急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行.

第一条 在急诊科留院观察超过24小时的患者须建立急诊留院观察病历，附于急诊病历后面。

第二条 急诊留观医师应严格按病历书写规范完成急诊留院观察病历。

第三条 留观病历包括“留观病案首页”、“临时医嘱单”、“病历”、“病历续页”、“护理记录单” 、“辅检张贴单”、“相关的知情同意书”等。

第四条 病案首页必须逐项正确填写，不能漏项，地址应填写详细住址或单位名称。主要出观诊断，必须与病历中的主要诊断一致。传染病报卡情况填写在“其他”栏内。

第五条 病历于患者入观后尽快完成，遇特殊情况不超过4小时完成，危重症患者于抢救结束后及时完成。（1）主诉应重点突出，简明扼要；（2）现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料；（3）查体内容中与主诉相关的常规查体不能漏项，心、肺、腹应写“塑、触、叩、听”情况；（4）有专科情况的应详细全面的描述；（5）辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断有关的结果。（6）诊断书写要规范，诊断明确者写诊断全称，未明确者写待查，并将考虑的可能诊断排列于后。（7）诊疗计划应记录根据病情需要做的各种辅检项目和采取的各种治疗措施和主要的用药名称。

第六条 病程记录中由首班经治医师书写医患沟通记录，外伤清创缝合患者还应按要求书写清创缝合记录。留观后2小时内应至少有一次经治后的病情变化情况的记录。留院观察病程记录每24小时不得少于二次，即每班不得少于一次。急、危、重症应根据病情变化随时记录。病程记录的要求一般病员每日至少一次，危重病员随时记录。

第四条 交接班、转科、转院均应有病程记录。

第五条 被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录。

第六条 危重症或疑难病例应有上级医师查房记录。所有留观病人留观第2天应有科主任或上级医师有查房记录。另外还应记录重要的检查结果有分析、进一步处理措施，修正诊断要及时，若有必要再将进行患者或家属知情同意告知并签字。

第七条 留院观察时间48小时应有病情小结。留院观察患者在急诊留观时间不得超过72小时。

第八条 患者结束留院观察时,必须记录出观时情况，应在留院观察病历中记录去向,出观医嘱及注意事项等。

第六条 医嘱单的填写：临时医嘱单严格按“医嘱”书写要求进行。所有的诊疗措施和检查项目都必须填写在医嘱单内。

七、护理记录单按护理书写规范要求执行。

八、书写要求：字迹清楚、整洁、不得涂改.

第九条 急诊留院观察病历交门诊病案室保存。

 

第二篇：院前急救院内急诊病历书写规范

院前急救院内急诊病历书写规范

一、急诊病历内容包括病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

二、急诊病历内容应当逐项填写，不得遗漏。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

三、急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，交病案科存档，保管、备查、保存期十年。

四、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。如属无名氏，且神志不清者，病历记录必须注明事由，同时应记录护送人的姓名及单位。

五、在不延误对患者进行抢救的情况下，急诊病历要求抓住重点进行记录，并随时作好补充记录，包括：

（一）急救措施及实施时间，急救用药及药物剂量和使用方法。

（二）向家属交待病情及家属的意见。

（三）如患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。

（四）他科会诊及上级医师诊查时间及所提出的诊治意见。

（五）抢救无效而死亡者，应记录抢救措施、经过、用药情况、死亡时间、死后诊断及在场的医生、护士姓名。

（六）急诊患者离院时，应记录离院时患者的情况，包括生命体征、神志、离院时间以及医嘱。

（七）需住院诊治的患者，应记录离科时患者的情况和时间。

（八）留观患者的病程记录，按住院病历中病程记录的质量要求书写。

七、具体格式参照四川省卫生厅《病历书写规范》。