医保定点机构申请书 

医保定点协议要跟医保局签署

办理方式:

手写申请书

XXX市{县}社会保障中心领导

我是位于XXX街道办事处XXX小区的诊所（药店）营业面积300平米，拥有医师2名，护士4名，职业药师1名，检查检测、康复设备，药房，输液室，质控等，特申请医保定点，望予批准。

申请人：XXX 电话12345678901

一现场办理

各统筹区向社会公布经办服务大厅办理地址。

二网上办理

各统筹区向社会公布网上办理业务的网址、 手机APP下载地址、微信公众号等办理方式。

三办理流程：

1. 提出申请 医疗机构向医保经办机构提交申办材料。

2. 审核评估 医保经办机构或委托第三方组织专家通过审核书面材料和实地察看等方式，对申报的医疗机构进行评估。

3. 协商 由医保经办机构与申请单位进行协商,主要内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、基金支付方式和时间、审核结算办法、违约情形和责任、协议时效及争议处理等。基本不会有霸王条款，除非医师或者经营者有前科。

4. 结果公示 评估结果在各统筹区医疗保障局微信公众号、门户网站等公示。

四申办材料：

1. 基本医疗保险定点医疗机构申请表。

2. 《医疗机构执业许可证》复印件。

3. 营利性医疗机构提供《营业执照》复印件,民办非营利性医疗机构提供《民办非企业单位登记证书》复印件。

4. 执业医师(包括助理执业医师)、执业护士、执业药师 注册证原件及复印件。

5. 县级及以上卫生健康行政部门批准的医疗机构等级证明(或批准文件)、核定病床数、临床科室设置情况和经卫生健康部门批准购置的大型医疗仪器设备清单。

6. 医疗机构房屋产权证明或租赁合同、平面布局图原件 及复印件。

7. 证明药品、医用材料进货渠道的正规发票和药品进、 销、存台账 (电子版或纸质版)。

8. 年度业务收支情况及门诊、住院诊疗服务量 (包括门诊诊疗人次、次均门诊诊疗费用、住院人数、住院人次、次均住院天数、次均住院费用)。现场需要查看的项目按照两定机构协议管理办法和经办规程执行。

一般30日内公示

医保定点机构申请书

　　尊敬的卫生局领导、

你们好!

我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自20xx年以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持、

1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。

3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。

4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是、依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。

5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺、

1.积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。

2.为新农合参与者提供优质咨询服务。

3.对患者反映的问题及时向上级领导汇报。

4.不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。

5.对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。

新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。

特此申请

申请单位、洮南市大通乡卫生院

20xx-1-15

 

第二篇：医保定点申请书

医保定点申请书

xx县人力资源和社会保障局：

为方便广大群众购药需求，保障人民群众用药安全，保障药品价格公平合理，我店严格执行国家《药品管理法》，严格按照物价管理法规的相关精神守法经营，始终将人民的健康利益放在首位，坚持不懈以优质的药品、合理的价格，全心全意为人民群众用药安全提供优质的服务。

根据新乡县城镇职工基本医疗定点的相关规定，特此申请办理医保刷卡手续。

现将我店基本情况介绍如下：

我店位于xxxx，营业面积约50平方米，依法取得《营业执照》、《药品经营许可证》，并通过新版GSP认证，具有合法经营资格。

我店职工三名，其中药学专业一名、医学专业一名、执药药师一名，三名均为大专学历整体素质较高。我点具有24小时营业时间，具有免费送药上门的能力。经营药品品种1000余种，其中；抗菌消炎类200余种、中成药300余种、心脑血管类200余种、妇科其他类200余种、清热解毒类100余种。能够达到周围群众基本用药需求。上年销售约25万。

开业以来我店严格按照《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》操作规程执行，药品从采购、验收、养护、储存、销售及其售后服务环节严格把关，确保人民群众用药安全。严格执行药品零售价格政策，未经营假、劣药品现象，无价格违法行为，在周围群众中有较好的口碑和声誉，我店拥有较好的服务环境，并配备较完善的设施设备。因此特向贵局提出医保刷卡申请。

特此申请

xxxxx

xx年xx月

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