劳动争议仲裁申请书

申诉人：王洪义 男，19xx年10月7日出生，身份证号：

地址：荣成市俚岛镇关沈村，联系电话：

被申诉人：山东省荣成市荣成映波水泥有限公司

地址：山东

法定代表人：高佑强 职务：经理 联系电话：

案由：工伤保险金纠纷

请求事项：

一、被申诉人支付申诉人一次性工伤保险待遇项目如下：

1、

2、

3、 一次性伤残补助金1100/月*8个月=8800元 停工留薪期工资： 1100/月*6个月=6600元 住院护理费： 28天*35元/天=977元

以上各项合计16377元。

二、被申诉人承担本案仲裁费。

事实和理由：

20xx年4月3日早6时50分，申请人在上班途中，与许文强驾驶鲁KD1882号微型客车发生交通事故，被送往文登整骨医院进行治疗，。后经荣成市公安局交通警察大队认定，申请人承担事故的次要责任。20xx年4月30日，申诉人受伤事实经荣成市人力资源和社会保障局认定，申请人所受伤害应认定为工伤。20xx年3月18日，经威海市劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人的劳动功能障碍程度为9级。根据《工伤保险条例》之规定,被申诉人应支付申诉人总计为14个月的本人工资，即14*1100元15400元。申请人多次向被申请人请求支付上述款项，被申请人以各种借口不予以支付。

基于上述事实，为维护申请人合法权益，特申请威海市劳动争议仲裁委员会予以仲裁。

证据和证据来源：

一、 申诉人身份证明；

二、 申诉人门诊病历

三、 申诉人住院病历

四、 道路交通事故认定书

五、 司法鉴定意见书

六、 工伤认定通知书

七、劳动能力鉴定结论通知书

八、申诉人20xx年3月工资计算表

此致

市劳动争议仲裁委员会

申请人：王洪义 2012-3-13

 

第二篇：劳动仲裁申请书范本[1]

劳动争议仲裁申请书

（之一，劳动者用）

装订

请求事项：

事实和理由（包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况）： 装

订

线

此 致

劳动争议仲裁委员会

申请人：（签名或盖章）

年 月 日

附：1、副本 份；

2、物证 件；

3、书证 件。

注：1、申诉书应用钢笔、毛笔书写或印制。

2、请求事项应简明扼要地写明具体要求。

3、事实和理由部分空格不够用，可用同样大小纸续加中页。

4、申诉书副本份数，应按被诉人数提交。