泸州市龙马潭区中医医院

姓名：xxx 科别：心血管病科 床号：5床 住院号：2011689 入 院 记 录

姓名：xxx 职业：农

性别：女 住址：xx县xx镇琵琶沟村 年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属

民族：汉族 现病史确认：(确认者签字和手印) 婚姻：已婚 入院时间：2011-12-28 12：10 籍贯：贵州xx 记录时间: 2011-12-28 14:03 发病节气：小寒后1天

主诉：反复头昏61 现病史：患者于入院前6人民医院，测量血压CTCT检查31天患者再次出现头昏，2次，均压为：“170

入院症见：

既往史：患脑梗塞3

个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。

婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。

3－5天月经史：13岁2749岁（无明显阴道流血）。 －29天

家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。

中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻， 1

泸州市龙马潭区中医医院

姓名：xxx 科别：心血管病科 床号：5床 住院号：2011689 脉弦滑。

体 格 检 查

T：36.2℃， P：64次／分， R：21次／分， Bp：170／90mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物扩大，心率64murphy sing(－) 肝、肾区无-）5专 科 查

助 检 查

心电图示：“ 1.HR：64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：

6.8mmol/L。

入院初步诊断：

中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。 医师签名：杨仕清 2

泸州市龙马潭区中医医院

姓名：xxx 科别：心血管病科 床号：5床 住院号：2011689

首次病程记录

2011-12-28 13：24

xxx，女性，72岁，汉族，已婚，农，家住：xx县xx镇琵琶沟村6组，因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”于20xx年12月28日12：10入院。

一.病例特点：

1.患者老年女性72岁，慢性起病，病程为6年，患脑梗塞3年，于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。

2.性头昏，以中下午时明显。呕吐2次，

3.

4.查体：T：36.264 R：2117064次／分，律齐，

5.出。

6.“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+15 ”，随机血糖：6.8mmol/L。

二.入院初步诊断及依据中医辩证：

老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之劳倦内伤，损伤脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。现症见头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。舌淡红，苔白腻，脉滑。根据以上诸症，本病当属眩晕病范畴，证为痰浊上蒙型。本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切。 中医诊断：眩晕--痰浊上蒙型。

3 0

泸州市龙马潭区中医医院

姓名：xxx 科别：心血管病科 床号：5床 住院号：2011689 西医诊断及依据：

1.高血压病3级（极高危组）：患者老年绝经女性，72岁，既往6年前发现血压增高，最高血压为180 mmHg,间断服用卡托普利片等降压药。以“反复头昏、头胀”为主要症状，入院时查体：Bp：170／90mmHg，故可以诊断。

2.脑梗塞后遗症期：患者有高血压基础疾病。患脑梗塞3年，既往于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。查体：左侧鼻唇沟变浅。可进一步行头颅CT平扫予以明确。

三.鉴别诊断：

中医鉴别诊断：遏，郁久化火，而形成中风。故应警惕。

西医鉴别诊断：

1.继发性高血压：四.

1.

卡托普利片、尼群地平片对症支持治疗。

3.中医辩证为痰浊上蒙，健脾和胃为法，具体药物组成如下： 半夏15g 白术10g 陈皮15g 砂仁10g

石菖蒲15g 竹茹茯苓15g 黄芩10g 柴胡15g

党参20g 麦冬20g 大枣10g

水煎服，每日一剂

4.进一步完善三大常规血生化检查，请示上级医生查房。

医生签名：杨仕清

4

泸州市龙马潭区中医医院

姓名：xxx 科别：心血管病科 床号：5床 住院号：2011689

出院记录

姓名：xxx 性别：女 年龄：72岁 婚姻：已婚 职业：农 民族：汉族 住址：xx县xx镇琵琶沟村6组。

入院时间：2011-12-28 12：10 出院时间：2012-01-12 09：00 住院天数：13天

入院时情况：患者因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”入院。入院时查体：P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性

入院诊断：中医：眩晕--1.高血压病。

2.脑梗塞后遗症期。

诊疗经过：HR次/分0 ”，随机血糖：6.8mmol/LCT平扫示：“2.脑萎缩”E

无咳嗽、80mmHg 出院医嘱：

1.注意休息，避免“受凉”

2.出院带卡托普利片瓶，75 mg /日，肠溶阿司匹林片25mg×1瓶，100mg/日。

最后诊断：

中医：眩晕--痰浊上蒙。

西医：1.高血压病3级（极高危组）。2.脑梗塞后遗症期。

手术名称：

治疗结果：临床治愈。

医师签名：杨仕清 5

泸州市龙马潭区中医医院

姓名：xxx 科别：心血管病科 床号：5床 住院号：2011689

24小时内出入院死亡记录

姓名：xxx 职业：农

性别：女 住址：xx县xx镇琵琶沟村 年龄：72岁 民族：汉族

婚姻：已婚 入院时间：2011-12-28 12：10 籍贯：贵州，xx 死亡时间: 2011-12-29 10:00 主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。

入院情况：患者于入院前6县人民医院，测量血压180mmHg3CT，并住院治疗（具体治疗情况不详）为：脑梗塞。以上31前有所加重，伴呕吐2次，均为胃液，

脉弦滑。

入院诊断：中医诊断：1.眩晕痰浊上蒙。

西医诊断：1.3级（极高危组）。

2.

诊疗经过：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压， 6

泸州市龙马潭区中医医院

姓名：xxx 科别：心血管病科 床号：5床 住院号：2011689 维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

死亡原因：xxxxxxxxxxxxxxx.

死亡诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。

2.脑梗塞后遗症期。

医师签名：杨仕清

7

泸州市龙马潭区中医医院

姓名：xxx 科别：心血管病科 床号：5床 住院号：2011689

24小时内出入院记录

姓名：xxx 职业：农

性别：女 住址：xx县xx镇琵琶沟村 年龄：72岁 民族：汉族

婚姻：已婚 入院时间：2011-12-28 12：10 籍贯：贵州，石阡 主诉：反复头昏61入院情况：患者于入院前6县人民医院，测量血压3CTCT检查均诊断31伴头顶部胀痛。伴呕吐2次，均为胃液，中医四诊： 入院诊断：中医诊断：1.眩晕痰浊上蒙。

西医诊断：1.3级（极高危组）。

2.

诊治经过：入院后查T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。查心电图示：“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。入院后予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压， 8

泸州市龙马潭区中医医院

姓名：xxx 科别：心血管病科 床号：5床 住院号：2011689 维生素E丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支持治疗。

出院情况：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx. 出院诊断：中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。

西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。

2.出院医嘱：

1．xxxxxxxxxxxx

2010-03-09，10:00 转出记录

9

泸州市龙马潭区中医医院

姓名：xxx 科别：心血管病科 床号：5床 住院号：2011689 xxxx，女，60岁。因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月于2010-02-28入住我院消化科。

入院情况:体温、脉搏、呼吸、血压均正常。发育正常，营养不良，慢性病容，神志清晰。皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。腹平软，上腹中部有局限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。肾区无叩击痛。入院症见：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。实验室检查：Hb 90 12/L，WBC 5.7×109/L，N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血（+

入院诊断: 中医诊断：便血--血热。

诊疗经过: 血持续阳性。3×0.5cm的溃疡,边缘不规则,,,B超、X,

目前情况局限性压痛。大便潜血（+）。

目前诊断: --血热

胃癌（腺癌，溃疡型）

转科目的及注意事项: 手术治疗胃癌。应注意患者营养状况较差，年龄较大，注意心脏功能。可对咽部疼痛和恶心等症状进行对症处理。 医生签名：杨仕清

2010-03-09，14:00 转入记录

10

泸州市龙马潭区中医医院

姓名：xxx 科别：心血管病科 床号：5床 住院号：2011689 xxx，女，60岁。因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月，于2010-02-28收住消化科。经胃镜和病理检查证实为胃癌，患者同意手术于2010-03-09，10:20由消化科转入我科。

入院情况: 患者间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月入院。体检发现上腹中部局限性压痛。入院症见：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx。中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。实验室检查: Hb 90g/L，RBC 3.2×1012/L，WBC 5.7×109/L，大便潜血(+)。

入院诊断: 中医诊断：便血--血热。 西医诊断：消化道出血

胃癌？诊疗经过: 3溃疡型）。

目前情况: ，RBC 3.2×1012/L，WBC

5.79/L+）。

目前诊断--

诊疗计划： 医生签名：杨仕清

说明：转出和转入记录也属于病程记录，均不需要另页书写，紧跟前面的病程记录，转入记录应书写在转出记录之后。转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的 11

泸州市龙马潭区中医医院

姓名：xxx 科别：心血管病科 床号：5床 住院号：2011689 记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。。

页眉泸州市龙马潭区中医医院为宋体二号，加粗。

其余字体为：宋体小四。

段落为：固定值20磅，

页面设置为：A4纸

页边距：上2.0厘米下2.0厘米右1.8

1. 麻醉记录

2. 手术记录

3.

4. 出院记录5.

6. 7. 8. 输血治疗同意书9. 特殊检查治疗同意书

10.病危通知书

11.

12.麻醉术前访视记录

13.会诊记录。

说明：页眉中泸州市龙马潭区中医医院为宋体二号，加粗。 其余字体为：宋体小四。

段落为：固定值20磅，

12

泸州市龙马潭区中医医院

姓名：xxx 科别：心血管病科 床号：5床 住院号：2011689 页面设置为：A纸

页边距：上2.0厘米下2.0厘米左1.8厘米右1.8厘米，

各科室优势病种必须按要求开展各种中医诊疗技术，中药使用率达100%。 13

 

第二篇：中医病历书写手册

第一章 中医病历书写通则

一、 病历书写的基本要求

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水或炭素墨水。

3、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。

4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》、《中医病证分类与代码》和中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》等有关标准规范；中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》。西医疾病诊断及手术名称依照国际疾病分类（ICD-10），译名应以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社19xx年）和全国高等医药院校统一教材的名称为准；西药名一律用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写，不能用代替性符号或非规范缩写，一种药名不能中英文混写。

5、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6、词句中数字可使用汉字，但双位数以上则一律使用阿拉伯数字。

7、各项记录必须有完整日期，按“年-月-日”方式书写。月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0。急诊、抢救要写时间。所有时间以24小时表示，如20xx年5月30日下午5时30分记录为“2006-05-30,17:30”。

8、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须有病人姓名、住院号、页码（记录为单张纸的可免页码）。

9、各种记录结束时，书写者应签全名并清楚易认。

10、凡药物过敏者，应在病历的过去史中用红色笔注明过敏药物的名称。

11、病历书写要求使用统一印制的纸张。

二、病历书写人员资格要求

1、病历应当由在本院工作并已获得执业医师资格或执业护士资格者书写或审核签名。

2、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本院合法执业的医务人员审核、修改并签名。非执业医师的签名应以斜线开始。

3、实习医师不能书写入院记录、首次病程记录、手术记录。

4、新分配转科医师3个月后因科室工作需要书写入院记录、开医嘱者，必须经科主 1

任书面向医务科申请同意后，方能书写，且必须有合法执业医师签名后才生效。

5、具有执业医师资格的进修医务人员由医务科根据其胜任本专业工作的实际情况，经认定后方可书写病历和开医嘱。

6、出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，在下级医师缺位时，其上级医师应代位签名；在病历书写要求中需二级或二级以上签名时，至少应有二位医师签名。

三、病历书写的时限

1、门（急）诊病历记录应当在患者就诊时及时完成。

2、“抢救记录”、“会诊记录”要求即时完成。

3、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

4、“入院记录”、“再次”或“多次入院记录”应于患者入院后24小时内完成。

5、“24小时内入出院记录”、“出院记录”应当于患者出院后24小时内完成。

6、“死亡记录”、“24小时内入院死亡记录”应于患者死亡后24小时内完成。

7、“接班记录”、“转入记录”、“手术记录”应当于事件发生（接班后或转入后或手术后）后24小时内完成。

8、“首次病程记录”应于入院8小时内完成。

9、“交班记录”、“转出记录”要求事先（交班前或转出前）完成。

10、“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡后l周内完成，必要时及时讨论。

11、 住院病历要求在出院后72小时内完成归档。

四、 病历的阅改

1、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。上级医师查房记录需有查房医生（或陪同查房的同级别医生）审核签名。

2、上级医师修改病历时用红色墨水笔，注意保持原记录清楚、可辨，并在本项记录的原记录者签名处前（或后）用红色墨水笔签名，同时注明修改日期及时间。

3、上级医师发现病历字迹潦草难于辨认的 或在病历的其中一页中阅改超过三处以上时应令其于24小时内重新抄写后才签名。

4、入院记录、首次病程记录、会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院记录、死亡病例讨论记录等重要记录应有主治或以上医师签名。

5、正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己有关记录亲自修改（用红色墨水笔）并签名（用蓝黑墨水笔）。病历阅改应在该项记录完成后72小时内完成。

6、住院病历经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。

2

五、知情同意书

1、如下四项医疗活动：①有一定危险性，可能产生不良后果的检查、治疗和手术；②由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查、治疗和手术；③临床试验性检查和治疗；④收费可能对患者造成较大经济负担的检查、治疗和手术，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或者被授权的负责人签字。

2、因实施保护性医疗措施不宜向患者本人说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

六、中医病历的标题名称

1、病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

2、门诊病历：指患者在门诊就诊时的全部诊疗资料。包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录，化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

3、急诊病历：指患者在急诊就诊和急诊留观期间的全部诊疗资料。包括急诊病历首页(急诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

4、住院病历：指患者在住院期间的全部诊疗资料。包括住院病案首页、住院志，体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录．出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

5、住院志：指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

6、入院记录：指患者因病第1次住入本院后．由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

7、再次入院记录：指患者因同一种病再次住入本院时书写的记录。

8、多次入院记录：指患者因同一种病3次以上（含3次）住入本院时书写的记录。 9、24小时内入出院记录：指患者入院不足24小时出院书写的记录。

10、24小时内入院死亡记录：指患者入院不足24小时死亡后书写的记录。

11、病程记录：指对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

12、交(接)班记录：指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者 3

病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

13、转出记录：指患者住院期间需要转科时，经转入科室会诊并同意接收后，由转出科室医师书写的记录。

14、转入记录：指患者住院期间需要转科时，经转入科室会诊并同意接收后，由转入科室医师书写的记录。

15、阶段小结：指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。

16、术前小结：指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

17、手术记录：指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。

18、出院记录：指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。

19、死亡记录：指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。

七、住院病历的排列顺序

1、住院期间病历排列顺序（标志☆的项目按页号倒排，其余项目按页号顺排）

(1) 体温单 ☆

(2) 长期医嘱单 ☆

(3) 临时医嘱单 ☆

(4) 入院记录(再次或多次入院记录)

(5) 首次病程记录

(6) 日常病程记录

(7) 有手术的按下列次序排列：

① 术前小结（或术前讨论）

② 手术同意书

③ 麻醉同意书

④ 麻醉记录

⑤ 手术记录

⑥ 手术护理记录

⑦ 术后病程记录

(8) 特殊病情及治疗记录（如糖尿病、心衰等）

(9) 会诊记录

(10) 特殊检查治疗同意书、输血同意书等各类知情同意书

(11) 辅助检查报告 ① 专科检查报告（如视野、听力和介入检查等） ② 特殊检查报告单

③ 特殊化验报告单（生化、免疫、细菌等） ④ 常规化验报告单

4

(12) 护理记录（含一般及危重患者护理）

(13) 住院病案首页

(14) 入院通知单

(15) 前次住院病历或门诊病历或急诊病历等

(16) 外院诊疗资料

(17) 有关医疗证明(患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等)

2、出院后病历装订顺序

(1) 病历封面及目录

(2) 住院病案首页

(3) 出院记录或死亡记录

(4) 入院通知单

(5) 入院记录（再次或多次入院记录）

(6) 首次病程记录

(7) 日常病程记录

(8) 有手术的按下列次序排列：

① 术前小结（或术前讨论）

② 手术同意书

③ 麻醉同意书

④ 麻醉记录

⑤ 手术记录

⑥ 手术护理记录

⑦ 术后病程记录

(9) 特殊病情及治疗记录（如糖尿病、心衰等）

(10) 会诊记录

(11) 特殊检查治疗同意书、输血同意书等各类知情同意书

(12) 辅助检查报告 ① 专科检查报告（如视野、听力和介入检查等） ② 特殊检查报告单

③ 特殊化验报告单（生化、免疫、细菌等） ④ 常规化验报告单

(13) 长期医嘱

(14) 临时医嘱

(15) 护理记录（含一般及危重患者护理）

(16) 体温单

(17) 有关医疗证明(患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门 5

的医疗文件副本等)

(18) 前次住院病历或门诊病历或急诊病历等

(19) 随访记录

八、病历主要内容的规范要求

1、主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要，能导出第一诊断且在20字左右。不能用诊断或实验室检查结果代替症状、体征。时间描述应确切。

2、现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊疗经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。患者述及的疾病和手术名称应加引号。

3、既往史；是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

4、个人史：出生地及居留地，生活情况与习惯，如烟酒嗜好、工作环境与条件。

5、婚育史：婚否，配偶健康情况，死亡原因。生育情况按下列顺序：足月分娩数--早产数--流产或人流产数--存活数。

6、月经史：初潮年龄([经期日数/经期间隔天数]) ( [ ]表示分子式书写,[ ]不要写出,下同)末次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。

7、家族史：父母兄妹及子女的健康情况，死亡原因，两系三代中有无遗传性、免疫性和精神性疾病。

8、体格检查：生命体征、阳性体征、有鉴别意义的阴性体征。

9、辅助检查：是指与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

10、诊断：分行列举各个中医诊断、西医诊断。中医诊断中的证候诊断另起一行，右退一字列在疾病诊断的下面。西医诊断中的从属诊断亦另起一行、右退一字列在主要诊断的下面。诊断为多项时应当主次分明，按“重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后”的顺序排列。诊断应完整确切，不能以症状代替诊断，尽量避免用“待查”字样。如暂不能明确的西医诊断，可在病名后用“？”。如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和诊断时间。 中医诊断：包括疾病诊断与证候诊断。

西医诊断：分行列举各个西医诊断。

6

11、治疗意见：

(1) 中医论治：记录治法、方药、用法等。

(2) 西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。

(3) 进一步的检查项目。

(4) 饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。

12、医师签名：写在右边靠边处。每次记录医师均须正楷签署全名。

7

第二章 门诊病历

1、门诊病历书写要求

（1）门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

（2）记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。

（3）门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月（年龄）、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目。

（4）主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。药物过敏史必须填写在病历封面。

2、门诊初诊病历记录

门诊初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉，现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。

【规范要求】

时间;科别;主诉;现病史;既往史;体格检查;辅助检查;诊断;治疗意见;医师签名。

【门诊初诊病历记录示例】

初诊日期： 20xx年11月11日11时20分 科别：肝病专科 主 诉：胁痛间作20年，加重伴双下肢浮肿半个月。

现病史：患者平素嗜食辛辣厚味，自19xx年因工作劳累后，感右胁隐痛间作，遂来我院体检发现HBsAg(+)、肝功能异常，在门诊间断服用柴胡疏肝丸等中成药，未见明显好转。国庆节前后劳累不堪，自10月25日起感右胁痛加重，呈刺痛间作，且伴有双下肢浮肿，在我院门诊就诊，检验报告示ALT 203U/L，AST 306U/L，ALB30g/L，A/G=l.2/1；B超示；肝脏小于正常，回声不均，门静脉18cm。脾厚46cm。现症见：右胁痛，夜寐不安，腹胀，纳差，双下肢浮肿，尿黄，便秘。

既往史：既往未发现其他传染病，亦无其他系统慢性病史，无手术、外伤及输血史，未发现药物过敏。

体格检查：慢性肝病面容。舌暗红，苔白厚，脉弦。皮肤、巩膜未见黄染．可见肝掌．未见蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清晰。心率80次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆起，肝上界于第五肋间，肋下未触及，脾在左锁骨中线肋缘下1.5cm处可触及，质中、表面光滑，无压痛，莫菲征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝区轻叩痛，移动性浊音（一）。双下肢指凹性浮肿(+)。

辅助检查：

血生化(10月27日):ALT203U/L,AST306U/L,T-BLLl 21mmol/L,DB17mmol/L。 B超(10月27日)：肝脏回声不均，小于正常，脾大，胆壁粗糙，增厚。

8

诊断：

中医诊断：胁痛

肝郁血瘀型

西医诊断：病毒性肝炎

1．肝硬化，失代偿

2．慢性胆囊炎

治疗意见：

(1)中医论治：以疏肝祛瘀通络之法，方拟疏肝散合血府逐瘀汤加减。 方如下：柴胡10g 桃仁30g 杏仁10g 莪术30g

茯苓20g 枳实l0g 防己l0g 麦冬30g

郁金l0g 薏苡仁l0g

5剂 每日1剂，加水300ml取汁150ml。复煎。二煎相兑，分2次温

服。

(2)西医治疗：

①5％葡萄糖注射液 500ml 静滴，每日1次

肝复肽针 160mg 40滴/分×5天

②复方丹参注射液250m1，静滴，每日1次，40滴/分×5天

③肝安注射液250ml静滴，每日1次，40滴/分×5天

④西利宾胺 24#×3盒，4片，3次/日

（3）进一步完善肝功能三项，蛋白电泳，AFP，CEA，血常规等检查

（4）饮食忌辛辣，避风寒，勿劳作，不适随诊。

医师签名：李 飞

3、门诊复诊病历记录

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名。

【规范要求】

科别： 主 诉：是指促使患者复诊的主要症状或体征。

现病史：应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及可能原因，避免使用“病情同前”之类字样。 体格检查：必要的体格检查。复查上次发现的阳性体征，注意新发现的体征，扼要加以记录。

辅助检查：是指复诊时的主要检查及其结果。

诊断：上次已确诊的，如无变更，可不再写诊断。

9

治疗处理意见：

医师签名：

【门诊复诊病历记录示例】

复诊时间： 20xx年11月1 7日16时40分 科别：肾病专科

病史：经服初诊药3天，恶寒发热及头痛身楚已除，腰痛减轻，小便频数、滴沥刺痛明显好转，夜寐安，食纳尚可，口干，小便黄赤，大便秘结。

体格检查：体温36.6℃。舌质红，舌苔黄腻，脉滑。右上输尿管点无压痛，右肾脏区轻度叩击痛。双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规(11月17日): WBC9.6×109/L,N 0.82,L 0.18

尿常规(11月17日): 白细胞5个/HP,红细胞0~1个/HP

诊断：

中医诊断：淋证

热淋

西医诊断：急性肾盂肾炎

治疗意见：

(1)中医论治：以清热利湿通淋为治法。

方药：通草10g 车前子30g 瞿麦10g 滑石20g 大黄10g 枳实10g 山栀10g 白茅根20g

黄柏10g 凤尾草30g 甘草梢10g 3剂 用法：每日1剂．加水300ml取汁150ml，复煎，二煎相兑，分2次服。

(2)西医治疗

①复方磺胺噁唑片2片/次，2次/日，共3天。

②诺氟沙星胶囊0.2g/次，3次/日，共3天。

(3)建议进一步做尿C反应蛋白测定、尿β-微球蛋白测定，定期复查小便常规，注意尿细胞学检查及药敏试验结果回报。

(4)应多饮水，勤排尿，3天后复诊。

医师签名：邱日森

10

第三章 急诊病历

1、急诊初诊病历记录

【规范要求】

时间(具体到时分）；科别；主诉；现病史；既往史；体格检查；辅助检查；诊断；治疗意见；医师签名。

【急诊病历示例】

20xx年10月28日23时30分 急诊内科 主 诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。

现病史：患者于今晚23时饮酒后，突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃皖灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊。

既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。无药物过敏史。 体格检查：T 36.8℃ P 96次/分，R 18次/分，Bp 100/72 mmHg。

急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤黏膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性．肠鸣音活跃，8次/分。

辅助检查：

血常规(10月28日):RBC 380×1012/L,Hb 116g/L,WBC 8.2×109/L,N 0.76，L 0.24。 大便常规(10月28日)：黑色糊便,白细胞2~3/HP,红细胞++/HP,大便隐血试验++++

诊断：

中医诊断：便血

胃中积热 西医诊断：上消化道出血 治疗意见：

（1）中医论治

①中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：

生大黄10g 黄连10g 黄芩10g 地榆炭10g 茜草根l0g 槐角l0g 田七末3g冲服 蒲公英30g

乌贼骨10g 紫珠草10g 甘草5g 3 剂 每日1剂，水煎服。

②中药成药

云南白药 4g×3瓶 用法：0.5g/次，3次/日。

11

(2)西医治疗

①立止血注射液1kU静脉注射，1次/日，共3次。

②奥美拉唑注射液20mg静脉注射，1次/日，共3次。

③5％葡萄糖氯化钠注射液 500ml 静脉滴注60滴/分

西米替丁注射液 600mg 1次/日，共3次。

④ 10％葡萄糖注射液 500ml

维生素B6注射液 200mg 静脉滴注

维生素C注射液 2.0g 1次/日，共3次

10%氯化钾注射液 10ml 60滴/分

(3)待出血停止后做胃镜检查，以进一步明确诊断

(4)暂禁食，随时复诊。

医师签名：许泽琼

2、急诊复诊病历记录

【规范要求】

科别 主诉：是指促使患者复诊的主要症状或体征。

现病史：应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及可能原因，避免使用“病情同前”之类字样。 体格检查：必要的体格检查。复查上次发现的阳性体征，注意新发现的体征，扼要加以记录。

辅助检查：是指复诊时的主要检查及其结果。

诊断：

治疗处理意见：

医师签名：

【急诊复诊病历示例】

复诊时间： 20xx年10月31日9时08分 科别：急诊内科 主 诉：胃脘疼痛间作3天。

现病史：患者于10月28日23时因黑便在我院急诊就诊，诊断为上消化道出血，经治疗后黑便已除，大便转黄，每日1次，便溏。仍胃皖部疼痛间作，口干口苦，无痛引肩背及泛酸嘈杂，无恶心呕吐，故今来我科复诊。

体格检查：P 73次/分 R16次/分 BP l26/8l mmHg

表情自如，神志清楚，检查合作。舌质稍红，苔薄黄，脉弦滑。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。肠鸣音正常，4次/分。

辅助检查：

12

血常规(10月31日)：RBC 4.28×1012/ L，HGB112g/L，WBC5.6×109/ L，N 0.68，L 0.32大便常规(10月31日)：黄色糊便，白细胞0~l/HP，大便隐血试验阴性。

诊断：

中医诊断：胃痛

肝胃郁热

西医诊断：消化性溃疡?

治疗意见：

(1)中医论治：

①中药汤剂治以疏肝泄热和胃，方选化肝煎加减：

青皮10g 白芍30g 丹皮10g 黄芩10g 栀子10g 黄连10g 佛手10g 元胡10g

蒲公英30g 甘草 5g

3剂 每日1剂，水煎服。

②中药成药：胃苏冲剂2盒，用法：1包/次，3次/日。

(2)西医治疗

①奥美拉唑胶囊20mg×20粒×1瓶，用法：20mg/次，1次/日。

②复方铝酸铋片1瓶，用法：2片/次，3次/日。

(3)申请胃镜检查，以明确诊断。

(4)注意饮食有节，宜清淡；随时复诊。

医师签名：吴涛

3、急诊留观病历记录

（1）首次病程记录

【规范要求】

年 月 日 时 分

一般情况： 主 诉：现病史： 临床表现：既 往 史： 个 人 史： 过 敏 史： 体格检查： 辅助检查：诊 断： 中医诊断：西医诊断： 诊疗计划： 医师签名：

【首次病程记录示例】

20xx年10月29日09时30分 首次病程记录

患者王宏亮，男，20岁。主因“黑便，伴胃脘灼痛30分钟”于20xx年10月29日09时30分收于我科留观。

患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊，予收入留观进一步治疗。

既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。

个人史：生长于徐闻县迈陈镇，生活条件好，生活上无特殊嗜好。

13

过敏史：否认有药物、食物过敏史。

体格检查

T 36.9℃ P 96次/分 R18次/分 BP 100/72 mmHg

急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤黏膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次/分。

辅助检查：

血常规(10月28日)：RBC 3.80×1012/L，HGB116g/L，WBC 8.2×109 /L N0.76，L0.24

大便常规(10月28日)：黑色糊便,白细胞2～3/HP,红细胞+/HP，大便隐血试验+++

诊断：

中医诊断：血证·便血

胃中积热

西医诊断：上消化道出血

诊疗计划：

1、按急诊内科常规I级护理。

2、暂禁食，禁饮。

3、完善相关检查，以助诊断。

4、中医予以清胃泻火、凉血止血为治则，处方三黄泻心汤化裁。

5、西医予以止血、制酸、保护胃黏膜等对症支持治疗。

医师签名：吴涛

（2）急诊留观病历

【急诊留观病历记录示例】

科别：急诊科 时间：20xx年10月29日9时30分

姓名：王宏亮 性别：男 年龄：20岁 职业：工人 婚况：未婚 地址：徐闻县迈陈镇 联系人：张琳 电话：4527326

主 诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。

现病史：患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊。

既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。

个人史：生长于徐闻县迈陈镇，生活条件好，生活上无特殊嗜好。

过敏史：否认有药物、食物过敏史。

14

体格检查

T 36.9℃ P 96次/分 R18次/分 BP 100/72 mmHg

急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤黏膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次/分。

辅助检查：

血常规(10月28日)：RBC 3.80×1012/L，HGB116g/L，WBC 8.2×109 /L N0.76，L0.24

大便常规(10月28日)：黑色糊便,白细胞2～3/HP,红细胞+/HP，大便隐血试验+++

诊断：

中医诊断：血证·便血

胃中积热

西医诊断：上消化道出血

诊疗计划：

1、按急诊内科常规I级护理。

2、暂禁食，禁饮。

3、完善相关检查，以助诊断。

4、中医论治

①中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：

生大黄10g 黄 连10g 黄 芩10g 地榆炭10g

茜草根10g 槐 角10g 田七末3g冲服 蒲公英30g

乌贼骨10g 紫珠草10g 甘 草5g 3剂每日1剂，水煎服。

②中药成药：

云南白药 4g×3瓶，用法：0.5g/次，3次/日。

5、西医治疗

①立止血注射液1kU静脉注射，1次/日，共3次。

②奥美拉唑注射液20mg静脉注射，1次/日，共3次。

④ 10％葡萄糖注射液 500ml

维生素B6注射液 200mg 静脉滴注

维生素C注射液 2.0g 1次/日，共3次

10%氯化钾注射液 10ml 60滴/分

6、待出血停止后做胃镜检查，以进一步明确诊断。

医师签名：谢堪玉

15

第四章 住 院 病 历

一、住院志

1、 入院记录

【规范要求】

入 院 记 录

姓 名：性 别：年 龄： 民 族： 婚姻状况： 出 生 地： 职 业： 入院日期： 病史陈述者：记录日期：发病节气：

主 诉：

现 病 史： 即往史： 个人史： 婚育史：月经史： 家族史：

体 格 检 查

T P R BP

一般情况：望神、望色、望形、望态、语声、气息、舌象、脉象、小儿望指纹等。 皮肤、黏膜及全身浅表淋巴结：皮肤、黏膜、淋巴结。

头部及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口腔。

颈部：形、态、气管、甲状腺、颈脉。

胸部：胸廓、肺部、心脏、血管。

腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。

直肠肛门及外生殖器：

脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲等。

神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。

专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。

辅助检查： 。

初步诊断：如初步诊断为多项时，应当主次分明。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”；如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等。

医师签名： 16

【入院记录示例】

入院记录

姓名：钱玲 出 生 地：徐闻县新寮镇

性别：女 常住地址：徐闻县徐城镇

年龄：31岁 工作单位：徐闻县建筑工程公司

民族：汉族 入院日期：20xx年11月16日9时45分

婚况：已婚 病史采集时间：20xx年11月16日9时55分 职业：职员 病史陈述者：患者本人

发病节气：立冬后第9天 记录日期：20xx年11月16日11时30分 主 诉：小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤2天。

现病史：患者于今年11月14日因劳累后出现小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤，无恶寒发热，无少腹拘急，无腰腹绞痛，无小便艰涩，当时到我院门诊就诊，诊断为“淋证(泌尿系感染)”，予清热利湿通淋之中药汤剂口服，并辅以头孢曲松静滴抗炎治疗，症状未见明显改善。为进一步系统治疗，由门诊拟“热淋(泌尿系感染)”收入我病区住院。入院症见：精神稍倦怠，周身乏力，夜寐不安，纳可，口干口苦，小便短数，灼热刺痛，尿色黄赤，大便秘结。

既往史：既往体健。无肝炎、伤寒、结核等传染病史，无高血压、糖尿病、心脏病等病史，无手术、外伤、输血史。未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生并成长于徐闻县新寮镇，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好，无烟酒或其他不良嗜好。

婚育史：26岁结婚，配偶及子女均体健。

月经史：月经14 4~5/26~30天，末次月经2005.10.30。( [ ]为分子式书写,下同) 家族史：无家族遗传病史。

体格检查

T 36.3℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg

神志清楚，发育正常，营养良好，呈急性病容，表情痛苦，查体合作，自动体位。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，巩膜无黄染，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心浊音界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫菲征阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：

17

血常规(20xx年11月16日)：WBC12.6×109/L，N0.92 L0.8

尿常规(20xx年11月16日)：白细胞+++/HP 红细胞2~6/HP

入院诊断：

中医诊断：热淋

湿热蕴结

西医诊断：泌尿系感染

杨肇寿 住院医师：秦志光

2、再次或多次入院记录

【规范要求】

再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入本院时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

【再次入院记录示例】

（1）再次入院记录

姓 名：张韬 性 别：男

年 龄：55岁 民 族：汉

婚姻状况：已婚 出 生 地：雷州市

职 业：工人 入院日期：20xx年8月1日17时10分 病史陈述者：患者本人 记录日期：20xx年8月1日18时15分 发病节气：立秋前7天

主 诉：胸闷、心悸反复发作4年，加重1周。

现病史：患者于20xx年7月因劳累后开始反复出现胸闷、心悸，伴头晕、气短间作，当时到我院门诊就诊，经心电图检查示：窦性心动过缓。经中西医治疗后上症有所好转，但劳累后胸闷、心悸、头晕时有发作。20xx年5月23日因冠状动脉粥样硬化性心脏病、病窦综合征第1次收入我科住院。经应用参附注射液，麝香保心丸、单硝酸异山梨酯等药治疗后症状有所改善于同年6月16日出院。

近1周来患者劳累后胸闷、心悸加重，时有头晕、气短，今日由门诊以冠状动脉粥样硬化性心脏病第2次收入我科住院，入院时症见：神疲乏力，胸闷，心悸气短，头晕，形寒肢冷，纳眠一般，小便调，大便溏。

既住史：平素体健。无肝炎、结核等传染病史；无外伤、中毒、输血史；未发现药物过敏史。

个人史：出生及成长于雷州市。居住环境及生活条件尚可，平素饮食不节。

婚育史：25岁结婚，育有一子，配偶及儿子均体健。

18

家族史：家中成员均体健，家族无遗传性疾病病史。

体格检查

T 36.5℃ P 73次/分 R 20次/分 BPl30/80 mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作。舌淡暗，边有齿印，苔白腻，脉缓。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻无异常，口唇淡暗，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心界不大，心率37次/分，律齐，A2略亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫非征阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，前后二阴末查。生理反射存在，病理反射末引现。

辅助检查：

心电图报告(20xx年5月15日)：室上性心动过缓、中度ST段压低。

入院诊断：

中医诊断：胸痹心痛

脾肾亏虚 痰瘀内阻

西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 心绞痛、病窦综合征 医师签名：黄振读

（2）多次入院记录

姓 名：黄文友 性 别：男性

年 龄：49 岁 民 族：汉族

婚姻状况：未 婚 出 生 地：徐闻县前山镇

职 业：干 部 入院时间：20xx年10月29日15时 病史陈述者：患者本人 记录时间：20xx年10月29日15时 发病节气：小满前5天

主 诉：右胁疼痛间作4年，加重伴乏力1周。

现病史：患者于19xx年在学校体检，发现乙肝两对半HBsAg，HBeAg、HBcAb阳性，肝功能在正常范围，无不适．未予治疗。20xx年起渐感右胁疼痛，在徐闻县人民医院检查转氨酶轻度异常，予肝氨注射治疗2个疗程，乙肝两对半转为l、5阳性；后因工作忙碌，兼饮食不节，嗜酒，乙肝两对半复转为1、3、5阳性。20xx年5月，因工作劳累，出现右胁疼痛加重来我院门诊就诊，经检验：ALT601u/L、AST 275U/L，乙肝两对半1、3、5阳性，诊断为胁痛、病毒性肝炎而第1次收入我科住院，经清利肝胆、护肝等治疗3个月，病情好转，胁痛消失，肝功恢复正常，乙肝两对半转为1、4、5阳性，HBV-DNA阳性。出院后患者因工作劳累，肝功反复异常，在外院服用中药治 19

疗，病情时好时坏。20xx年1月感右胁疼痛加重，在我院门诊复查ALT264 U/L、AST 128U/L，乙肝两对半1、3、5阳性而第2次收入我科住院治疗，予干扰素治疗，甘利欣、3AA等保肝降酶治疗3个月后，胁痛缓解，肝功能恢复正常出院。同年4月患者再次因劳累过度出现右胁疼痛加重，检验报告示：ALT 366U/L、AST 237U/L、GGT 66U/L；H-sAg、HBeAg、HBcAb阳性而第3次在我科住院，经干扰素抗病毒、胸腺素增强免疫，复查HB-sAg、HBcAb阳性，HBV-DNA阴性，肝功能恢复正常出院。

今年10月22日患者因工作劳累又出现右胁胀痛、乏力，无恶寒发热，无痛引肩背，无恶心及呕吐，今来我院门诊就医，检验报告示：ALT 306.1 U/L，AST 119.6u/L；HBsAg、HBe-ab、HBcAb阳性，故以胁痛、病毒性肝炎而第6次收入住院。入院时症见：精神稍倦、乏力、右胁疼痛、纳差、口干口苦、睡眠欠安、小便黄、大便调。

既往史：平素体健。无外伤、手术史，无中毒及输血史，未发现药物及食物过敏史.

个人史：出生于徐闻县前山镇，工作环境及生活条件较好。生活上无特殊嗜好，偶尔饮酒。

婚烟史：未婚。

家族史：家中成员均体健，无类似疾病发作史，无遗传性疾病病史。

体格检查

T 36.2℃ P 76次/分 R 20次/分 BP 105/74 mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，表情自如，语音清晰，自动体位，查体合作。舌质红、苔黄腻、脉弦滑，全身皮肤黏膜无黄染，未见蜘蛛痣，无肝掌。浅表淋巴结未扪及，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽无充血，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界大小正常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界肋下未触及，脾肋下未扪及，有肝区叩击痛，双肾区无叩击痛，腹水征阴性，肠鸣正常。脊椎四肢无畸形，双下肢无浮肿，神经系统检查：生理反射存在。病理反射未引出。

辅助检查：

肝功能检查(10月28日)：ALT 306.1 U/L，AST 119. 6 U/L

乙肝两对半(10月28 日)：HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性。

初步诊所：

中医诊断：胁痛

肝胆湿热

西医诊断：病毒性肝炎，乙型，慢性(中度) 医师签名：李 飞

20

3、24小时内入出院记录

患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。入院不足8小时者可免写首次病程记录和出院记录。

【规范要求】

姓名： 性 别： 年 龄： 职 业： 入院时间： 出院时间；

主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 出院情况： 出院诊断： 出院医嘱：

【24小时内入出院记录示例】

姓名：黄云珍 性别：女性

年龄：33 岁 职业：会计

入院时间：20xx年l0月10日15时

出院时间：20xx年10月11日8时

主 诉：停经37天．下腹隐痛伴阴道少许出血9小时。

入院情况：患者末次月经：20xx年9月3日，10月10日早晨6时开始出现下腹隐痛．伴阴道少许出血而收入住院。入院时症见：下腹隐痛，阴道少许出血，夜寐安，食纳正常，二便调。

查体：体温36.3℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。呈急性痛苦面容，神志清楚，检查合作。舌质淡红，苔白，脉滑。心肺无异常。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，双肾区无叩击痛。妇检：宫体如孕40天左右。尿HCG：阳性；B超示：宫内孕，小于6周。

入院诊断：

中医诊断：胎动不安

气血虚弱

西医诊断：先兆流产

诊疗经过：入院后查血常规未发现异常，予中药益气养血安胎之剂口服，肌注黄体酮以促进黄体功能，现患者诸症消失，要求出院。

出院情况：无腹痛，无阴道出血，纳可，二便调。神清合作，表情自如，舌质淡红，苔白，脉滑。

出院诊断：

中医诊断：胎动不安

气血虚弱

西医诊断：先兆流产

出院医嘱：注意休息，禁房事，继续门诊治疗

医师签名：龙正英 4、24小时内入院死亡记录

患者入院不足24小时死亡的，可以只书写24小时内入院死亡记录。入院后不足 21

8小时死亡者可免写首次病程记录和死亡记录。

【规范要求】

24小时内入院死亡记录

姓名：性 别： 年 龄： 职 业： 性 别：入院时间：死亡时闻： 主诉：入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 抢救经过：死亡原因：死亡诊断：

医师签名：

【24小时内入院死亡记录示例】

姓 名：赵强琳 性别：男

年 龄：76 岁 职业：退休工人

入院时间：20xx年9月13日19时54分

死亡时间：20xx年9月14日4时52分

主 诉：头痛，呕吐，突然昏仆，不省人事36分钟。

入院情况：患者因头痛，呕吐，突然昏仆，不省人事入院。入院时症见：不省人事，牙关紧闭，口眼歪斜，口噤不开，面赤身热，两手固握，肢体强痉，大小便闭。体查：T 37.2℃，P96次/分，R 22次/分．BP l76/94mmHg。呈急性危重病容，深昏迷。脉弦滑而数。双侧瞳孔散大、等圆、固定、直径约5mm，对光反射迟钝。口角稍向左歪。颈项强直。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心浊音界稍向左下扩大，心率96次/分，律齐，无杂音。腹平软，未触及肝脾。双侧肌张力增高，巴彬斯基征阳性。头颅CT扫描提示脑室内大面积高密度块影，周围有低密度水肿。

入院诊断：

中医诊断：中风.中脏腑

阳闭

西医诊断：原发性脑出血

诊疗经过：患者入院后立即请来脑外科吴安任副主任参与抢救。下病危通知，并告知患者家属病情及预后，家属拒绝手术；予生命体征监测；导尿；吸氧以减轻脑缺氧；头部置冰帽以减轻脑水肿及促使脑细胞恢复功能;建立静脉通道，给予20％甘露醇注射液125ml快速静脉滴注，呋塞米40mg加入10％葡萄糖注射液60ml内静脉注射以控制脑水肿、降低颅内压，防止脑疝形成；氨基己酸注射液8g加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注以抗纤溶而止血。14日4时13分患者呼吸突然减慢至12次/分，立即给予尼可刹米0.37g静脉缓慢推注，随即以尼可刹米1.25g加入5％葡萄糖注射液250ml静脉滴注以兴奋呼吸中枢及醒脑；4时19分患者突然呼吸停止，颈动脉搏动消失，瞳孔散大至6mm，对光反射消失，心跳骤停，心电示波呈一条直线，血压为0mmHg，立即予人工呼吸、胸外心脏按压，肾上腺素1mg加生理盐水20ml静脉推注；4时21分心电示波为室颤，予利多卡因50mg静脉注射，连接ID除颤；4时22分患者仍无心跳和自主呼吸，立即给予气管插管接呼吸机，并继续胸外心脏按压，经积极抢救30 22

分钟无效，临床死亡。

死亡原因：脑出血致呼吸循环衰竭。

死亡诊断：

中医诊断：中风·中脏腑

阳闭

西医诊断：1.原发性脑出血

2.呼吸循环衰竭

医师签名：许泽琼

二、病程记录

病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

1、首次病程记录

首次病程记录是指患者入院后由签开入院医嘱的医师或其指定的执业医师于患者入院8小时内完成的第1次病程记录。

【规范要求】

首次病程记录

（一）、病例特点：一般情况、病史、临床表现(症状及体征)、辅助检查等

（二）、中医辨病辨证依据及鉴别诊断：

1、中医诊断：

2、中医辨病辨证依据：

3、中医鉴别诊断：

（三）、西医诊断依据及鉴别诊断：

1、西医诊断：

2、西医诊断依据：

3、西医鉴别诊断：

（四）、诊疗计划：

经治医师(值班医师)签名：

【首次病程记录示例】

2005-10-31，10：08 首次病程记录

孙军，男，38岁。因黑便3天，加重伴胃脘部疼痛、呕血30分钟于今天8时26分由陪人护送入院。

23

一、病例特点：

2、现病史：缘患者3天前由于劳累过度后解黑色柏油样便，量中，无发热恶寒等表证，无脓血；无恶心呕吐，无头晕等，未予以注意，自服药丸治疗（具体不详），症状好转停药。30分钟前，自觉胃脘部疼痛并呕血一次，量约60ml，色鲜，伴胸闷，心慌，头晕等。遂由家人急送我院要求住院治疗。入院症见：精神倦怠，面色苍白，四肢欠温，胸闷心悸，胃脘灼痛阵作，呕血，黑便质溏。

3、体格检查：P 106次/分，Bp 86/52 mmHg。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜苍白。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，10次/分。

4、辅助检查：血常规；红细胞2.23×1012/L，血红蛋白59g/L。大便常规：红细胞+++，白细胞2~5/HP，隐血试验++++。

二、中医辨病辨证依据及鉴别诊断：

1、中医诊断：血证· 便血

胃中积热

2、辨病辨证依据：由于患者平素饮食不节，饮酒嗜辛，以致热积于胃，损伤胃络，迫血妄行，血溢脉外，胃气上逆则为呕血；随大便而下则为便血；热郁中宫，气机失畅，故胃脘部疼痛；出血量多，血不华面，则面色苍白；血不养心，则胸闷心悸；气随血脱，阳气虚衰，故精神倦怠，四肢欠温。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数为胃中有积热之征。四诊合参，本病属中医“血证”之“便血”范畴，属虚实夹杂之证，胃中积热为实、为标，气血不足为虚、为本。

3、中医鉴别诊断：便血一证需与痢疾相鉴别，痢疾初期有发热恶寒等表证，便血为脓血相兼，且有腹痛，里急后重，肛门灼热等症，而便血则无，可资鉴别。

三、西医诊断依据及鉴别诊断：

1、西医诊断： ①上消化道出血

②失血性休克

③失血性贫血

2、西医诊断依据：

①患者以呕血，解黑色柏油样便，伴胸闷，心慌，腹痛为主要表现。 ②体查：P106次/分，BP 86/52 mmHg。睑结膜苍白。中上腹部有轻度压痛，无反跳痛，肠呜音活跃，10次/分。

③血常规：红细胞2.23×1012/L，血红蛋白59g/L。大便常规：红细胞+++，细胞2~5/HP，隐血试验++++。

3、 西医鉴别诊断：应与肺结核、支气管扩张、非特异性直肠炎、痔疮等疾病相鉴别。后者以咯血、便鲜红血等相区别。

l、孙军，男，38岁，既往有胃溃疡病史12年；平素饮酒嗜辛。 24

四、诊疗计划：

1、消化内科护理常规，一级护理。暂禁食。

2、绝对卧床休息，告病重。

3、密切观察生命体征变化，记24小时出入量。

4、完善入院各项检查，待出血停止后，做胃镜检查以进一步明确诊断。

5、中医中药

①益气固脱：参附注射液、生脉注射液。

②中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：

生大黄l0g 黄 连l0g 黄 芩l0g 地榆炭10g 茜草根l0g 槐 角l0g 三七末3g冲服 蒲公英30g

乌贼骨l0g 紫珠草l0g 甘 草5g

3剂 每日1剂．水煎服。

③中药成药：云南白药0.5g/次，3次/日。

6、西医治疗：

①止血：氨基己酸注射液静滴，立止血注射液静脉注射

②制酸：奥美拉唑注射液、西米替丁注射液 静脉注射

③补充血容量：予以林格液、能量合剂等支持疗法。

④对症处理。

值班医师签名：李 飞

2、日常病程记录

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由医师书写，也可由实习生或试用期医务人员书写，无执业资格的人员书写的记录应当经上级医师审阅签名。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；病危患者的病程记录每天应有一次主治医生签名；对病重患者，至少2天作1次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天作1次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天作1次病程记录。手术后应连续三天每天记录，以后视病情按上述要求记录。 日常病程记录的基本内容要求：

(1)病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况如神志、精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细记录，并对可能的预后(如合病、并病等)进行分析判断。

(2)各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分折等。

(3)新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，则要求有理有据。

(4)原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。

25

(5)详细记录诊疗操作的情况(如腰穿、骨穿、胸穿等)。

(6)与患者本人、患者家属、患者单位负责人谈话的内容。必要时请对方签字。

(7)临床药师查房、行政领导查房与患者病情有关的意见也要记录．

3、上级医师查房记录

上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，但主治医师至少5天一次，副主任以上医师对疑难危重病例至少每周1次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

【三级医师查房记录示例1】

主治医师查房记录

2005-12-12，09 :00 何家桐主治医师查房

患者入院第二天，症见：右侧肢体活动不利，口角稍歪向左侧，语言欠流利，精神欠佳，偶感头晕、胸闷，无头痛及呕吐，无饮水呛咳，纳可，口不干苦，夜寐安，二便调。体查：神志清楚，表情淡漠，偏瘫步态，运动性失语。舌暗红，苔白腻，脉弦滑，舌底脉络怒张。中枢性面瘫面容，伸舌右偏，听力正常。悬雍垂右偏，咽反射正常。右侧肢体感觉减退、肌萎缩；右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，肌张力减退，右二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射稍亢进，右Hoffmann征(+)．右Babinski征(+)。

何家桐主治医师查房详细询问患者病史及检查病人后指示：

(1)患者年逾花甲，体弱多病，气血不足，阴阳失调，加之长期寡居，性急易怒，以致阴液暗耗，肝肾阴虚，肝阳上亢；又因患者喜食辛辣，致脾胃损伤，运化失职，痰湿内生。此次遇情绪紧张，情志过极，以致阳化风动，肝风挟痰走窜经络，脉络不畅周而复始见右侧肢体抽动不利，口歪，运动性失语。符合中医“中风”诊断，因发病时神志清楚，故属于“中经络”范畴。舌、脉、症合参，本病中医辨证为：肝肾阴虚．风痰阻络。

(2)西医诊断考虑：①脑出血(左)(恢复期)；②高血压病3级 极高危组。诊断依据如下：①既往有高血压病史，此次因情绪激动突然发病，并在外院住院治疗后遗留右侧肢体活动不利；②发病前有头晕、头痛等前驱症状。继而出现右侧肢体活动不利，口歪，运动性失语，呕吐胃内容物1次；③体查：口歪，运动性失语，右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，右侧肢体肌张力减退，右膝腱反射亢进，右Babinski征阳性；④头部CT扫描结果：左侧基底节区脑出血。

(3)本病临床上主要与脑梗死相鉴别。病史结合影像学检查不难作出判断。 26

(4)本病已属中风稳定期。病位在脑，涉及肝、肾、脾、经络，因阳主动，肢体运动障碍其病在阳，即手、足阳经为主。针灸康复治疗尤其重要。针灸治疗可采用本科协定处方——中风二号，治以醒脑开窍，滋肝补肾，活血化痰通络，每日1次，10次为1个疗程，休息2天继续下1个疗程。西药口服络活喜控制血压，百路达改善脑循环，维乐生营养神经。

(5)加强功能锻炼及语言训练，调情志，忌辛辣。

医师签名：谢丽明

【三级医师查房记录示例2】

副主任医师查房记录

2005-11-11,08:30 符斌副主任医师查房

患者胸闷，心悸，气短，头晕，乏力，畏寒，肢冷，精神一般，胃皖不适，纳眠一般，小便调，大便溏。体查：P 37次/分，BP160/90 mmHg。神志清楚，查体合作。舌质暗，边有齿印，苔白腻，脉缓。口唇淡暗、颈软、颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心界不太，心率37次/分，律齐，A2略亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝睥肋下未及，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。心电图报告：室上性心动过缓、中度ST段压低。心导纳图报告：符合冠心病改变，左心室收缩功能受损。

符斌副主任医师查房后指示：

（1）根据其病史、症状、体征及各项检查，中医诊断：①胸痹心痛(睥肾亏虚 痰瘀内阻)；②眩晕(脾肾亏虚 痰瘀内阻)。西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛、病窦综合征)；②高血压病2级 极高危组。

（2）其病因病机为患者平素劳累体弱。加之饮食不节．以致脏腑耗损，脾肾亏虚，温煦气化推动无力，气血运行不畅，痰瘀内生痹阻心脉经络，心失所养而发为本病，病位在心，涉及脾肾。属本虚标实之证，以脾肾亏虚为本，痰瘀内阻为标；患者久病体衰，窦房结功能低下，心率较慢，须心电监测观察病情变化，积极治疗，预后一般。

（3）本病可与胸痛相鉴别，两者均可有胸闷痛、气短、乏力、但胸部疼痛在呼吸、运动、转侧时加剧，常合并咳嗽、喘息、喉鸣等呼吸系症状；胸部x线及心电图、心导纳图等检查可助鉴别。

（4）中医以“标本兼治”为治则，以健脾补肾，活血化痰通络为治法，方用四君子汤合四逆汤加减如下：

黄芪30g 白 术15g 茯苓20g 炙甘草30g

干姜15g 法 夏15g 葛根30g 延胡索15g

丹参15g 巴戟天15g 桂枝10g 制附子5g（先煎） 3剂(4～6/8)

符斌 医师签名：谢丽明

27

4、疑难病例讨论记录

疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

【疑难病历讨论示例】

疑难病例讨论记录

时 间：20xx年9月21日9时30分

地 点：内科医护办公室。

参加人员：符斌副主任医师，何家桐主治医师、黄振读主治医师、李 飞主治医师、陈华赋主治医师、谢丽明医师，曾琪冰医师等7人。

主 持 人：内科主任何家桐主治医师。

病史报告：

谢丽明住院医师：患者男性，65岁，退体工人。因右胁胀痛3个月，伴纳呆、消瘦1个月，于20xx年9月13日入院。患者1年来感胃脘部不适、在外院一直按“胃病”治疗，时轻时重，今年6月中旬出现右胁胀痛，轻度厌油，无恶寒、发热，无呕吐及腹泻。近1个月来纳呆，消瘦，乏力。既往无肝炎、肝硬化病史。无血吸虫疫水接触史。有吸烟史30年，每日20支，不饮酒。体格检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压121/76mmHg。发育正常，营养不良，慢性病容，神清合作。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。皮肤无黄染、出血点、瘀点、瘀斑，无蜘蛛痣、肝掌。浅表淋巴结未触及。巩膜黄染。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，两肺呼吸音清。心界不扩大，心率92次/分，律齐，无杂音。上腹稍膨胀，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝肋下5cm，剑突下7cm，边缘饨，质中，肝脏表面隆起一肿块，大小约4cm×5cm，表面不光滑，触痛明显。脾未触及。腹水征阴性。双下肢无水肿。神经系统无阳性体征。辅助检查：血红蛋白113g/L，红细胞3.8×1012/L，白细胞13.5×109/L，中性粒细胞0.80，淋巴细胞0.10，嗜酸粒细胞0.01，血小板120×109/L。凝血酶原时间16.5秒，对照14秒。尿、粪常规正常。血总胆红素20umol/L，总蛋白63.6g/L，白蛋白33.9g/L，白/球比例1.1/1，天冬氨酸转氨酶90U/L，丙氨酸转氨酶67U/L，HBsAg阴性。r-谷氨酰转肽酶（r-GT)365U/L，血清乳酸脱氢酶(LDH)147U/L。血总胆固醇7.6mmol/L，三酰甘油0.36mmol/L。血尿素氮2.47mmol/L。肌酐69umol/L。血糖56mmol/L，血清钾、钠、氯、钙、镁、磷及二氧化碳结合力均正常。血清甲胎蛋白(AFP)488ug/L，癌胚抗原(CEA)28ug/L．头颅CT及胸片检查无异常。腹部B超及CT均提示：肝内多个占位性病变。诊断为肝癌。后腹膜淋巴结转移性肿大。胆、胰，脾未见病变。B超引导下肝穿病理示：肝细胞性肝癌。入院诊断：中医诊断：肝癌(湿热聚毒，气滞血瘀)；西医诊断：原发性肝癌伴后腹膜淋巴结转移。 入院后给予清热解毒、化瘀散结之中药治疗，配合对症和支持治疗，右胁胀痛减 28

轻，食欲增加，精神稍好转。9月20日晚患者诉全身不适、四肢麻木、精神错乱、全身汗出清冷，继而神志模糊，陷入昏迷，无口吐白沫，无口中怪叫，无抽搐。当时测得血压为107/7lmmHg，呼吸30次／分，心率102次／分，律齐。约2小时后清醒，醒后如常人，无失语，无半身不遂及口眼歪斜，以后不同程度类似发作数次。 发言记录：

黄振读主治医师：患者病史特点：①老年男性，慢性起病，病程近1年；②右胁胀痛3个月，巩膜黄染，血清AFP、r-GT增高显著、CEA，LDH增高；④肝脏B超及CT检查均示肝占位性病变，后腹膜淋巴结肿大；⑤肝肿块穿刺查见癌细胞。根据以上特点，中医诊断为肝癌(湿热聚毒，气滞血瘀）；西医之原发性肝癌的诊断可确立。由于后腹膜淋巴结肿大有转移，晚期病例，已失去手术治疗机会，可给予中医药治疗及放射介入局部化疗。患者昨晚突然发生昏迷，临床上要考虑：

（1）肝性脑病：本例为肝癌晚期，癌组织较大，肝受损严重，加上癌组织以外的肝脏有可能并存肝硬化，肝代偿功能降低，出现肝功能衰竭。如果门体分流存在，其毒性物质极易进入血液，通过血脑屏障作用脑部而引起昏迷，可行血氨、脑电图等检查。

（2）肝癌结节破裂出血：本例癌组织较大且表浅，如受到挤压、碰撞等容易破裂。一部分肝癌患者也可出现自发性破裂出血而引起失血性休克、昏迷、严重者致死。该例无失血貌，无腹痛，腹部无移动性浊音，不支持大量出血而引起昏迷。但少量活动性出血和肝包膜下出血要警惕，要严密观察血红蛋白、红细胞、血压、脉搏波动情况，可复查腹部B超。

（3）脑转移：患者肝癌病变较广泛，后腹膜淋巴结已有转移，癌细胞亦可经血行扩散转移至脑，脑部转移性肿瘤易并发脑血管意外，均可引起昏迷。但本例清醒后神志如常人，无半身不逐及口眼歪斜等任何神经系统阳性体征，头颅CT无异常，故不支持。

（4）感染：晚期肿瘤可使患者免疫功能减低，极易导致感染。感染严重时可致感染性休克而昏迷。本例昏迷前一般情况良好，无任何感染迹象，突然昏迷不符合感染性休克之病理生理过程，故可排除。

（5）水、电解质、酸碱平衡紊乱：严重水、电解质、酸碱平衡紊乱可引起昏迷，但患者昏迷前未进入恶病质状态，饮食尚可，亦未服用易引起水、电解质紊乱的药物，故可能性不大。但发作时应急查血电解质。

符斌副主任医师：同意主治医师的分析。根据本病的特点，患者为老年男性，生理功能减退，气血亏虚．遂致气血逆乱，发为厥证，为气厥之虚证。治疗上宜补气、回阳、醒神，首先应急用生脉注射液、参附注射液静脉注射，也可用四味回阳饮加味。 另外，在西医诊断方面还需考虑原发性肝癌伴癌综合征诊断的可能。虽然其总体发病率低，只有少数患者由于癌肿本身代谢异常或影响机体而致的内分泌或代谢紊 29

乱，可出现特殊的全身表现，但临床上常易于忽略。本例应考虑为原发性肝癌并发自发性低血糖而引起的反复昏迷，引起低血糖症的机制尚未十分明了，认为以下几种可能性较大：①因肝癌细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质；或肿瘤抑制胰岛素酶，而使血中胰岛素过度增高；或肿瘤可能分泌一种胰岛B细胞刺激因子刺激胰腺B细胞而使胰岛素分泌过多。②肝癌患者肝组织广泛破坏，可引起肝糖原的储备严重不足，或糖原异生能力减弱，以致肝的代偿功能下降，在空腹时发生低血糖症。③由于肝癌本身比正常肝组织需要较多的葡萄糖，故巨大肝癌组织过多消耗葡萄糖而引起低血糖。发作时应急查血糖。

通过本例讨论，可提高对原发性肝癌少见临床表现的认识，从中积累经验。对原发肝癌患者要定期观察血糖，一旦有降低趋势．要警惕低血糖昏迷的发生。临床上如肝癌患者突然出现昏迷，在考虑常见引起昏迷病因的同时，也要考虑肝癌性低血糖之可能，应及早发现，及早纠正。

何家桐 记录人：谢丽明

5、交（接）班记录

交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。对入院3天内的病例可不书写“交班记录”，但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录。

【 规范要求】

交班或接班日期，患者姓名，性别，年龄，主诉，入院日期；

入院情况；入院诊断；诊疗经过；目前情况；目前诊断；

交班医师书写注意事项；接班医师书写诊疗计划； 医师签名：

【交班记录示例】

2005-6-23，09:00 交班记录

患者梁敏玲，女，66岁，因“右侧肢体活动不利，伴语謇2个月”于20xx年6月3日9时由门诊以“中风(脑卒中)”病收入我区，已住院20天。

入院情况：右侧肢体活动不利，口角稍歪向左侧，语言欠流利，精神欠佳，夜寐安，偶感头晕、胸闷，无头痛及呕吐，无饮水呛咳，纳可，口不干苦，二便调。体查：表情淡漠，神志清楚，舌暗红，苔白腻，脉弦滑，舌底脉络怒张。偏瘫步态，运动性失语，中枢性面瘫面容，伸舌右偏，悬雍垂右偏，咽反射正常，右侧肢体感觉减退、肌萎缩。右侧上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，肌张力减退，右二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射稍亢进，右Hoffmann征(+)，右Babinski征(+)。

入院诊断：

中医诊断：中风·中经络

肝肾阴虚，风痰阻络 30

西医诊断：1.脑出血(左)(恢复期)

2.高血压病3级 极高危组

诊疗经过：入院后予神经内科二级护理，测血压每日1次。主要采取针灸康复治疗，用药治疗采用协定处方——中风二号，治以醒脑开窍，滋肝补肾，活血化痰通络，每日1次：西药口服氨氯地平(络活喜)控制血压，百路达改善脑循环，维乐生营养神经。配合肢体功能锻炼及语言训练。

目前情况：患者血压稳定，头晕、胸闷消失；右侧肢体运动障碍明显好转，右侧上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级；失语症状改善不明显；情绪低沉，功能锻炼不甚配合。 目前诊断：同入院诊断。

注意事项：患者情绪变化，适当做好患者本人及家属心理辅导工作，增强其战胜疾病的信心，达到增强功能锻炼的目的，必要时可请本院心理专科会诊。下一步治疗考虑请推拿科会诊，予推拿治疗。

交班医师签名：秦翠珍

【接班记录示例】

2005-6-22,10:00 接班记录

患者梁敏玲，女，66岁，因“右侧肢体活动不利，伴语謇2个月”于20xx年6月3日9时由门诊以“中风（脑卒中）”病收入我区，已住院20天。

入院情况：右侧肢体活动不利，口角稍歪向左侧，语言欠流利，精神欠佳，偶感头晕、胸闷，无头痛及呕吐，无饮水呛咳，纳可，口不干苦，夜寐安，二便调。舌暗红，苔白腻，脉弦滑，舌底脉络怒张。体查：神志清楚。表情淡漠，偏瘫步态，运动性失语，中枢性面瘫面容，伸舌右偏，悬垂右偏，咽反射正常。右侧肢体感觉减退、肌萎缩。右侧上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，肌张力减退，右二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射稍亢进，右Hoffmann征(+)，右Babinski征（+）。

入院诊断：

中医诊断：中风·中经络

肝肾阴虚，风痰阻络 西医诊断：1、脑出血(左)(恢复期)

2、高血压病3级，极高危组 治疗经过：住院期间予用药治疗，采用本科协定处方——中风二号，治以醒脑开窍，滋肝补肾，活血化痰通络，每日1次。西药口服氨氯地平(络活喜)控制血压，百路达改善脑循环，维乐生营养神经。配合肢体功能锻炼及语言训练。

目前情况：接班：接班时患者头晕、胸闷消失，血压稳定，右侧肢体运动障碍较入院时明显好转，失语症状改善不明显，情绪低靡，功能锻炼不甚配合。查体：表情淡漠，神志清楚，偏瘫步态，运动性失语，中枢性面瘫面容，伸舌右偏，悬雍垂右偏，咽反 31

射正常。右侧肢体感觉减退、肌萎缩。右侧上肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅳ级，肌张力减退，右二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射稍亢进，右Hoffmann征(+)，右Babinski征（+）。

目前诊断：同入院诊断。

诊疗计划：接班后着重做好患者本人及家属心理辅导，必要时可请本院心理专科会诊。今日请示科主任同意后请推拿科会诊，予推拿治疗。

接班医师签名：秦翠珍

6、转科记录

转科记录是指住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转入记录应另立专页。转入科如修正原诊断或增加新诊断，不需要在入院记录上修改，只在转入记录、出院记录、病案首页上书写即可。

【规范要求】

转科记录

转出或转入日期，患者姓名，性别，年龄，主诉；

入院情况；入院诊断；诊疗经过；目前情况；目前诊断；转科目的；

转出科室医师书写注意事项；转入科室医师书写诊疗计划；医师签名。

【转出记录示例】

2005-l0-30,09:26 转出记录

患者张维郸，男，52岁，因便血间作12年，加重伴肛门坠胀2个月，于20xx年10月22日收入肛肠科住院治疗。

入院情况：大便带血，色鲜红，量中等，肛门坠胀，有排便不尽之感、精神稍差，眠可，乏力，纳少，二便调。舌质淡红，苔白微腻，脉弱。专科情况：视诊：肛缘EK位3、7、11点可见赘物。指诊：肛缘EK位3、7、11点可触及柔软肿物，指套有血迹粘附，未触及异常硬性肿物。镜检：粘膜暗红，肛缘EK位3、7、11点黏膜隆起明显．其中11点黏膜糜烂。

入院诊断：

中医诊断：混合痔（脾气亏虚）

西医诊断：混合痔

诊治经过：入院后，在手术室局麻下行混合痔外剥内扎术，术中顺利，术后予甲硝唑静滴以消炎，祛毒汤坐浴，马应龙膏换药，伤口恢复良好。

目前情况：今日突然出现胸闷，心悸，气促。做心电图示：室早二联律。经内科李飞主治医师会诊，并征求患者及家属意见后，同意转内科治疗。

32

目前诊断：

中医诊断：1、心悸(心脾气虚)

2、混合痔(脾气亏虚)

西医诊断：1、心律失常

2、混合痔术后

转科目的：治疗心律失常。

注意事项：1、继续抗炎治疗；

2、伤口换药治疗至痊愈。

医师签名：王忠淼

【转入记录示例】

2005-6-31,11:32 转入记录

患者周思齐，男，63岁，因“胸闷间作2年”于20xx年10月22日收入我院内科。

入院情况：胸闷，心悸间作，每次持续2~3分钟，精神尚可，眠安，面色少华，时有乏力，纳呆，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉弱。

入院诊断：

中医诊断：心悸(心气亏虚)

西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病

治疗经过：予生脉注射液静滴以益气养阴，中药内服以健脾益气，现患者症状明显好转，胸闷心悸偶有发作。

目前情况：今日突然出现肛门肿物，疼痛明显。经会诊同意转入肛肠科处理。 目前诊断：

中医诊断：1、混合痔(气虚血瘀)

2、心悸(心气亏虚)

西医诊断：1、混合痔

2、冠心病

转科目的：治疗痔疮。

诊疗计划：拟行手术治疗。

医师签名：王忠淼

7、阶段小结

阶段小结是指患者入院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)记录、转科记录可代替阶段小结。

33

【规范要求】

小结日期；患者姓名，性别，年龄，主诉，入院日期；

入院情况；入院诊断；诊疗经过；目前情况；目前诊断；诊疗计划；医师签名。

【阶段小结示例】

2005-9-30,11:30 阶段小结

患者刘云莲，女性，21岁。因“右眼被铁片刺伤致红痛、失明12小时”于20xx年8月30日11时由门诊收入院。

入院情况：右眼红痛难睁，畏光流泪，视物不见，精神一般，纳眠可，二便调。舌质红，少苔，脉弦。眼科检查：右眼视力；手动/眼前 左眼视力：1.0，右眼脸红肿，右眼球结膜混合充血（++），角膜从11点向斜下方约5点钟处见一约12mm的穿通伤口，前房消失，虹膜少许脱出，前粘。瞳孔不圆，直径约3mm，对光反射不存在，晶体前囊破裂，混浊。右眼底窥不入。左眼前节及后段无明显异常。TOD(右眼压)：T一2，TOS(左眼压)：正常眼内压(Tn）。

入院诊断：

中医诊断：1、真睛破损(右眼)

风邪乘袭

2、眼珠破损

风邪乘袭

西医诊断：1、右眼角膜穿通伤

2、右眼外伤性白内障

3、右眼眼内炎？

诊疗经过：入院后即于当天下午3时急诊行右眼角膜缝合术及晶体皮质冲吸术、虹膜还纳术、前房形成术，木后予以一级护理，术后换药；静滴0.9％生理盐水加头孢唑林5.0g，1次/日，以消炎；口服中药，以除风益损、活血凉血为法；经治疗后患者病情稳定，角膜伤口愈合情况好，遂于20xx年9月20日上午8时30分行右眼外伤性白内障囊外摘除术并人工晶体植入术，手术后继续抗炎治疗，并予以散瞳，术眼换药，中药继服。

目前情况：患者神清，精神好，术眼无明显不适，纳眠可，二便调，舌淡红，少苔，脉弦。查右眼视力：0.5，左眼视力：1.0，结膜囊内无分泌物，右眼角膜伤口愈合好，缝线可见，角膜伤口下见少许斑翳，前房深浅可，房水清，虹膜无粘连，人工晶体位置居中。

目前诊断：

中医诊断：真睛破损(右眼)，眼珠破损，风邪乘袭

西医诊断：1．右眼角膜穿通伤术后

2．右眼外伤性白内障术后

34

诊疗计划：下一步治疗可继续散瞳，以防虹膜粘连；继滴眼药水以预防感染；可停输液，中药以活血养血为法：

当归10g 生地10g 川芎10g 赤芍10g 白术10g 茯苓10g 黄芪20g 党参15g

桃仁10g 红花10g 丹参30g 葛根30g 黄芩10g 野菊10g 3 剂(30/9~2/10) 医师签名：陈科攀

8、抢救记录

【规范要求】

抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

【抢救记录示例】

2005-8-23,23:39 抢救记录

患者于今晚22时20分突然胃脘部疼痛，呕吐咖啡色样胃内容物2次，每次量约200ml，解黑色柏油样便1次，量约350g，伴头晕、面色苍白，胸闷、心悸，四肢不温。体格检查：脉搏116次/分，呼吸22次/分，血压80/52mmHg。急性贫血面容，表情淡漠，神志清楚。舌质红，苔薄黄，脉细数。睑结膜苍白，心率116次／分。腹平软，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，10次/分。立即下病重通知，向患者家属告知病情及预后；予生命体征监测，吸氧，急查血常规和血生化，请脾胃专科万从容副主任医师急会诊；22时22分予去甲肾上腺素8mg加冷冻生理盐水100ml口服，黄芪注射液40ml加10 %葡萄糖注射液500ml静脉滴注以益气固脱，立止血lkU静脉注射以止血，奥美拉唑20mg静脉注射、5％葡萄糖氯化钠注射液500ml加西米替丁600mg静脉滴注以制酸，补充血容量抗休克。

22时26分脾胃专科李飞主治医师来到，详细询问了病史，并进行了体查，急查血常规结果回报：红细胞3.5×1012/L，血红蛋白106g/L，血小板201 ×109/L，凝血酶原时间13秒， 凝血酶原消耗时间22秒。表示同意上述治疗并参与了抢救，同时指示：若血红蛋白低于60g/L，可考虑输血；必要时请外科会诊。

23时16分患者病情渐趋稳定，胃脘疼痛减轻，无呕吐，四肢转温。查：脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压108/62mmHg。心率86次/分。腹平软，无压痛，肠鸣音活跃，6次/分。复查血常规报告示：红细胞3.1×1012/L，血红蛋白89g/L，血小板246×109/L。

参加抢救医务人员：李飞主治医师、谢丽明住院医师。

李 飞 医师签名：谢丽明 35

9、会诊记录

【规范要求】

会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊记录。 申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情况、申请他科会诊的理由和目的，申请医师签名。会诊记录应当有会诊意见、会诊医师的科别、会诊时间及会诊医师签名。

【申请会诊记录示例】

申请会诊记录

患者姓名：潘志明 性别：男 年龄：52岁 会诊科别：内科 10月22日入院。

入院症见：大便带血，色鲜红，量中等，肛门坠胀，有排便不尽之感，精神稍差，眠可，乏力，纳少，二便调。舌质淡红，苔腻，脉弱。专科情况：视诊：肛缘EK位3、7、11点可见赘物。指诊：肛缘EK位3、7、11点可触及柔软肿物，指套有血迹粘附，未触及异常硬性肿物。镜检：黏膜暗红，肛缘EK位3、7、11点黏膜隆起明显，其中11点黏膜糜烂。

入院中医诊断：中医诊断：混合痔(脾气亏虚)。

西医诊断：混合痔。

入院后，在手术室局麻下行混合痔外剥内扎术，术中顺利，术后予甲硝唑静滴以消炎，祛毒汤坐浴，马应龙膏换药，伤口恢复良好。今日突然出现胸闷，心悸，气促。做心电图示：频发室性期前收缩。

申请会诊的理由和目的：协助诊治。

申请科别：肛肠科

申请会诊医师：王忠淼 申请会诊日期：20xx年10月26日

【会诊记录示例】

会诊记录

会诊医师：何家桐 职称：主治医师 机构名称：徐闻县中医医院

会诊意见记录：病史已悉，既往无心肌炎、甲状腺功能亢进性心脏病、晚期二尖瓣病变等病史。患者突然出现心悸、胸闷、乏力、头晕15分钟，无胸痛及气促，无恶心、呕吐。

体格检查：脉搏76次分，呼吸16次/分，血压116/82mmHg。表情焦虑，呈急性病面容。神志清楚，检查合作。舌质淡红，苔薄白，脉滑而结。肺部无异常发现。心尖搏动正常，未触及心包震颤，心浊音界不扩大，心率76次/分，心律失常，可听到期前收缩9次/分，未闻及病理性杂音。腹平软，未触及肝脾，双肾区无叩击痛。心电图检查示：QRS波群提早出现，其形态异常，时限>0.12秒，T波与QRS波主波方向相反， 患者病情及诊疗情况：患者因“便血间作12年，加重伴肛门坠胀2个月”于20xx年36

ST随T波移位，其前无P波。

初步诊断：中医诊断：心悸

心脾两虚

西医诊断：心律失常

频发室性期前收缩

建议：转内科诊治。

医师签名：何 家 桐

会诊时间：20xx年10月26日16时30分

10、术前小结

术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。住院病人的手术均应作术前小结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。

【术前小结示例】

2005-10-22,10:30 术前小结

简要病情：患者张霖，男，32岁，因“便血间作2年，加重伴肛门坠胀2个月”入院，入院时症见：大便带血，色鲜红，量中等，肛门坠胀，有排便不尽之感，精神可，纳可，二便调，眠可。舌质红，苔黄腻，脉滑。

术前诊断：混合痔。

手术指征：视诊：肛缘EK位3、7、11点可见赘物。指诊：肛缘EK位3、7、11点可触及柔软肿物，指套有血迹粘附．未触及异常硬性肿物。镜检：黏膜暗红，肛缘EK位3、7、11点黏膜隆起明显，其中11点黏膜靡烂。

拟施手术名称：混合痔外剥内扎术、内痔注射术。

拟施麻醉方法：局麻

注意事项：结扎线务必牢紧，否则有脱线或坏死不全之虞。尽量保护肛门皮肤，勿切除过多。各痔间必须保留正常皮肤1cm以上为宜。术后l周左右脱线期易便血，如站起后无出血则不必特殊处理。外痔及内痔表面为皮肤的部位不能做注射疗法，所有注射都须经黏膜而不能经皮肤进行。术中注意避免损伤肛窦，以免继发其他感染性疾病。结扎线应位于痔核的基底部，否则极易复发。痔核的结扎线不应在同一平面，否则会引起肛门狭窄。不能将齿线以下组织进行结扎，否则会引起剧痛。

医师：王忠淼

11、术前讨论

术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的记录。内容包括术 37

前准备情况、手术指征、手术方案，可能出现的意外及防范措施、参加讨论者姓名、专业技术职务、讨论日期，记录者的签名等。

【术前讨论示例】

术前讨论记录

讨论时间：20xx年11月18日14时30分

讨论地点：骨科医护办公室

参加人员：吴安任副主任医师、韩转定主治医师、黄民兴主治医师、陈猛医师、吴威医师、秦志光住院医师

患者姓名：钟海洋 性别：男 年龄：30岁 住院号：226011

术前诊断：1、左髋臼骨折；2、左耻骨骨折；3、骶骨骨折；4、L2压缩性骨折；5、L5左侧横突骨折。

手术指征：左髋臼骨折有移位大于2毫米。

手木目的：切开复位内固定左髋臼骨折。

手术方式和路径：臀部后侧入路，切开复位AO髋臼重建钢板内固定。

术中、木后可能出现的问题及其预防和处理指征：

（1）麻醉意外：术中监护，密切观察，做好抢救准备。

（2）出血：小心操作，注意避开血管，术中输血。

（3）神经损伤：仔细操作，尽量避免。

（4）术后感染：尽量无菌操作，术前术后应用有效抗生素。

（5）术后髋臼骨折不愈合或延迟愈合:减少骨折周围创伤，适当使用促进愈合药物.

（6）术后内固定物松脱：选用合适的重建钢板，严格按照手术规范操作。

（7）术后左髋创伤性关节炎，影响关节功能，术后加强功能锻炼。

审 阅：韩转定

记录者：陈 猛

12、手术同意书

手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者（或其委托人、监护人）签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

【手术同意书示例】

手术同意书

姓名：陈冬茵 性别：女 年龄：45岁 科别：骨科 床号：36 住院号：226123 术前诊断：右肱骨干中段斜形骨折

拟定手术名称：右肱骨干骨折切开复位钢板内固定术

拟定手术时间：20xx年10月14日

38

手术指征与目的：

1、骨折完全移位，不稳定骨折。

2、无手术禁忌症。

3、达致解剖复位、可靠固定。

术中及术后可能发生的问题：

1、麻醉意外、麻醉过程中可能出现呼吸或心跳骤停之可能；

2、损伤神经、血管，有大出血致出血性休克、瘫痪、肢体功能障碍之可能；

3、有切口感染或不愈合、皮肤坏死，术后瘢痕挛缩影响外观及功能之可能；

4、术中或术后有创伤性休克、心衰、心梗、肾衰、呼衰、应激性消化道出血、脂肪栓塞、脑血管意外、血栓性深静脉炎之可能；

5、术中有根据具体情况改变更切合实际的手术方案之可能；

6、术后恢复情况不完全取决于手术，需患方配合进一步治疗和功能锻炼；

7、其它：钢板松动，骨折移位等。

手术有风险，医生将严格执行各项技术操作规程尽力而为，是否接受手术，请慎重考虑。如同意手术请签署手术志愿。

医师签名：陈 猛 日期：2005 - 10 - 23 手术志愿

，因患右肱骨干中段斜形骨折病经你院医师详细检查和诊断后，认为需要施行手术。有关手术中及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外以及危及生命等情况，你院医师已与我们详细讲清，患者及家属完全明白和理解，现要求你院医师施行手术治疗，若有意外本人愿承担应负的责任。

此致

徐闻县中医医院

签 名： 谭云玲 与病人关系：夫妻

时间：2005-10-23,11:20

13、特殊检查、治疗同意书

特殊检查、治疗同意书是指在进行有创性或较大风险的特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者或其法定代理人告知此项检查、治疗的相关情况，并由患者或其法定代理人签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

【特殊检查同意书示例】

姓名：王明信 性别：男 年龄：35岁 科别：内科 床号：36 住院号：225700 39

临床诊断：十二指肠球部溃疡？

检查项目名称：胃镜检查。

检查目的：通过观察食管、胃、十二指肠球部直至降部的黏膜状态，对上消化道黏膜的病变及畸形作出诊断，加上必要的病理学和细胞学检查，更加明确病变的性质，为临床诊断、治疗提供依据。

并发症及风险：

1、心脏意外，如心绞痛、心肌梗死、心律失常和心跳骤停；

2、肺部检查并发症，检查时可能出现低氧血症；

3．穿孔；

4．出血；

5．继发感染，如吸入性肺炎等；

6．下颌关节脱臼；

7．喉头痉挛；

8．癔症；

9．食管贲门撕裂；

10.其他少见并发症

患者或法定代理人意见：同 意

签 名：王明信 医生签名：李 飞

【特殊治疗同意书示例】

姓名： 张运生 性别：男 年龄：53岁 科别：内科 床号：9 住院号：224905 临床诊断：原发性支气管肺癌T2：N2M0 ⅢA期治疗

项目名称：联合化疗

治疗目的：由于手术很难完全切尽，5年生存率很低，行术前化疗可缩小瘤体，以利手术，提高疗效。

并发症及风险：

(1)骨髓抑制

(2)胃肠道反应

(3)肝、肾损伤

(4)心、肺毒性

(5)神经毒性

(6)其他不良反应：如脱发，听力减退、局部组织坏死、过敏反应、影响生育等 患者或委托代理人意见： 同意

医生签名：秦卫国 签 名：张运生 40

【输血治疗同意书示例】

姓 名： 林江远 性别：（男/女）年 龄： 49 病案号：226213 科别 外科 输血目的： 纠正血容量不足 输血史：有/无 无 孕 无 产 输血成分： 悬浮浓缩红细胞 临床诊断： 脾破裂出血、失血性休克

输血前检查：ALT 46 U/L；HBsAg 阴性 ；Anti-HBs 阳性 ；HBeAg 阴性 ；梅毒 阴性 ；

输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下：

1、过敏反应；2、发热反应；3、感染肝炎(乙肝、丙肝、丁肝等)；4、感染艾滋病、梅毒；5、感染疟疾；6、巨细胞病毒或EB病毒感染；7、输血引起的其他疾病。

在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。

受血者（家属/监护人）签字：

年月日

医 师 签 字： 年月日

【特殊检查治疗志愿书示例】

特 殊 检 查 治 疗 志 愿 书

因病需要施行 特殊检查治疗，有关检查治疗中可能发生的各种并发症、后遗症和意外以及危及生命等情况，你院医师已与我们详细讲清，患者及家属完全明白和理解，现要求你院医师施行，若有意外本人愿承担应负的责任。

此致

徐闻县中医医院

签名： 江 渊

【尸体解剖同意书示例】

尸 体 解 剖 同 意 书

死者姓名： 性别： 年龄： 出生地：

死亡日期： 年 月 日 时 分

死亡原因：

41

死亡诊断：

尸体解剖目的：明确死因

根据国家规定，对猝死或其他死亡原因不清或对死因有疑问时，院方有责任提出进行尸体解剖要求。尸解能确定死因，若出现医疗争议，可分清责任。如不同意尸解，导致的不明因素将由拒绝者负责。

医师：

时间： 年 月 日

死者家属意见：

签字：

与死者关系：

时间：

14、麻醉记录

麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及术中出现的异常情况和处理经过、手术起止时间、麻醉效果是否满意、麻醉医师签名等。

15、手术记录

记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括：一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法。

手术经过：

1、术时病人体位，皮肤消毒方法，清毒中的铺无菌巾、切口位置、方向、长度、解剖层次及止血方式。

2、主要病变部位、大小、与邻近脏器或组织的关系。肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况，如与临床诊断不符时，更应详细记录。

3、手术方式及步骤，包括离断、切除病变组织或脏器的名称及范围，修补、重建组织与脏器的名称、切合口大小、缝合方法、缝合名称及缝线粗细号数，引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的性质及数量。

4、送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。

5、术中病人情况，输血量，特殊处理和抢救情况。

【手术记录示例】

手术记录

姓名：王采霞 性别：女 年龄：62岁 住院号：225640 床号：28 科别：外科 42

手术日期：20xx年2 月l 5 日

手术时间：09时30分至10时20分

术前诊断：急性阑尾炎

手术名称：阑尾切除术

术后诊断：急性阑尾炎

手 术 者：杨 肇 寿 助 手：陈佳靖

麻醉方法：硬外麻醉 麻醉者：钟国慧

施 械 者：李 巧 玲 巡 回：黄淑琴

手术经过：患者仰卧，麻醉满意后，腹部手术常规消毒、铺巾。作右下腹McBurney切口，长5cm，切开皮肤及皮下组织后，顺纤维走向切开腹外斜肌腱膜，用组织剪在腱膜的深面走向内、外侧分离，牵开腹外斜肌腱膜，显露腹内斜肌，依肌纤维方向切开腹内斜肌肌膜，用血管钳交替分开腹内斜肌与腹横肌，直达腹膜，术者及助手反复交替用无齿镊提起腹膜，肯定腹膜下无肠壁后，在两镊之间将腹膜切一小口，以弯血钳提起切口的两缘，再剪开腹膜，未见有渗出物及脓液溢出，用拉钩将切口向两侧牵开暴露盲肠，见阑尾浆膜表面充血，无明显化脓，用手指将阑尾尖端拨至切口处，以阚尾钳夹住阑尾系膜，将阑尾提出切口，周围以纱布隔开，在阑尾系膜根部以血管钳穿一小洞，引过l条4号丝线予以结扎，近端再贯穿结扎1次，围绕阑尾根部在盲肠壁上以l号丝线做一荷包缝合，暂不收紧，紧靠阑尾根部以直血管钳轻轻压榨，然后将血管钳向阑尾尖端方向移动0.5Cm后夹住，以0号丝线结扎阑尾，阑尾周围用盐水纱布垫妥为保护，在血管钳与结扎线之间切断阑尾，残端以苯酚、乙醇、生理盐水涂擦，移除阑尾残端周围的盐水纱布垫，在拉紧结扎荷包缝合的同时，将阑尾残端埋于盲肠内，最后将盲肠放回腹腔内，检查无出血，清点器械、敷料对数后，以0号线连续缝合腹膜，再以盐水清理伤口，分层缝合切口。

术中出现的情况及处理：手术过程顺利，麻醉满意，术中出血约20ml，历时50分钟。 手术后情况：患者术毕一般情况良好，安返病房。

病理检查：切除阑尾送病理室检查。

医师签名：杨肇寿

16、手术护理记录

手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷科的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)，手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

17、术后首次病程记录

术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，应当 43

另页书写。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

【术后首次病程记录示例】

2005-5-3，11:00 术后首次病程记录

患者郑成嶝，男性，62岁，于今日8时30分送手术室，在持续硬外麻下行右肱骨中段骨折切开复位钢板内固定术。术中见右肱骨中段短斜形骨折，未见神经、血管损伤，对位满意后予6孔钢板内固定，手术过程顺利，术中出血少量，留置伤口胶片引流条后加压包扎伤口，术后安返病房，术后给予一级护理、硬外麻后常规护理、6小时后普食，止血、抗感染治疗，请值班医师注意观患者生命体征及伤口疼痛及渗血情况，如患者伤口疼痛难忍，可给予止痛药处理。

医师签名：陈猛

18、出院记录

出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。

【出院记录示例】 出 院 记 录

姓名：刘祝英 性别：女 年龄：41岁 职业：会计 第1次住院 转归：治愈

入院日期：20xx年6月20日10时 出院日期：20xx年6月28日10时 共住院8天

入院情况：患者因“双下肢水肿20天”收入院。入院症见：精神一般，面色咣白，双下肢水肿，无眼睑水肿，畏寒，腰寒，无腰痛，无尿热痛，无头晕，无心悸胸闷，无口干口苦，胃纳呆．二便可，眠可。舌淡暗，苔白，脉沉细。查体：双下肢轻度凹陷性水肿。尿常规：PRO3+，RBC5~8/HP。血：ALB32G／L，TRIC5.3mmol／L，CHOL 7.6mmol／L

入院诊断：

中医诊断：水肿

脾肾阳虚

西医诊断：肾病综合征

诊疗经过：入院后完善各项检查：大便常规：正常。血常规：WBC 3.76×109/L，HGB79g/L，血型“A”。小便常规：PRO3+，BL）3+，RBC1090.6/ul，WBC106.3/ul，CASTl．28/ul，BACT 429.3/ul.。血生化：TP50.1g／L，ALB 26.34g／L，TRIG 3.3mmol／L,CHOL7.6mmol/L ，APOA I.67g/L，CA2.06mmol／L，余正常。24小时尿蛋白定量：1 244 .5mg。尿本周蛋白：阴性。B超：子宫偏大,双肾、输尿管、膀胱、肝、胆、脾未见异常。入院后予低盐低糖优质蛋白饮食。中药以益气温肾健脾利水为治法，方 44

选真武汤加减，后根据病情变化，予辨证施治。配合静脉滴灯盏细辛针以活血通络，爱罗苏(氨氯西林钠)以预防感染,至灵胶囊以扶正,复方氨基酸胶囊以补充氨基酸，从而改善低蛋白，20%白蛋白静滴以补充蛋白，速尿以利尿消肿。经治疗后复查尿常规：PRO1+，余正常。血生化：TP58.1g／L，ALB 34.4g／L，余正常。24小时尿蛋白定量：342mg。病情好转，患者要求出院，请示上级医师同意后于今日出院。

出院时情况：患者精神一般，双下肢水肿已消失，无畏寒，腰酸不明显，纳可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉。尿常规：PRO1+，余正常。血生化：TP 58.1g／L，ALB 34.4g／L，余正常。

出院诊断：

中医诊断：水 肿

脾肾阳虚

西医诊断：肾病综合征

出院医嘱：1．慎起居，避风寒，畅情志。

2．低盐低脂优质蛋白饮食。

3．出院后泌尿专科定期复诊。

医师签名：谢丽明

记录时间：2006-6-28，09:00

19、死亡记录

死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。内容包括入院日期、死亡时间(具体到分钟)、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。家属是否同意遗体解剖情况亦应作记录。

【死亡记录示例】

死亡记录

20xx年12月6日11时30分

秦容珍，男性,34岁,20xx年12月5日9时l0分入院,于20xx年12月6日10时20分死亡。

入院情况：患者以恶心欲呕1天，烦躁不安、神志模糊1小时入院。既往有慢性乙肝病史13年，慢性丙肝病史3年，肝硬化病史2年，有脾脏切除手术史。入院症见：神志模糊，烦燥，恶心欲呕，时或抽搐。体格检查：T 36.7℃，P 96次/分，R 21次/分，BPl24/76 mmHg，神志模糊，吐词不清，狂躁不安，查体不合作。舌质暗红，舌苔暗黄，脉弦细而数。全身皮肤巩膜中度黄染，可见蜘蛛痣、肝掌。双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。颈项强直。心率96次/分，律齐。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肋下未满意触及，脾已切除，肝区有叩击痛，腹部移动性浊音(±)。双下肢无水肿，神经系统检查：四肢肌张力增强，生理反射存在，巴、布、克氏征未引现。 45

入院诊断：

中医诊断：1、肝瘟(湿热壅盛、上扰清窍)

2、胁痛(肝胆湿热)

西医诊断：1、肝性脑病(Ⅲ-Ⅳ级)

2、肝炎肝硬化失代偿期(乙肝合并丙肝)

3、脾切除术后

诊疗经过：患者入院后即给予告病危、心电监护、持续低流量吸氧、记24小时出入量、导尿；予醒脑静注射以醒脑开窍，茵栀黄注射液以清利肝胆湿热；乙酰谷酰胺、左旋多巴等以恢复中枢神经系统的正常兴奋递质，促进体内毒性物质的代谢清除，纠正血浆氨基酸失衡；配合抑肠道菌群，减少毒性代谢产物的生成，20％甘露醇、呋塞米变替使用以减轻脑水肿；同时辅以护肝及维持水、电解质和酸碱平衡和对症治疗。患者于17时出现深昏迷，呼之不应，呼吸气促，P 98次/分，R 26次/分，BP118/70mmHg，19时15分患者仍深昏迷，牙关紧闭，四肢抽搐频繁，即予东莨菪碱静脉注射以镇静。2l时15分患者大汗淋漓，肢冷，血压下降至85/50mmHg，P 102次/分，R 30次/分，给予参附注射液静脉注射20ml以益气升阳固脱，多巴胺40mg静脉注射以升高血压，21时36分患者血压升至108/66mmHg。12月6日6时01分患者P69次/分，R15次/分，BP111/88mmHg。7时23分患者出现呼吸困难，呼吸8次/分，立即给予尼可刹米0.37g静脉缓慢推注，随即以尼可刹米1.5g加入5％葡萄糖注射液250ml静脉滴注以兴奋呼吸中枢及醒脑；8时05分患者突然呼吸停止，颈动脉搏动消失，瞳孔散大至6mm，对光反射消失，心跳骤停，心电示波呈一条直线，血压为0，立即予人工呼吸、胸外心脏按压，肾上腺素1mg加生理盐水20ml静脉推注；8时10分仍无心跳及自主呼吸，又予肾上腺素1mg加生理盐水20ml静脉推注；8时12分心电示波为室颤，予利多卡因50mg静脉注射，连接ID除颤；8时15分患者仍无心跳和自主呼吸，立即给予气管插管接呼吸机，并继续胸外心脏按压，经积极抢救30分钟无效，临床死亡。 死亡原因：肝性脑病致呼吸循环衰竭

死亡诊断：

中医诊断：1、肝瘟(湿热闭窍、亡阳气脱)

2、胁痛(肝胆湿热)

西医诊断；1、肝性脑病(Ⅲ-Ⅳ级)

呼吸循环衰竭

2、肝炎肝硬化失代偿期(乙肝合并丙肝)

3、脾切除术后

何家桐 医师签名：谢丽明

46

20、死亡病例讨论记录

死亡病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。讨论记录另页书写，内容包括讨论日期、主持人及主要参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

【死亡病例讨论示例】

章新明死亡病例讨论

时间：20xx年12月21日。

地点：内科医护办公室。

参加人员：符斌副主任医师、邱日森副主任医师、秦卫国主治医师、何家桐主治医师、李 飞主治医师、陈华赋主治医师、谢丽明医师和唐雅幽护师等10人

主持人：符斌副主任医师。

病历报告：谢丽明医师(内容略)。

发言记录：

谢丽明医师：依据病史、症状体征及辅助检查，入院诊断明确，中医诊断为胸痹心痛、中风后遗症、眩晕，属肾气亏虚，痰瘀阻络；西医诊断为冠心病(心绞痛)、高血压病3级、脑动脉硬化症、左侧脑梗死。该病特点是患者长期抽烟，且量大．又有陈旧性脑梗死、心梗病史，长期抽烟其体内儿茶酚胺增加。易产生心律失常．心肌缺血。加之寒冷、饥饿等易诱发恶性心律失常而致死亡。

李 飞主治医师；患者入院诊断明确．属高危状态，易急性发作变生他证，且久病多病体衰，正气亏虚，入院时患者心率偏缓，心率48次／分，I度房室阻滞，提示窦房结功能低下，一旦发生心脏骤停，较难心肺复苏成功。从舌脉看患者系脾肾亏虚，痰阏内阻，用药宜注重温阳之品以扶正气；患者住院期间出现肾功三项指标升高，考虑存在高血压肾病还是药物性肾损害?心血管病患者危险性较高，宜注意保暖、休息等防护措施。

唐雅幽护师：该患者没有较好卧床休息，且死亡前做完体外反搏后自觉情况可，自行在床边走廊锻炼，活动量较大，对其病情变化有影响。心血管病人发病多在晚上，宜重视夜间巡房，加强观察，该患者心绞痛夜间频发，应注意病情变化。除了注意卧床、保暖、保持大便通畅外，在护理上还有什么其他措施？

邱日森副主任医师：患者入院诊断明确，中医为胸痹心痛、中风后遗症、眩晕，属肾气亏虚，痰瘀阻络；西医为冠心病（心绞痛）、高血压病3级、脑动脉硬化症、左侧脑梗死。其死亡原因考虑有：①天气冷，小便用力，诱发心梗；②心绞痛频作，再发展为心梗；③冠脉栓子脱落引起血管阻塞，心肌缺血低氧，终致心脏骤停。 符斌副主任医师：该患者在我科一直是比较重视的，其诊断明确，但可再细分为：患者胸闷痛，气短，心慌1年并头晕收入院，稍活动则心慌、气短、头晕加重，不能站、坐，明显为恶化劳累型心绞痛，其后夜间上症也发作，提示为卧床型心绞痛、 47

心律失常。患者外院用药不理想，并有高血压、脑梗死、下壁及正后壁心梗，其脑梗死超过半年为陈旧性，且有吸烟史，伸舌右歪，口唇暗黑；其心跳过缓，为外院应用阿替洛尔之类所致，停用后心率有所恢复，为药物性引起传导阻滞、窦缓；患者心脏听诊瓣膜有杂音，考虑为退行性变或心脏大，该患者为退行性病变量／瓣膜硬化；故入院大体诊断明确，同前所述。其高血压肾病诊断：入院时生化检查提示有轻微肾功能损害，其后进行性加重，考虑为药物性肾损害，系吲达帕胺(寿比山)所引起，但其血压较高，且血容量增多．宜用吲达帕胺，合用第三代ACEl类降血药，对肾功能有保护作用，而应用尿激酶溶栓不会引起肾功能损害，除非脱落栓子阻塞肾血管所致。治疗方面，一开始应用扩冠、降血黏、降血脂及中药补肾化痰活血后效果并不理想，其病情好转改善是在溶栓后开始的。美托洛尔宜逐渐停用，急停用易诱发恶化性心律失常。到后期其症状无明显改善，应卧床休息，告病重，吸氧等措施。该患者在我科治疗情况总的来说是有好转趋势，但心血管症状在病情稳定后亦易出现猝死，宜高度重视；体外反搏应该有效，急性期都可实行，但病人往返途中病情有可能加重。另外患者应用单硝酸异山梨酯后出现头痛，经一段时间后缓解，且其维持用量较大，说明该药同硝酸甘油一样有耐受性。抢救时应快速判断呼吸、心跳是否停止，在10~20秒内，瞳孔直径2～4mm是正常的；若心脏停搏可予盲目除颤，有一定希望．因为心脏停搏，出现室颤概率80%，另外机电分离、心电示一直线，心脏听诊无心跳时可予电除颤，予300J非同步除颤，1分钟成功率为90%，2分钟为80％，3分钟基本上无效。一般患者表现为抽搐，呼吸停止，心跳停止，应立即抢救，上心电监护，行心肺复苏术，肾上腺素1、3、5分钟分别1、3、5mg立即静注，但室颤(粗颤)不用。窦房结功能差则药物除颤无效后可立即予电除颤；另外抢救时应判断是为呼吸(外局、中枢)或心脏或脑的病变而致病。一般有心血管病变，多为心脏停搏，脑血管意外比较严重时才会引起心跳停止，且一般是有呼吸变化(脑呼吸中枢首先受波及)。其肾功能差一般不用甘露醇，且该患者首先不是脑部病变(应用甘露醇减轻脑水肿宜快，中风后遗症促进脑细胞恢复宜慢)，昏迷时间较长、抢救较久，脱水只能用呋塞米，没有溃疡者可用激素，配合中药之回阳救逆，该患者之抢救工作都是到位的、及时的、有效的。 该患者死亡原因：考虑为：①由于寒冷，外周血管收缩．冠状动脉痉挛，引起心肌缺血加重甚至梗死而致心电不稳定，出现心律失常；②由于小便用力后冠状斑块脱落，破裂，阻塞血管致心梗，进而合并恶性心律失常；③由于起床活动量大，心脏摇摆，引起心律失常，心脏停搏；④美托洛尔没有很好维持应用，停用过早，引起恶性心律失常，以后用药要注意抗心律失常药减量要缓慢。

符斌 记录者签名：谢丽明

48

三、专科病历

专科病历的书写应符合病案书写的一般要求，同时还应反映各专科的特点。各科可以根据实际需要经医务科审批使用表格式专科检查记录表。

（一）、中医肛肠科病历书写要点

(1)病史:中医肛肠科专科病历的病史应注意以下几个方面:

现病史:应注意记录肛肠病常见症状如便血、腹痛、脱出物、肿物的出现与加重的原因。便血的量、色泽，疼痛的性质、程度、持续时间，脱出物的大小、回纳情况。患者的大便习惯、量、性状，是否有分泌物及其性状与量。伴随症状如肛门瘙痒、坠胀、发热等。

个人史：应注意询问与记录患者的生活习惯、饮食习惯、工作性质等情况。

(2)专科检查：肛肠科的专科检查应有图示以标明病变。

视诊：注意检查与记录肛门及其周围的皮肤色泽、有无肿块、皮赘、外口、裂口，并注明其部位、大小、范围及其与周围正常组织界限等。外口有无分泌物及其性状。 指诊：肛门及其周围有无肿块（热度、硬度、波动感）。肛门括约肌有无痉挛或松驰，有无肛管狭窄。肛门内有无肿物（大小、压痛、活动度、质地、界限、有无蒂）、瘘管（部位、走向、有无分泌物及其性状），有无指套染血。

肛镜检查：注意记录黏膜色泽、有无充血，齿线上黏膜有无隆起（部位、色泽），直肠下端肿物（部位、形态、大小、表面出血等）

其他检查：如肛管内压测定。

【中医肛肠科入院记录示例】

姓 名：赵本军 性 别：男性

年 龄：39 岁 民 族：汉族

婚姻状况：已 婚 出 生 地：广东省徐闻县

职 业：干 部 入院日期：20xx年10月22日9时15分 病史陈述者：患者本人 记录日期：20xx年10月22日15时43分 发病节气：惊蛰前1天

现病史：患者20xx年因大便干燥后出现肛门肿物脱出，大便带血，每逢大便干燥时加重。未曾诊治。今年8月开始症状加重，伴肛门坠胀感。曾自购马应龙膏外用，病情无明显缓解，为求彻底根治．现收入我病区。入院时症见：便后肛门肿物脱出，大便带血，色鲜红，量中等，肛门坠胀，脱出物较大，质地柔软，便后可回纳。有排便不尽之感，精神可，纳可，二便调，眠可。

既往史：既往体健，无肝炎、结核病史，无地方病、职业病史及传染病接触史，无手术、外伤、输血史。未发现药物、食物过敏史。

主 诉：便后肛门肿物脱出伴便血间作2年，加重2个月。 49

个人史：出生成长于广东省徐闻县，生活环境较好，住地无潮湿之弊，性格开朗，喜食辛辣之品.

婚育史：已婚，育有1子。

家族史：父、母均体健，未发现家族遗传病史。

体格检查

T37.40C P82次/分 R20次/分 BP98/60mmHg

面色荣润，表情自然，神志清楚，语言清晰，呼吸调匀。舌质红，苔黄腻，脉滑。全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小形态正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽无充血，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界正常，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛，肠鸣音正常。脊椎四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：

视诊：肛缘EK位3、7、11点可见赘物。

指诊：肛缘EK位3、7、11点可触及柔软肿物，指套有血迹粘附，未触及异常硬性肿物。

镜检：黏膜暗红，肛缘EK位3、7、11点黏膜隆起明显，其中11点黏膜糜烂。

辅助检查：

血常规(2002-10-21):WBC5.2×109/L, N0.68, L0.31, RBC 4.32×1012/L, HGB145g/L

初步诊断:

中医诊断：混合痔

湿热下注

西医诊断：混合痔

医师签名：王忠淼

（二）、中医骨伤病历书写要点

专科检查应注意以下几个方面：

（1）望诊： 体位：肢体躯干姿态、行走步态等。

局部情况：损伤部位、肢体肿胀部位、肿物部位、肌肉有无萎缩、皮肤色泽、水疱、瘀斑、瘢痕、肢体关节畸形等。

伤口情况：形状、大小、皮缘、颜色、污染或感染情况、分泌物量及色泽等。

(2)触诊：皮肤、肌肉、肌腱、温度、波动、粘连、条索、紧张、挛缩、捻发音等。 50

肿块：大小、形状、质地、移动度、边界与周围组织关系等。

伤口的深度，压痛(部位、性质)、叩击痛等。

(3)骨关节检查：僵直、异常活动、骨擦音、弹性固定、特殊响声。

(4)骨科特殊检查：神经血管检查：感觉、运动、肌力、反射、血运等。

(5)量诊：肢体长度、周径、主动被动的关节活动度(以中立位0度计算）

【中医骨伤科入院记录示例】

姓 名：张源 性 别：男

年 龄：68岁 民 族：汉

婚姻状况：已婚 出 生 地：徐闻县下洋镇

职 业：干部 入院日期：20xx年5月3日10时05分 病史陈述者：患者本人 记录日期：20xx年5月3日12时06分 发病节气：立夏前3天

主 诉：跌倒致左上臂肿痛、畸形伴活动受限1小时。

现病史：患者于今天上午9时行走时不慎跌倒致左上臂肿痛、畸形伴活动受限，即来我院门诊就诊，经x线摄片检查报告示(x线号：56981)：左肱骨中段短斜形骨折，远折端向前成角移位。门诊拟“左肱骨中段骨折”收入我科住院。入院症见：精神可、左上臂肿痛、畸形伴活动受限，纳眠可、二便调。

既往史：既往体健，无慢性病病史，无手术及外伤史，无传染病史无药物及食物过敏史。

个人史：出生于徐闻县下洋镇，居住环境良好，平素无嗜烟酒辛辣之品。

婚育史：配偶及子女均体健。

家族史：无家族遗传性疾病史。

体格检查

T 36．5℃ P 78次／分 R 20次／分 BP 125／80mmHg

发育正常，营养一般，面红有华，形体适中，活动受限，对答合理，查体合作，语声清晰，双目有神，呼吸平顺。舌暗红，苔薄白，脉弦细。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射存在，耳鼻无异常口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张。双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心浊音界正常，心率78次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，无反跳痛．肝脾肋下未及，莫菲征(-)，麦氏征(-)，移动性浊音(—)，双肾区叩击痛(—)，肠鸣音正常。上肢见专科检查，双下肢无水肿。前后二阴未查。生理性神经反射存在，病理性反射未引出。

专科检查：左上臂中段瘀肿，环形压痛，可触及骨擦音及异常活动，左上臂纵向叩击痛(+)，左上肢运动功能活动障碍，末梢血运可，手指活动正常。

51

辅助检查：x线摄片(x线号：56981)：左肱骨中段短斜形骨折，远折端向前成角移位。

初步诊断：

中医诊断：左肱骨中段斜形骨折 气滞血瘀

西医诊断：左肱骨中段斜形骨折

医师签名：陈猛

（三）、中医外科病历书写要点

专科检查：包括病变的部位、形态、大小、活动情况、表面情况、质地、压痛、颜色及分泌物的性质等。

【中医外科入院记录示例】

姓 名：苏琪兰 性 别：女

年 龄：29岁 民 族：汉

婚姻状况：已婚 出 生 地：徐闻县曲界镇

职 业：无 入院时间：20xx年10月29日2时15分 病史陈述者：患者本人 记录时间：20xx年10月29日5时2分 发病节气：霜降

主 诉：右下腹痛23天，再发加重1天。

现病史：该患者于10月6目无明显诱因下出现右下腹疼痛，10月8日在外院门诊诊治，予输液、抗炎等治疗后症状缓解。今天上午8时许又突然出现右下腹疼痛，遂来我院急诊。查体：腹平软，麦氏点有压痛、反跳痛，右下腹腹肌紧张、肠鸣音稍减弱，查血常规示：WBC：15.5×109／L，拟“急性阑尾炎”收入我科。入院症见：精神倦怠，痛苦面容，右下腹疼痛，痛有定处，拒按、反跳痛，口干口苦，纳呆，大小便未解。

既往史：否认心肺病史，无糖尿病，无肝炎、结核等传染病史及外伤及手术病史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

个人史：徐闻县曲界镇，现居住于徐闻县，住环境无特殊。

婚育史：25岁结婚，育1子，爱人及儿子体健。

月经史：月经14 4~5/28~30，LMP 2002.10.20。量中，色红，痛经（一），血块

(一)，带下量中色黄。

家族史：父母体健，未发现家族遗传，传染病史。

体格检查

T 3 7.3℃ P 77次／分 R 20次／分 BP110／70mmHg

52

发育正常，营养中等，痛苦面容，神志清楚，精神倦怠，对答合理，查体合作。舌质红，苔黄，厚腻，脉弦滑。全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，眼结膜无充血，无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心浊音界不大，心率77次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科检查。脊柱及四肢无畸形，双下肢无水肿，前后二阴未查，神经系统检查生理反射存在，未引出病理性反射。

专科检查：右下腹肌紧张，麦氏点明显压痛、反跳痛，Murphy征(一)，肝脾肋下未触及，未触及包块，肝区无叩击痛，双肾叩击痛(一)，肠鸣音稍减弱。

辅助检查：

血常规：WBC 15.5×109／L ，N 91％

入院诊断：

中医诊断：肠痈

湿热蕴结

西医诊断：急性阑尾炎

医师签名：陈佳靖

（四）、中医妇科病历书写要点

(1)病史：要着重记录经、带、胎、产史及性生活情况。

(2)妇科检查：记录外阴的婚产型；有无肿物，阴毛分布情况，阴道是否通畅，阴道黏膜及分泌物情况，宫颈大小，宫颈有无糜烂、出血等，宫体位置、大小、形状、质地、活动度、压痛，附件有无增厚、包块、压痛等。

【中医妇科入院记录示例】

姓 名：刘小凤 性 别：女

年 龄：39岁 民 族：汉

婚姻状况：已婚 出 生 地：黑龙江省焦作市

职 业：出纳 入院日期：20xx年9月10日11时 病史陈述者：患者本人 记录日期：20xx年9月10日13时 发病节气：白露后2天

主 诉：药流清宫术后下腹痛40天，加重15天。

现病史：患者平素月经规律，月经为13 7/30，量中等，LMP 2002.10.20。于20xx年7月12日在私人诊所行药流术，后因药流不全于7月30日在同一家私人诊所行清宫术，术后即开始下腹痛，呈刺痛状，无恶心呕吐，无头晕心慌，曾在市妇儿医院门诊诊为盆腔炎．反复静滴头孢唑林及甲硝唑等治疗，疗效不明显，期间曾于8月15 53

日阴道有出血，持续3天，少于月经量，l 5天前腹痛加重，伴白带色黄量多，自服妇科千金片，症状仍未减轻，今至我院门诊求治。子宫附件B超：陶氏腔液性暗区，约39mm×11mm，由门诊拟“盆腔炎”收住院进一步治疗。人院时症见：精神可，下腹部疼痛，呈刺痛感，白带量多色黄，无恶寒发热，无恶心呕吐，无头晕心慌，无肛门坠胀感，无阴道出血，胃纳可，大便调，小便黄，夜寐安。

既往史：既往健康，无心脏、肾脏、脑病及糖尿病等病史，无结核、肝炎等病史．无中毒、输血、外伤史。未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生成长于黑龙江省焦作市，20xx年迁居徐闻，居住生活条件良好，平素饮食不节，性情温和。

婚育史：29岁结婚，孕1产0，配偶健康。

月经史：13 7/30 Lmp2005-05-29，量中，色红，痛经(一)，血块(一)，带下量多色黄。

家族史：否认家族遗传病史。

体格检查

T 36 3℃ P 78次/分 R 20次／分 BP120／80mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，面色略暗，形体适中，体态自如，语音清晰，呼吸平顺，对答合理，查体合作。舌暗红，胎黄腻，脉弦滑。皮肤、黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，伸舌居中，口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软．无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心浊音界正常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌不紧，下腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲征(一)，未触及异常包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音(一)，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。舡门外观无异常。神经系统检查：生理性反射存在，病理性反射未引出。

妇科检查：

外阴：已婚未产式。阴毛分布正常，外阴未见白斑。

阴道：畅，分泌物色黄量多。

宫颈：光滑。抬举痛(一)，摇摆痛(一)。

宫体：后位，大小正常，质中，活动可．压痛(+)。

双附件：左侧附件增厚，压痛(+)，右侧附件未扪及异常，无压痛。

辅助检查：

子宫附件B超(20xx年1 0月9日)：陶氏腔液性暗区，约39mm×11mm。

初步诊断：

中医诊断：妇人腹痛

54

湿热瘀结

西医诊断：盆腔炎

医师签名：龙正英

（五）、中医儿科病历书写要点

中医儿科与中医内科病历(案)要求相同，但书写儿科病历时应重视以下几个方面：

(1)既往史：要特别强调传染病史的记录(各种儿童传染病如麻疹、水痘、痄腮、风疹等的患病情况)。

(2)个人史：应根据不同年龄阶段详细记录以下内容：

母亲妊娠史：母亲孕期健康、饮食、营养状况，妊娠期患过哪些疾病(如早期有无风疹、巨幼细胞病毒感染等)，是否有子宫出血、妊娠高血压、子痫等并发症，曾经接受过哪些检查和治疗，是否接触化学毒物、电离辐射等。

母亲分娩史：是否足月产或过期产(以周计算)，胎次、产次、分娩情况(产程，是否难产，是否手术助产或剖宫产)。

胎儿出生后情况：出生体重，有无窒息、青紫、苍白、出血、惊厥、昏迷、畸形等，有无黄疸．黄疸持续时间。

喂养史：对婴幼儿应详细记录其喂养方式(母乳喂养、人工喂养或混合喂养)，何时添加辅食，何时断奶及断奶后的饮食情况；对年长儿应详细记录其饮食情况,有无偏食等。

发育史：语言、智力、动作的发育情况。

预防接种史：预防接种种类、时间及反应等。

(3)体格检查：2岁以内小儿应记录囟门、指纹情况(风、气、命三关定位、色泽、形态、沉浮等)。

【中医儿科入院记录示例】

姓名：张正琳 性 别：男

年龄：4岁 民 族：汉

婚况：未婚 出 生 地：广东省徐闻县

职业：无 入院日期：20xx年7月3日10时28分 病史陈述者：患者母亲 记录日期：20xx年7月3日11时40分 发病节气：夏至后7天

主 诉：咳嗽、吐痰5天，加重伴发热2天。

现病史：患儿于20xx年6月28日因受凉后出现咳嗽，痰少难咳，伴鼻塞，流涕，在市中心医院诊断为“上感”，予“泰诺林”、“鱼腥草口服液”等药物治疗4天，患儿鼻塞，流涕缓解，仍咳嗽、吐痰。昨天又复受凉出现发热，咳嗽加重，痰多难咳，色白，无喘促及抽搐，无咯血，今由家人护送来我院门诊就医，查血常规报告：WBCl3.4 55

×109／L，N 66.2％；胸部X线检查报告示(X线号：56236)：两肺纹理增多。为系统治疗，门诊拟“支气管炎”收入我科住院。入院时症见：咳嗽。痰多难咳，色白稍黄，伴发热，纳呆，少许流涕，夜寐安，二便调。

既往史：无麻疹、水痘、痄腮等病史，无肝炎、结核等传染病史、无外伤、手术、输血、中毒等病史。未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生于广东省徐闻县，家庭环境良好，6个月会坐，8个月会爬，周岁会走，按计划免疫接种疫苗。

家族史：父母体健，无家族遗传病史．

体格检查

T 38．2℃ P104次／分 R 23次／分 Wt 18.5kg

发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，对答合理，查体合作，自动体位。舌边尖红，苔薄黄，脉滑数。全身皮肤、黏膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约2mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓性渗出物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界正常，心率104次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下来触及，未触及异常包块，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形。前后二阴无异常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：胸片报告(20xx年7月3日)：支气管炎

初步诊断：

中医诊断：咳嗽

风热犯肺

西医诊断：急性支气管炎

医师签名：黄振读

（六）、中医针灸科病历书写要点

(1)体格检查：要重视经络感传现象、体表压痛点、耳穴反应点等的检查与描述

(2)治法：要说明配穴方法、针刺手法、疗程间隔等。

【中医针灸科入院记录示例】

姓名：李红景 性 别：女

年龄：58岁 民 族：汉

婚姻状况：已婚 出 生 地：广东省雷州市

职业：退休工人 入院日期：20xx年9月6日9时20分 病史陈述者：患者本人 记录日期：20xx年9月6日11时15分 发病节气：秋分

56

主 诉：右侧肢体活动不利伴语謇2个月。

现病史：患者今年7月6日晚上8时许在家中与人争吵，随即感觉头晕，左侧后头部疼痛不适，继而出现右侧肢活动不利，口角向左歪斜，语言欠流利，呕吐胃内容物一次，无昏迷及二便失禁，家人急送至广东医附院诊治。当时测得血压为150／98mmHg，神志清楚，口角歪斜，语言謇涩，右侧肢体肌力0级，肌张力低，左侧肢体正常，诊断为“急性脑血管病．脑梗死?”予以留观。给予静脉点滴药物(药名及剂量不详)治疗，病情无明显变化，7月27日上午在该院行头部CT扫描检查，报告“左侧基底节区脑出血”，诊断为：“脑出血”、高血压病Ⅲ期”，即收入神经内科住院。住院期间予以降颅内压、止血、抗炎等药物治疗及支持、对症处理，病情稳定，右侧肢体活动功能及口歪语涩均有所好转，无头痛，偶尔头晕，右侧上、下肢肌力恢复至Ⅱ级，无感觉障碍，于今年9月5日带药出院，继续治疗。为促使患肢尽快康复，患者今由家人送来我科门诊求治，门诊以“中风，中经络，脑出血(恢复期)”收入我病区。患者现右侧肢体活动不利，口角稍歪向左侧，语言欠流利，精神欠佳、偶感头晕、胸闷，无头痛及呕吐，无饮水呛咳，纳可，无口干口苦，夜寐安，二便调。

既往史：19xx年发现“高血压病”，间断自服复方降压胶囊、尼群地平片等药维持，血压波动在180～106／136～90mmHg之间。无结核、肝炎等传染病史，无外伤、中毒及输血史，无地方及职业病史。否认药物、食物及其他物质过敏史。

个人史：出生于广东省雷州市，家境贫困，生活、工作条件差。未去过其他地方，无血吸虫疫水接触史，无地方病及职业病史。性情急躁，喜食辛辣。

婚育史：20岁结婚，孕2产2，1女1男，均体健。

月经史：月经10 (5~7/28~30)1993-0l -02。量多、色红，质正常。无痛经史，白带正常。

家族史：配偶因患“重型肝炎”于19xx年39岁去世。母亲52岁患“骨髓炎”于19xx年去世，父亲19xx年66岁去世，死因不详，1弟1妹健在。未发现家族遗传病史。

体格检查

T 36 8℃ P 80次/分 R 20次/分 BPl50/90mmHg

发育正常，营养中等，面色潮红，表情淡漠，神志清楚，形体中等，偏瘫步态，被动体位；运动性失语。舌暗红，苔白腻，脉弦滑，舌底脉络怒张。全身皮肤及黏膜无黄染。浅表淋巴结不大。头部大小正常，双瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，中枢性面瘫面容，伸舌右偏，听力正常，悬雍垂右偏。颈软，无压痛及肿块，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（—），气管居中，甲状腺不大。胸廓正常，双肺呼吸音清，呼吸均匀，叩诊正常，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，无包块，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常，肝浊音界正常，肋下未触及，无压痛，脾肋下未触及，双肾区 57

无叩击痛。脊柱、四肢及指(趾)甲无畸形。直肠、肛门未查，外生殖器正常。生理性神经反射存在，咽反射正常，右侧上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级，肌张力减退，右

二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射稍亢进，右Hoffmann征(+)，右Babinski征(+)．右侧肢体感觉减遇、肌萎缩。

专科检查：体表相关经络腧穴无压痛及反应点，未发现明显经络感传现象，耳穴按压肝穴、肾穴压痛明显。

辅助检查：颅脑CT(05年7月7日湛江中心医院、片号:26395):左基底节区脑出血。

初步诊断：

中医诊断：中风.中经络

肝肾阴虚，风痰阻络 西医诊断：(1)脑出血(左)(恢复期)

(2)高血压病3期，极高危组 医师签名：林运民

（七）、中医皮肤科病历书写要点

(1)病史：详细描述皮疹初发时间、部位、性质，可能原因，皮疹发生的前驱症状、发展速度、传播次序、程度，局部症状如瘙痒、疼痛、麻木等，伴随症状如发热、关节疼痛，疲乏等，传染病史及接触史，既往过敏史，特殊物品接触史等。

(2)专科检查：着重描述皮肤损害。原发皮损(斑疹、丘疹、水疱、脓疱、风团、结节）、继发皮损(鳞屑、糜烂、痂皮、溃疡、瘢痕、萎缩、皲裂、苔藓化)的色泽、形态及分布情况等。

【中医皮肤科入院记录示例】

姓 名：黄辉 性 别：男

年 龄：34岁 民 族：汉

婚姻状况：已婚 出 生 地：徐闻县前山镇

职 业：教师 入院时间：20xx年1 2月29日1 2时20分 病史陈述者：患者本人 记录时间：20xx年12月29日13时20分 发病节气：冬至

主 诉：全身皮肤红斑鳞屑，伴瘙痒10年，加重5天。

现病史：患者于19xx年无明显诱因四肢出理红斑丘疹，其上覆有多层干燥的银白色鳞屑，轻刮表面鳞屑，可见半透明薄膜，再刮薄膜．可见点状出血。逐渐扩大增多，融合成片，自觉瘙痒，每至冬季病情加重。曾在当地人民医院就诊，诊断为“寻常型银屑病”，给予维甲酸外用，口服维甲酸2.5mg/日，症状有所缓解，停药后又复发，一直在门诊治疗。今年12月24日因天气变冷，症状加重，为求系统治疗，遂来我院 58

住院。入院症见：精神倦怠，头部、面部、躯干及四肢可见绿豆至蚕豆大小的红斑丘疹，或融合成片，自觉瘙痒，其上覆有多层干燥的银白色鳞屑，头部皮损处毛发呈束状，指(趾)甲各有三个甲板出现点状凹陷，甲板不平，失去光泽。夜寐欠安，食欲可，二便调。

既往史：无心肺病史，无糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术、中毒、输血病史。未发现药物、食物过敏史。

个人史：出生于徐闻县前山镇，居住环境无特殊。

婚育史：25岁结婚，育一女，爱人及女儿体健。

家族史：父亲和弟弟有类似疾病病史。

体格检查

T 36.4℃ P 76次/分 R18次/分 BP110/70mmHg

发育正常，营养中等，痛苦面容，神志清楚，精神一般，对答合理，体查合作。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。全身皮肤黏膜无黄染。皮损见专科检查。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，眼结膜无充血，无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血。双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。颈静脉无怒张。胸廓正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心浊音界正常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未触及肝脾，莫菲征阴性，双侧肾区无叩压痛。脊柱及四肢无畸形，双下肢无水肿，前后二阴未查，神经系统检查生理反射存在，未引出病理性反射。

专科检查：头部、面部、躯干及四肢可见绿豆至蚕豆大小的红斑丘疹，或融合成片；其上覆有多层干燥的银白色鳞屑。薄膜现象(+)，出血现象(+)。头部皮损处毛发呈束状；指(趾)甲各有三个甲板出现点状凹陷，甲板不平，失去光泽。

辅助检查：

血常规(20xx年12月24日)：RBC5.21×1012/L HGBl38g/L WBC6.8×109/L N 0.69 L0.30

入院诊断：

中医诊断：白疙

血虚风燥

西医诊断：寻常型银屑病

医生签名：陈佳靖

（八）、中医推拿科病历书写要点

1.病变的主要临床表现：如疼痛的部位、性质，有无放射痛、伴随症状等。

2.本科功能检查：如功能活动度，有无肿胀、肌紧张、压痛、结节、或条索状物等，特殊功能检查的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。

59

【推拿科入院记录示例】

姓 名：王强军 性 别：男

年 龄：28 岁 民 族：汉

婚姻状况：已婚 出 生 地：徐闻县角尾镇

职 业：退休 入院日期：20xx年8月13日15时 病史陈述者：患者本人 记录日期：20xx年8月13日15时

发病节气：立秋后5天

主 诉：腰痛间作5年，加重7天。

现病史：患者于20xx年因久坐致腰痛，当时赴深圳市平乐骨伤科医院就诊，行x线检查：未见骨质异常。嘱卧床休息，末予系统治疗。在家中自予药酒及扶他林外涂按摩，症状缓解。今年8月6日因做家务劳累，致腰痛加重，频繁发作，遂来我院门诊就诊，查CT示：腰椎间盘突出。为求系统治疗，由门诊收入我科住院。入院症见：神清，精神尚可，腰痛，以腰中部酸痛为主，劳累后、坐位、行走时加重，平卧休息后减轻，无臀部、双下肢放射痛，纳可，眠一般，二便调。

既往史：患者有过敏性鼻炎史30年，无手术、外伤史，无高血压、糖尿病等慢

性病史，无伤寒、肝炎、结核等传染病病史，未发现药物及食物过敏史。

个人史：生于徐闻县角尾镇，生活，工作条件可，无潮湿之弊，平素无嗜烟酒辛

辣之品。

婚育史：已婚，未育，配偶体健。

家族史：无家族遗传病史。

体格检查

T 36.5℃ P 78次/分 R 20次/分 BPl20/78mmHg

发育正常，营养一般，双目有神,面红有华，形体适中。语声清晰，呼吸平顺，对答台理,查体合作。舌淡暗，苔薄白,脉沉。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结肿大。头颅大小正常，五官端正,双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无怒张．双侧甲状腺无肿大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心浊音界正常，HR：78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音正常，未触及异常包块，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（一），莫菲征（一），麦氏征（一），双肾区叩击痛（一），脊柱及四肢见专科情况，双下肢无浮肿，前后二阴未查，神经系统检查见专科检查。

专科检查：腰曲直，轻度左侧凸，腰部活动轻度受限，L5/S1左棘旁、棘间压痛

(+)，左臀部环跳穴压痛，并可诱发左下肢麻木，左下肢直腿抬高45。(+)，加强试验(+)，左侧（一）。双4字征（一），双梨状肌牵拉试验（一） 。左侧膝跳反射较弱，左足底感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。

60

辅助检查：腰椎CT：腰椎间盘突出。

初步诊断：

中医诊断：腰椎间盘突出症 肝肾亏虚 西医诊断：腰椎间盘突出

医师签名：陈猛

61

第五章 医 嘱

1、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

2、每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，时间具体到分钟。两项以上医嘱不能写在同一行内，如“禁食”与“胃肠造影”、“小便常规”与“大便常规”应分行书写。

3、医嘱不得涂改。需要取消时，长期医嘱可同一时间停止，护士不予签名执行；临时医嘱应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消”字样并签名。

4、一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救而下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

5、医嘱单分长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱楣栏由医师填写。

6、长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，特殊护理、病危或病重，隔离种类，体位，饮食种类，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法（口服、肌注、静注或静滴）。

7、首次临时医嘱内容的顺序为：常规检查，特殊检查，诊断性医嘱，治疗性医嘱。

8、医嘱单书写要求

(1) 医嘱应顶行书写，不得空格；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则末尾排齐写于第二行。

(2) 若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明日期时间和签名，余项在时间栏内和医师签名栏内用直线连接。临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。

(3) 长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

(4) 临时医嘱：有效时间24小时以内，一般只执行一次。

(5) 手术、转科或重新整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用红笔标明“术后医嘱”、“转科医嘱”、“重整医嘱”。重抄医嘱按新开医嘱处理。长期医嘱单超过三页应及时整理。

(6)新入院病人应于病人入院1小时内开出医嘱；日常医嘱应于每天上午上班后二小时内开出。遇病情变化等特殊情况可随时更改或新开医嘱。

62

第六章 辅助检查

检查报告分常规、生化（包括免疫、细菌学等化验检查）、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序呈叠瓦状左边粘贴，以整齐美观为度，其上缘可折（或不折），以刚好显示医院名称为宜。

检验报告单不得直接粘贴分析仪器打印的结果（该结果应作为原始数据保存）。

第七章 申请单及诊断证明书

（一）检查申请单

1、各种申请单均应依照表格规定项目如实填写，并应签全名，方为有效。

2、申请特殊检查（X线、B超、动态心电图等），应扼要书写病史、体检及临床诊断，提出诊疗目的与要求。

3、须立即报告结果者，可在申请单右上角加注“急”字。

（二）理疗申请记录单

1、理疗申请记录单为理疗科主要医疗文件之一，须填写清楚。

2、理疗申请记录单包括：临床申请部分、理疗医师记录、治疗记录部分及治疗总结等项。

3、申请部分包括一般项目，病历摘要（患病时间、主要症状、主要检查结果、临床上的主要治疗、其它疾病情况等），由临床医师按常规要求填写清楚。

4、理疗医师记录部分包括：接诊检查简要记录、理疗医嘱、复查记录。医嘱应填写：理疗种类、部位、（必要时附图说明）、方法、剂量、（电流强度、生物剂量、温度、刺激强度等）、时间、间隔天数、总次数、几次后复查，并签名。

5、治疗记录应包括：日期、次数、理疗种类、治疗时间、剂量、反应及其它，由操作者在每次治疗后填写，并签名。

6、理疗患者定期复查或更换理疗种类时，理疗医师应在医嘱部分填写清楚。理疗结束，应及时写出总结，判定疗效。

（三）诊断证明书

1、诊断证明书主要用以证明诊断，所诊断的疾病应尽量明确具体。病情复杂，一时未能确诊者，须在诊断名后加上“？”。

2、医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。

3、处理意见须慎重考虑病情需要与实际可能，特别要注意本院的诊疗条件，一般只 63

提出原则性建议。

4、严格掌握休息时间，一般不超过一周，凡超二周者须经医务科或门诊部负责人签名同意。休息天数应大写，最好标明起止日期。如有涂改，应加盖印鉴方为有效。

5、建议疗养、变更工作、可能涉及纠纷或与保险、法律证供等的证明书，应有相应部门介绍信经医务科审查，方可出具。必要时所出证明直接送交有关部门。

6、如需复诊，应在《门诊病历》中记录并口头告知患者，不再出具证明。

7、诊断证明书中的主要处理意见，如休息方式及期限，要记入门诊病历，以备查考。

（四）出院证明书

1、出院病人均要求向其出具“出院证明书”。内容要求基本同“诊断证明书”。

2、出院休息时间一般不超过三个月。

3、出院证明书的建议意见，应在“出院记录”中如实记载。

64

第八章 处方书写及管理制度

一、处方权的获得

（一）经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。

经注册的执业助理医师开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。

（二）医师注册后应当在医务科及药剂科签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。

（三）执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。

（四）医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不能为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品。

（五）试用期（轮科）人员开具处方，应当经所在科室有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。

（六）进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。

二、处方管理的一般规定

（一）处方书写应当符合下列规则：

1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

2、每张处方限于一名患者的用药。

3、字迹清楚、不得涂改；如需修改，可用双横线删除所需修改内容，并在修改处签名并注明修改日期。

4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

7、开具西药、中成药处方，每种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

65

9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

10、除特殊情况外，应当注明临床诊断。

11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

（二）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。

1、剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。

2、片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

三、处方的开具

（一）医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

（二）医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。

医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。

（三）处方开具当日有效。特殊情况不需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

（四）处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。

（五）医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

（六）门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性病痛患者长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。

病历中应当留存下列材料复印件：

1、二级以上医院开具的诊断证明；

2、患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；

3、为患者代办人员身份证明文件。

66

（七）除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。

（八）为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。

第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。

（九）为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

（十）为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

（十一）对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。 （十二）医师应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛串者，每3个月复诊或者随诊一次。

（十三）医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。

四、处方合格标准

1、处方项目填写清楚、准确、齐全。

2、处方书写规范、符合有关规定。

3、药名正确、规格清楚、剂量准确、有合理使用方法。

4、用量符合有关要求，不开人情处方、大处方。

5、无配伍禁忌，若有配伍禁忌及超剂量使用，应双签字。

6、毒麻药品单开红处方、剂量用法严格按照有关规定执行。

7、医生签名清楚、应签全名。

注：1、上述第4、5、6项发生错误，或第3项中的药名、规格、使用方法等出现原则错误，均为不合格处方。

2、其余发现三个以上错误为不合格处方。

67

第九章

护 理 文 书

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。护理文书书写是指护理人员通过病情观察、实施治疗、整体护理活动获得服务对象的有关资料，并对此进行归纳、整理、分折形成的护理活动记录的行为。主要包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单等。

1、护理文书书写的特殊要求：

相关病情和治疗原则应与医师一致，发现疑义应与医师沟通后记录。

2、体温单

体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄物、皮试、入院、出院、转科、手术、死亡等项目。体温单为表格式。用蓝、黑和红色签字笔填写。

2.1、每页第1日填写格式为-年-月-日（例如：2006-03-28），其余6天，只填写日期；如遇新的月份，应填-月-日；遇到新的年度，填写-年-月-日。住院日数从入院当天开始填写。

2.2、手术后日数: 手术当日用红笔在相应的时间内填写0（不写时间），手术次日开始记数，连续填写10天（例0、1、2??）。如在10天内又做手术，则停写第1次手术日数，改写Ⅱ—0,1,2。第3次Ⅲ—0，1，2。连续填写10天止。

2.3、时间:体温单绘制一般4小时为一间隔。如3—7—11—3—7—11。

2.4、40℃横线以上的填写内容（用红笔填写）

2.4.1、在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、请假、死亡。除手术 、请假、自行离院、出院不写时间，其他均应写出相应时间，要求具体到时分。填写死亡时间要与医师一致。

2.4.2、患者请假或因故离院须经医师批准，并由当班护士履行相应手续，护士方可在体温单上注明“请假”，体温、脉搏前后不连线。患者无故未经批准自行离院者，护士应在体温单上注明“自行离院”，并在护理记录上注明。

2.4.3、转科（或转床）：在楣栏病区后加箭号“→”并写上转至的病区。例如病人从内二科转入外科，病区：内二科→外科。

2.4.4、入院时间和手术时间在同一时间段（即重叠），应先写入院时间后一格写手术时间。

2.5、体温画法

2.5.1、体温每小格0.2℃。

2.5.2、体温用蓝（黑）签字笔填写，蓝（黑）圆点表示口温，黑（蓝）叉表示腋温， 68

黑（蓝）圆圈表示肛温。

2.5.3、相邻两次体温之间用黑（蓝）线相连，若体温在粗线上不必连接。

2.5.4、物理降温30分钟测得的体温，以红圆圈表示，并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次再测的体温与降温前的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录的限制，需将体温变化情况记录在护理记录中。

2.5.5、发热病人物理降温后体温不降反而升高，以向上吊红灯笼形式表示，物理降温后（30分钟）体温无升无降，无须标记，在护理记录单内反映。

2.5.6、体温不升者，在35 ℃横线下相应的时间格内用红笔纵行写“体温不升”字样，不升前后的体温不连线。

2.6、脉搏画法

2.6.1、脉搏每小格为4次。

2.6.2、红圆点表示脉搏，红圆圈表示心率，脉搏间或心率间用红线相连。

2.6.3、体温与脉搏重叠时，在蓝（黑）叉外画红圆圈表示，肛温与脉搏重叠时在蓝（黑）圆圈内画红圆点表示，口温与脉搏重叠时，在蓝（黑）圆点外画红圆圈表示。

2.6.4、脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描绘，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，脉率与心率两曲线之间不用红线填满，当脉率与心率一致后，则不划心率，继续绘制脉率曲线。

2.7、呼吸

2.7.1、呼吸用数字表示，用蓝（黑）笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先下后上。

2.7.2、人工辅助呼吸的病人用蓝（黑）字笔在35℃以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。

2.8、体温、脉搏、呼吸应当同步测量记录。

2.9、其他填写内容

2.9.1、下栏内容包括：大便次数，尿量（次.ml）、总入量（ml）、总出量（ml）、血压（mmHg)、体重（kg)、皮试。

2.9.2、下栏各项除皮试阳性用红笔填写（+），其余项用蓝（黑）笔填写，已注明单位，只填写数字即可。

2.9.3、空白栏可根据医嘱要求填写，如身高、腹围、各种引流量等。

2.9.4、大便次数每24小时记录一次，填写在相应格内。新入院从第2日开始填写，以后每日填写1次。

2.9.4.1、1/E表示灌肠后排便1次。

2.9.4.2、0/E表示灌肠1次，无大便。

2.9.4.3、11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。

2.9.4.4、“※”记号：表示大便失禁或人工肛。“※/E”：表示清洁灌肠后大便多次。 69

2.9.4.5、若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线以下表示大便量，例：大便次数/大便量（g)。

2.9.5、出入量应当按医嘱记录24小时出入量，并填写在相应格内。总入量：由下夜班护士在早晨7：00将24小时各入量项目综合的总入量统计后填写在总入量栏目相应日期格内；总出量：由下夜护士在早晨7：00将24小时各出量项目综合的总出量统计后填写在总出量栏目相应日期格内（即以在班24小时内计算日期，如：27日早上7AM统计，应写在26日出入量相应格内）。

2.9.6、医嘱开出记24小时尿量，由下夜护士在7AM将尿量统计后填写在相应格内；停留尿管，不需记录尿量者，则在体温单尿量（次）栏用蓝（黑）笔画“△”表示，若需同时记录尿量者，则用“△”—尿量”表示（如：△—1500）；并在护理记录上反映，小便失禁时用“※”表示。

2.9.7、血压、体重应当按护理常规或医嘱测量并记录，每周至少1次。血压采用分子式的记录方式填写在相应栏内；医嘱每日测血压超过2次以上，在体温单上、下栏各填写1次，其余血压填写在生命体征动态监测单或危重患者护理记录单上。病人之病情变化，按护理记录频次要求，在护理记录单内体现。入院当天应有血压、体重的记录，入院时或住院期间因病情不能测量体重者，用“平车”或“卧床”表示。

2.9.8、皮试栏：记录此次住院所做皮试阳性结果，用红笔写“+”。

2.9.9、住院周数：用蓝（黑）笔填写（阿拉伯数字）。

3、医嘱单

3.1、长期医嘱（有效期24小时以上），当医师注明停止时间后即失效，长期医嘱转抄或电脑打印的执行单（服药单、治疗单、注射单），护士必须在医嘱单和执行单上签名。

3.2、临时医嘱（有效时间在24小时以内）应在短时间内执行或立即执行，临时备用医嘱（SOS）应于执行后签名，注明执行日期时间。

3.3、新开的医嘱

如在同一日期同一时间有数条医嘱，长嘱只需在第一行和最后一行写明日期、时间，护士在头尾行签名，在护士签名栏内用直线连接；临嘱要求护士每项分别签名。

3.4、停止医嘱：应在相应执行单上注销，并在停止时间栏后签名。

各医嘱执行单（包括服药单、治疗单、注射单等）电脑执行单每次执行后护士签全名，由科室负责保存在各病房中，按月装订，注明年、月，保存一年。

4、护理记录单

护理记录(单)分为一般患者护理记录(单)和危重患者护理记录(单)。

4.1、一般患者护理记录（单）

一般患者护理记录是指根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。一般患者护理记录包括新收护理记录、病程护理记录、手术前后护理记录、出院护理记 70

录。日夜班均用蓝黑钢笔记录（每班之间书写不能空行），记录后签全名。

4.1.1、新收护理记录：由主（值）班护士书写。内容包括病人入院时间（年月日时分），入院方式（步行、搀扶、轮椅或平车），急诊或平诊入院，简短病史（就诊的主要病状及持续时间），到达病房时的状况（入院时生命体征及其他重要临床表现），入院后特殊检查、治疗和护理处置情况，疾病护理常规、护理级别、治疗饮食，需要向下一班交待的病情观察和检查、治疗重点等。

4.1.2、病程护理记录：入院当天班班应有护理记录，连续三班，由当班护士负责； 病情稳定的患者至少3天记录一次，由责任护士负责；病情变化时随时记录。内容包括医嘱执行情况，护士观察到的客观病情变化，采取的护理措施和实际效果，执行护理程序过程中向患者交待的注意事项及其他有关内容：如健康教育项目（内容）、时间、效果等。

4.1.3、转科护理记录：病人转科需对病人现病情作护理小结记录，方可转交他科，转入护理记录按新收护理记录书写。

4.1.4、术前护理记录：手术前护理由责任护士或当班护士执行并记录。术前一天应了解病人诊断及手术指征，观察并记录病情和心理状态、术前准备情况（备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管、导尿管等）、术前健康教育（训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）及向病人交待的注意事项、术前用药和特殊病情变化（发热、感冒、月经来潮等）。

4.1.5、术后护理记录：术后首次护理记录由主（值）班护士完成，重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、伤口情况、术后体位、引流情况（含排尿或尿液引流情况）、术后医嘱执行情况等，之后应动态的观察和记录术后病情变化（排气时间、禁食及进食时间、拔引流管时间等）、病人思想和情绪变化对护理的需求等。手术当天班班记录，连续三班，由当班护士完成；术后3天（不包括当天手术记录），每天至少记录一次，由责任护士或当班护士负责。

4.1.6、出院护理记录：书写时简明扼要概括病人现在情况，是否遵医嘱做好病后康复指导，写明出院日期，由责任护士负责。

4.1.7、抢救记录、死亡护理记录：重点记录病情演变、病情观察、治疗、抢救经过、死亡原因等，记录时间应具体到分钟，由当班护士负责。

4.1.8、当病人病情危重，医师发出书面病危通知或特级护理的病人，停用“一般患者护理记录单”改用“危重患者护理记录单”，书写方法为在一般患者护理记录最后一行写“患者因病情需要医嘱开“告病危”或“特级护理”，转写危重患者护理记录（以下空白）”；在记录的当页空白处用“S”符号画上，且危重患者护理记录单的页码要与一般患者护理记录单的页码相连贯（如：一般患者护理记录单的页码为“ 1、2”则危重患者护理记录单的页码为“3”，页码连贯下去）。

4.2、危重患者护理记录（单）

71

根据患者情况决定记录的频次；危重抢救患者每班记录，病情有变化时随时记录。当病情好转，医嘱停“告病危”或“特级护理”此时应在危重患者护理记录最后一行写明“医嘱停“告病危”或“特级护理”转写一般患者护理记录（以下空白）”，并在空白处画“S”，页码连续。记录内容应包括：

4.2.1、出入液量 ①每餐饮食量（流质ml、半流质、固体食物g）记在入量的项目栏内，食物含水量、鼻饲量和每次饮水量应及时准确记录实入量；②输液及输血：准确记录相应时间内液体输入量；③出量：包括尿、呕吐物、大便、各种引流液等，除记量（ml）外还需将其颜色、性质记录于护理措施、效果及签名栏内；④日间出入量由白班小结1次，在白班最后1次记录的下方划一条蓝横线，同时将日间总入量和总出量分别记录在相应栏内；24小时出入量由夜班总结，在最后一次记录的下方划一条红横线，于横线下用蓝黑笔写“24小时总出入量”字样，并将总入量和总出量分别记录在相应栏内。

4.2.2、生命体征：遵医嘱或根据病情测量和记录生命体征，记录时间应具体到小时、分钟。

4.2.3、护理措施、效果及签名栏内记录内容根据医嘱和病情需要，客观记录患者24小时内病情变化、用药、治疗、检查以及护理措施和效果等。

5、手术护理记录（单）

手术护理记录单应另立专页，记录手术中护理情况。手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所有器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成，巡回护士将手术护理记录放于患者病历内，一同送回病房。 手术护理记录内容应包括：

5.1、一般情况及术中护理情况：

5.2、手术所有植入体内医疗器械具的标识，经验后粘贴于手术护理记录单的背面。

5.3、物品的清点：术前、术中、术后清点。清点时，如发现器械、敷料数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其他”栏内注明，并由手术医师签名。

5.4、护理情况“其他”栏内：记录术前访视主要内容，术中、术毕的护理情况，需医师签字的项目要请医师确认签名。

6、护理工作交班记录本

护理工作交班记录本格式可用厚病案报告样式，记录以提纲式（索引式）由值班护士将本班病区动态书写出书面报告，交班记录本由病区护士长保存3年。

72

附录一：住院病历评分标准

73

74

75

1、适用范围：适用病历医疗文书的环节质量评价及终末质量评价。

2、用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。 4、总分为100分，根据所得分划分病历等级； （1）≥90为甲级病案；（2）75~89.9分为乙级病案；（3）＜75分为丙级病案。

76

附录二、门诊病历评分标准

注：90分为合格病历.

77

附录三、中西医处方书写及修改示例 西医处方书写示例：

78

修改处方示例：

79

中医处方书写示例：

以上为医嘱格式规范，内容请结合临床！ 80

附录四：医嘱单的书写标准

徐

闻

县

中

医

医

院

长 期 医 嘱

姓名 刘明 科室 内科 床号 21 住院号 226573

以上为医嘱格式规范，内容请结合临床！

81

徐闻县中医医院

临 时 医 嘱

以上为医嘱格式规范，内容请结合临床！

82

附录五：西医首次病程记录书写标准

首次病程记录

2005 -04-06，10：30

患者因“反复咳嗽咯痰5年，伴咯血3年，再发2天”于今天上午收入本科。

（一）、病例特点：

1、中年女性，慢性病程，近两天复发。

2、反复咳嗽咯黄脓痰5年，痰量可达150ml/日，症状于气候转凉时出现且常伴发热，平素无潮热盗汗。3年来伴少量咯鲜血史，抗生素治疗后上述症状可好转。2天前因淋雨后再次发热咳嗽并先后三次咯血，每次量50ml。

3、入院体检：T38。3℃，BP120/75mmHg，慢性病容，桶状胸，双肺叩诊过清音，双下肺可闻及少许湿口罗音。

4、门诊正侧位胸片意见：左下支气管扩张并感染。

5、其他辅助检查资料暂缺。

（二）、诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为支气管扩张症。

诊断依据：5年来反复咳嗽咯黄脓痰，痰量可达150ml/日，近3年来发作时伴咯鲜血，抗生素治疗有效，胸片意见为左下肺支气管扩张并感染。

2、鉴别诊断：肺结核。

肺结核应有结核既往史或有低热、盗汗等症状，胸片多见上肺结核病灶。患者既往无结核病史及结核中毒症状，胸片不支持肺结核诊断。但结核合并支气管扩张可表现为反复咯痰咯血，下肺结核也不少见，需行痰涂片查抗酸杆菌、抗酸菌培养、PPD皮试等，必要时行胸部CT检查。

（三）诊疗计划：

1、完成以下检查：三大常规，出、凝血时间，生化全套，血沉，痰涂片找抗酸杆菌，抗酸杆菌培养，痰细菌涂片，PPD试验，肺正侧位片，心电图和腹部B超。

2、必要时作纤支镜及肺CT。

3、抗感染治疗（应选择抗菌谱包括G+、G-及厌氧菌的抗菌素），止血、稀释痰液。

4、观察病人咯血量警惕大咯血的发生。

医师签名：陈佳靖 83