护理记录单的书写规范

第一部分 护理记录单书写基本要求

护理记录单书写的书写规范

1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。

护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写者必须签全名。

使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。 护理记录单书写的书写规范

2、书写的时间要求：

住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。

因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

护理记录单书写的书写规范

3、书写频次的要求

病危患者应每班至少记录1次，病情变化或根据医嘱随时记

录。

病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。

4、错误修改问题

护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。

书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。

护理记录单书写的书写规范

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注.明修改日期并签名，并保持原记录清晰、可辨。

护理记录单书写的书写规范

5、冠签名问题

实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。

进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定:

①接受进修的时间至少3个月以上。

②进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。 第二部分

护理记录单的填写说明

护理记录单的填写说明

1、护理记录单的适用范围

告病危、病重的患者。

病情发生变化、需要监护的患者。

需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。 护理记录单的填写说明

2、楣栏内容

科别、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期，用蓝色、蓝黑、碳素笔填写齐全。床号若有异动，用“→”表示，如5→15 表示5床转至15床。

护理记录单的填写说明

3、填写内容

1）体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。

2）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内直接填入测得数值，不需在其数字后面填写计量单位。

护理记录单的填写说明

3）意识：根据患者实际意识状态选择填写“清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷（深昏迷、浅昏迷）、谵妄”。如使用镇静剂无法判断意识状态可在记录栏记录“镇静状态”。

4）瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。护理记录单的填写说明

5）吸氧：单位为升／分（L／min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。

护理记录单的填写说明

6）出入量

入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的

各类药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。静脉用药只需写溶质名称。

出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等。需要时，写明颜色、性状。

护理记录单的填写说明

7）卧位：指患者所处的体位，如：左/右(侧卧位)、半/平(卧位)。

8） 皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

护理记录单的填写说明

9) 管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

10) 其他：根据医嘱或者患者病情变化采取的措施均可选择适当的代码记录在其他栏内。

护理记录单的填写说明

11）辨证施护及病情观察：未列出的观察项目、专科病情观察及中医护理内容，如饮食、生活起居、中药的服法等均可记录在此栏内，尽量简化。

护理记录单的填写说明

12）常用护理措施代码：

（1）口腔护理（2）会阴护理（3）清洁面部（4）温水擦浴

（5）气管切开护理（A、更换内套管B、更换纱布），（6）吸痰（7）预防压疮护理（8）雾化吸入（9）更换引流装置（A一次性引流袋、B负压盒、C负压球、D胸腔闭式引流瓶）

（10）保护性约束。例如：如果选用（5）气管切开护理 A、更换内套管，记录为“（5）A”即可。13）护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母“N”表示（Normal:普通的，正常的）。

14）需要观察某项症状、体征、或特殊情况 ，各医院可自行设计单一的表格进行观察记录，如“出入量观察记录”、“引流管(导管)观察记录”、“压疮观察记录’等。 第三部分

简化护理文书的指导思想

简化护理文书书写，促进护士贴近患者医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书，护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进护患和谐。

卫生部关于加强医院临床临床护理工作的通知

中华人民共和国卫生部卫医政发【2010】7号

简化护理文书的指导思想

20xx年“优质护理服务示范工程”活动方案

14.要取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。

办公厅关于印发《20xx年“优质护理服务示范工程” 活动方案》工作的通知

卫办医政发【2010】13号 简化护理记录的指导意见

1、非手术科室

1、凡告病危者均要填写护理记录单，记录频次根据医嘱、病情变化随时记录，至少每班记录一次。

2、凡告病重者，根据医嘱或病情变化记录。

简化护理记录的指导意见

2、手术科室

手术病人当日必须记录。记录的频次、记录多长时间，应根据医嘱及病情变化要求决定。

简化护理记录的指导意见

3、关于记录内容

1）三天未解大便者不用些记录，但应在三测单上记录，并通知医生做相应的处理。

2）对bid测量血压的患者，可直接将血压值记录在体温单血压栏内（上下午各一次）

简化护理记录的指导意见

3）发热的患者，若量体温的次数小于6次，可直接画在体温单上；若测量体温的次数大于6次，需要书写护理记录。

4）病情稳定但存在压疮或需要进行皮肤护理的患者，只需记录皮肤情况。

简化护理记录的指导意见

5）体温单上记录的内容，不用再写护理记录。

6）各种用药处理可不写记录，但要进行观察和了解用药的反应。

简化护理记录的指导意见

7）骨穿、腹穿、胸穿、腰穿等，无特殊反应及并发症可不记录，有异常情况及时记录。

简化护理记录的指导意见

8）化疗药引起一般的恶心、呕吐可不写护理记录，严重者及时记录。

9）有留置尿管、各种引流管的患者，如果没有记录24小时尿量及出入量、引流液量的医嘱，可不进行24h的统计。 简化护理记录的指导意见

10）心电监护至少每班记录一次，病情变化随时记录。

11）生活护理内容及医嘱上有的处理措施，可不写记录。（生活护理一定要落实到病人身上，医嘱要及时签字）。 简化护理记录的指导意见

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。因此，记录内容应当及时、准确、客观、真实、完整。

护理部主任应组织对护理人员有关护理病历书写要求及法律、法规的学习，增强护士们的法律意识及护理病历书写质量。

 

第二篇：护理记录单存在的质量问题及规范书写要求

护理记录单存在的质量问题及规范书写要求

1 护理文件书写的重要性

随着社会的发展，人们的法律意识逐渐加强，在医院里医患纠纷逐渐升级，医护人员随时都可能成为潜在的被告。20xx年国务院颁布《医疗事故处理条例》明确指出医疗行为引起的侵权诉讼实行“举证责任倒置”因此医疗机构在没有足够合法、真实、有效的证据就意味着要承担民事法律责任，护理文件已被纳入病人有权复印的客观资料也是在事故鉴定时必须向鉴定委员会提供的客观材料之一。规范的记录是举证中证明护理行为是否及时恰当，是否导致不良后果的证据。任何遗漏、不真实、不规范都可使本来拥有的证据丧失。因此规范书写护理文件、提高书写质量是每位护理人员的责任和义务，也是为了保证护士和病人的合法权益。

2 护理记录当中的质量问题 我院自20xx年5月～20xx年5月护理质量检查中护理记录单存在的共性问题如下：

2.1 主观判断多，客观病情记录少。如病人目前病情相对平稳、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等，护士应该真实客观地记录，不要加以主观评价。

2.2 护理记录不能体现护理行为，偏重于医疗专业，过多地记录疾病生理变化治疗过程。重复医疗医嘱、转抄录制甚至抄袭病程录。而已经实施的护理措施，观察的病情变化，护理文件又未体现。如遵医嘱予消炎、止喘、化痰等对证治疗，完善相关检查。无具体的病情观察、护理措施。如有无紫绀、呼吸是否急促?咳嗽、咳痰情况、能否平卧，是否给以氧气吸入等，护理记录空泛，无实质内容，不能为医疗提供参考。

2.3 嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇一律。没有体现因人施护和因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。

2.4 记录不准确。如吐咖啡色液体少许，阴道流血不多，子宫收缩佳，嘱其大量饮水。

2.5 连续性差，无动态观察记录。如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。

2.6 记录不完善，护士随时记录意识不强。有的只是机械地按照规定中频次记录，对临时性病情观察，护理措施记录少或漏记，夜班尤为突出。关键的内容漏记。如消化道出血病人大便颜色性状，脑出血病人神志、瞳孔、肢体肌力、感觉，使用利尿剂病人的尿量等漏记。

2.7 基础护理内容记录较少。如假性导尿病人阴囊、阴茎皮肤情况，禁食病人口腔黏膜情况，卧床病人防褥护理无记录。

2.8 护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述不一致。这与护士和医生的沟通不够，护士参与医生查房、病情讨论不够有关。

2.9 书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。

2.10 法律意识淡漠，缺乏自我保护意识。①如病情发生变化护士汇报医生，执行口头医嘱未做任何记录，有的医生要求观察未做处理，护士也未做任何记录，后果不堪设想。②关键的数据、执行时间等涂改。

3 护理文件书写的原则

总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清

晰、用词恰当。

客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。

准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。 4 护理记录内容及要求

4.1 病人方面的资料

4.1.1 入院记录：应记录病人的主诉、简要病史，与本次发病有关的过去史，采取的护理措施及效果。

4.1.2 术前记录：术前护理准备，病人的准备，交待的注意事项等。

4.1.3 术后记录：手术当天记录手术时间、麻醉方式、回室后病人情况、各引流管是否通畅?在位?引流液的性状、切口敷料渗液情况。体位、饮食、肛门排气情况，根据手术部位有所侧重。

4.1.4 患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话。如病人担心明天的手术，病人诉切口疼痛。

4.1.5 特殊的检查，有创伤性的操作：应记录检查名称，操作名称，时间，操作后病人的情况。如深静脉置管、造影。

4.1.6 对患者病情有意义的资料。如有机磷农药中毒病人的心率、瞳孔、皮肤颜色温度等判断是否阿托品化。休克病人血压、神志、尿量、末梢循环，以判断休克是否好转。

4.2 护理措施：指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3个方面考虑。

4.2.1 护士所观察的内容。如生命体征的变化，症状是否改善。如医嘱要求观察的疼痛情况，阴道流血情况等记录观察结果。

4.2.2 护理治疗措施：如物理降温，吸氧，导尿，吸痰，对病情有治疗作用的护理措施。

4.2.3 预防护理并发症的护理措施：防褥护理予翻身排背4次，每次3分钟，口腔护理2次，骨折卧床病人可记为协助抬臀2次。

4.2.4 帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。

4.2.5 临时性给药：记录药名，剂量，用药后病人的反应。

4.2.6 危重患者的抢救记录：详细记录抢救的具体措施及整个病情变化，如神志、生命体征、瞳孔，心肺复苏，除颤，所用药具体时间精确到分，并准确记录停止抢救的时间。

4.2.7 健康教育，康复指导：记录宣教的主要内容，宣教形式，康复功能锻炼。

4.2.8 护士巡视查房：可记为09：00巡视病房、病人静脉输液畅46滴/分。

4.2.9 护理效果：没有达到的预期效果和采取措施后已取得的效果及出现的不良反应，要如实记录，以便于下一班继续观察和处理。记录的原则，有护理措施就应有护理效果。如输液反应等。

在医患矛盾日益紧张的形式下，医疗纠纷发生后，患者随时会发生抢夺病历，当场封存病历现象，护理记录的每一个字、每一句话、每一个符合都会成为证据，都代表一份法律责任，因此护士提高护理文件书写质量，已刻不容缓。