江苏省住院病历质量评定标准
科室: 患者姓名: 病案号(住院号): 经治医生: 得分:
说明:
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款,每份病历均需逐项全面检查,不得漏项。
2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级(即不合格病历):
(1)每份病历扣分≤15分为轻度缺陷,等同为甲级病历;扣分达16~30分为中度缺陷,等同为乙级病历;扣分≥31分为重度缺陷,等同为丙级病历(即不合格病历)。
(2)住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷,每份病历发生任何一项,则该份病历即为重度缺陷病历(即不合格病历)。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查,仍需按标准逐项检查;每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。
住院病历质量评定标准——病历书写规范2007-3-24 14:22 【大 中 小】【我要纠错】 住院病历质量评定标准(总分100分)项目 要求 标准分 扣分标准 首页及 眉栏 首页有项必填 病历眉栏各项齐全 病历在24小时内完成(要求注明几时几分) 6 漏填一项扣0.2分 漏填一项扣0.2分 超过24小时完成扣4分,未注明几时几分扣1分 主 诉 简洁明了,不超过20字 完整:症状+(部位)+时间 能产生第一诊断 症状不用诊断名词 8 冗长,超过20字扣2分 不完整,缺一部分扣4分 不能产生第一诊断扣4分 以诊断代主诉扣4分(确无症状例外) 病 史 应与主诉紧密结合 有必要的鉴别诊断资料 反映主要病症的发展变化过程 简要记述入院前的诊疗过程 重点突出、层次清楚、概念明确 过去史、系统回顾,个人史,婚姻、月经、生育史,家族史齐全。传染病应有流行病史 15 与主诉不紧密结合扣3分 没有必要的鉴别诊断资料扣2分 不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分 现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分 病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分 缺一项扣2分,记录过简每项扣1分 体 检 生命体征四项齐全 一般情况检查齐全 各系统检查齐全 有专科或重点检查 10 缺一项扣0.5分 缺一项扣0.1分 遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1分 遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分 续表项目 要求 标准 分 扣分标准 病 程 录 首次病程录按时完成(时间记至时分),重点记录主要临床症状和体征,初步诊断和诊断依据,以及初步诊疗计划能反映“三级查房”的情况 疑难危重病倒有讨论记录和上级医师查房分析意见 病危病人随时记,重病人每天记,一般病人1~3天记一次,慢性病人最长5天记录一次;手术病人有术后记录,术后连续记3天 住院1~2个月有病情阶段小结 能反映治疗方案的变更及疗效的确定 15 无首次病程录扣6分,未按时完成扣2分,未注明时分扣1分,遗漏主要临床症状和体征,初步诊断和诊断依据,以及初步诊疗计划各扣2分 不能反映“三级查房”的情况扣4分 疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房分析意见扣4分 不按规定和要求记,缺记一次扣1分,手术病人无术后记录扣3分,术后未连续记3天每次扣1分(扣至10分为止)无病情阶段小结扣2分 治疗方案的变更及疗效的制定无记录扣3分 诊 断 确切,依据充分、合理,主次排列有序,诊断名称规范 应有的检验及特殊检查齐
全 10 诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分,主次排列颠倒扣2分,诊断名称不规范扣1分 非技术条件原因延误诊断扣5分 治 疗 合理、正确、及时 10 治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5分 其 他 记 录 在院病历及死亡病案内应附有门诊病历。应有的各项记录齐全: ①轮转交、接班记录 ②转科、接收记录 ③会诊记录 ④特殊治疗(高压氧、人工肾、碎石等)记录 ⑤出院录 ⑥死亡病倒讨论记录(一般死亡病倒1周内讨论,有病理检查或尸检的,2周内讨论)⑦特殊手术的术前讨论记录⑧术前小结 8 无门诊病历扣3分 无交、接班记录各扣3分 无转科、接收记录各扣3分 无会诊记录扣3分 无特殊治疗记录扣3分 出院病员无出院录扣5分 无死亡病倒讨论记录扣5分 ,未按时完成扣3分 无术前讨论记录扣5分 无术前小结扣5分 其 他 要 求 书写整洁、语句通顺、语法正确,简化字以《简化字总表》为准 度量衡单位采用法定计量单位 上级医师修改病历用红笔 书写各种记录均应签全名 各种报告单在专用纸上粘贴整齐、清洁 病历按规定顺序排列 8 字迹潦草、错别字、涂改、污损、出格、跨行、补贴5处以内扣1分,5处以上扣3分,语句不通每处扣1 分、关键字错误(如左右相错)每处扣2分 未采用法定计量单位,每处扣0.2分 应改病历未修改扣5分,不用红笔扣2分 书写各种记录未签名或无法辨认每处扣1分 粘贴不整洁扣2分,未用专用纸扣1分,漏贴重要报告扣2分 发现颠倒一处扣0.5分 护 理 文 件 眉栏有项必填 按规定用笔,按规定要求书写或绘制,点线整齐 药物过敏试验有记录,有转录 及时整理医嘱(只允许续一页) 应有护理常规、护理等级和治疗饮食 临床护理记录单应记录完整、及时,并能反映病情变化及治疗效果,有签名 10 漏填一项扣0.2分 不按规定用笔扣1分,未按规定要求书写或绘制扣1分,点线不整齐每处扣0.1分 无药物过敏试验记录扣2分,未转录每页扣0.2分 未及时整理医嘱,多续一页扣0.5分 无护理常规、护理等级和治疗饮食各扣1分 记录不完整、不及时各扣1分,不能反映病情变化及治疗效果扣2分,无签名每处扣0.5分.
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