具）或符合无公害农产品产地要求的《产地环境调查报告》；（5）《无公害农产品内检员证书》；（6）最近生产周期使用农药（兽药、渔药）的生产记录；（7）《产品检验报告》（农业部农产品质量安全中心委托的产品检测机构出具，一年之内）；（8）以农民专业合作经济组织作为主体和公司+农户形式申报的，提交与合作农户签署的含有产品质量安全管理措施的合作协议范本和农户名册（包括农户名单、地址、种植或养殖规模）。

4. 扩项认证的产品随申请书须附报以下材料:

（1）无公害农产品生产操作规程；（2）《无公害农产品内检员证书》；（3）最近生产周期使用农药（兽药、渔药）的生产记录；（4）《产品检验报告》；（5）《无公害农产品产地认定证书》；（6）已获证产品的《无公害农产品证书》。

5. 申请书和附报材料均使用A4纸装订成册，编制目录、页码。

6. 联系方式：

（1）农业部农产品质量安全中心

地址：北京市海淀区学院南路59号 邮编：100081

电话：010-62191437，010-62131998

传真：010-62191434，010-62191445

E-mail：，jdc@

（2）农业部农产品质量安全中心种植业产品认证分中心

地址：北京市朝阳区朝外大街223号 邮编：100020

电话：010-65520107

传真：010-65520119

E-mail：

（3）农业部农产品质量安全中心畜牧业产品认证分中心

地址：北京市朝阳区麦子店街20号楼527室 邮编：100026

电话：010-64194646，64194645，64191489，64191485

传真：010-64194646，65928505

E-mail：zbc504@126.com

（4）农业部农产品质量安全中心渔业产品认证分中心

地址：北京市丰台区永定路南青塔150号 邮编：100039

电话：010-68673907,68673912,68673913

传真：010-68671130

E-mail: cffpq@

2

保证申请材料真实性和执行无公害农产品

标准及规范的声明

1、本单位申请无公害农产品产地认定和产品认证所提交的材料和填写的内容全部真实、准确。如有虚假成分，愿负法律责任。

2、本单位在生产 （书写所有申请认证的产品名称） 过程中，严格执行有关无公害农产品标准。管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握该产品标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，严格执行该产品生产技术规范（程），决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用各类农业投入品，确保本产品符合质量安全要求。

3、申请认证的产品，如果通过无公害农产品认证申请，将保证严格按照《无公害农产品标志管理办法》（农业部、国家认监委第231号公告）的规定，在产品或产品包装上加贴使用全国统一的无公害农产品标志。

4、接受各级无公害农产品产地认定和产品认证机构及有关部门对本单位生产无公害农产品和使用无公害农产品标志情况的监督检查。

法人代表：（签字）

申请人：（盖章）

日期：

3

表一 申请人基本情况

4

表二 申报产品情况

表三 最近生产周期种植产品农药使用情况

表四 最近生产周期种植产品肥料使用情况

填表人： 年 月 日

表五 最近生产周期畜牧产品饲养场情况

表六 屠宰场（厂）生产情况

8

表七 最近生产周期渔业产品养殖情况

9

表八 初级产品加工生产情况

10

表九 申请认证产品计划使用无公害农产品标志统计

单位名称 产品名称 标志种类

直径

规格 尺寸

(mm)

1号 纸 质 标 志

2号 3号 4号 5号 2号 塑 质 标 志

5号

60

填表人： 年 月 日

注：1.请登陆http://www.仔细阅读“公告栏”中《全国统一无公害农产品标志申领使用说明》，并按其要求填写上表；

2.请你单位根据申报产品的种类、数量、包装规格等计算当年计划申领使用全国统一无公害农产品标志的种类、规格和数量，并如实填写上表；

3.上表“加贴附着物”栏：是指标志在确定直接加贴于无公害农产品上或加贴于无公害农产品包装上后，在“产品”或“包装”对应栏划“√”；

4.上表“产品包装规格说明”栏：是指如果标志确定加贴于无公害农产品包装上的，须注明产品的包装规格。如：XX克／箱、XX克／袋XX克/盒、XX克/包等；

3号 4号

20 30

10 15 20 30 60 15

使用标 志数量 (万枚)

产品

包装

产品上市时间 加贴附着物

产品包装规格说明 （克/袋、箱、包）

5.上表填写的有关数据，将作为我中心给获证产品核发全国统一无公害农产品标志

的主要依据。

11

附表2

材料编号：

无公害农产品

产地认定与产品认证复查换证申请书

申请人（盖章）：

法人代表（签字、盖章）： 原产地证书编号： 起止日期： 原产品证书编号： 起止日期： 申请日期： 年 月 日

农业部农产品质量安全中心印制

12

申请书填写说明

1. 申请材料要用钢笔、签字笔填写或用计算机打印, 内容完整真实，字迹整洁、术语规范、印章清晰。

2. 随申请书须附报以下材料:

(1) 《无公害农产品内检员证书》（复印件）；

(2) 最近生产周期使用农药（兽药、渔药）的生产记录（复印件）；

(3) 符合规定要求的《产品检验报告》或省工作机构依据有关规定开展复查换证时，根据现场检查情况出具合格的《现场检查报告》（《产品检验报告》具体要求详见农质安发[2005]15号文《无公害农产品认证复查换证有关问题的处理意见》）；

(4) 原《无公害农产品产地认定证书》（复印件）；

(5) 原《无公害农产品认证证书》（复印件）。

3. 申请书和附报材料均使用A4纸装订成册，编制目录、页码。

4. 联系方式：

（1）农业部农产品质量安全中心

地址：北京市海淀区学院南路59号

邮编：100081

电话：010-62191437，010-62131998

传真：010-62191434，010-62191445

E-mail：，jdc@

（2）农业部农产品质量安全中心种植业产品认证分中心

地址：北京市朝阳区朝外大街223号

邮编：100020

电话：010-65520107

传真：010-65520119

E-mail：

（3）农业部农产品质量安全中心畜牧业产品认证分中心

地址：北京市朝阳区麦子店街20号楼527室

邮编：100026

电话：010-64194646，64194645，64191489，64191485

传真：010-64194646，65928505

E-mail：zbc504@126.com

（4）农业部农产品质量安全中心渔业产品认证分中心

地址：北京市丰台区永定路南青塔150号

邮编：100039

电话：010-68673907,68673912,68673913

传真：010-68671130

E-mail: cffpq@

13

保证申请材料真实性和执行无公害农产品

标准及规范的声明

1、本单位申请复查换证所提交的材料和填写的内容全部真实、准确。如有虚假成分，愿负法律责任。

2、本单位在生产 （书写所有申请认证的产品名称） 过程中，严格执行有关无公害农产品标准。管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握该产品标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，严格执行该产品生产技术规范（程），决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用各类农业投入品，确保本产品符合质量安全要求。

3、申请换证的产品，如果通过无公害农产品换证申请，将保证严格按照《无公害农产品标志管理办法》（农业部、国家认监委第231号公告）的规定，在换证产品或产品包装上加贴使用全国统一的无公害农产品标志。

4、继续接受各级无公害农产品产地认定和产品认证机构及有关部门对本单位生产无公害农产品和使用无公害农产品标志情况的监督检查。

法人代表：（签字）

申请人：（盖章）

日期：

14

表一 申请人基本情况

15

表二 申报产品情况

表三 产地产品与上次对比变化情况

填表人： 年 月 日

17

 

第二篇：占用林地申请报告

桂阳五源矿业有限公司

关于临时占用林地的申请报告

桂阳县林业局：

兹有桂阳五源矿业有限公司五里山铜多金属矿项目建设，需临时占用桂阳县国有林地7334.1平方米，用于桂阳五源矿业有限公司五里山铜多金属矿项目建设选厂及尾矿库使用，地点在桂阳县桥市乡枫树村绿紫坳。

特此申请，望贵局给予批准，为盼！

桂阳五源矿业有限公司 二〇一五年六月十五日