病程记录格式

一、首次病程记录格式

首次病程记录

××××年×月×日×时×分

患者×××，性别，××岁

病史特点：

1、主诉

2、现病史

3、体检

4、既往史

5、辅助检查

诊断：

一、病名（×××）诊断依据：1、××××××

二、病名（×××）诊断依据：1、××××××

三、病名（×××）诊断依据：1、××××××

鉴别诊断：

一、病名（××××）

二、病名（××××）

诊疗计划：

一、×××××××××

二、×××××××××

三、×××××××××

名：×××

二、日常病程记录格式：

××××年×月×日×时×分

×××××（记录的内容）××××× 、××× 3、、××× 3、、××× 3、医师签 2 2 2

医师签

名：×××

三、上级医师查房记录格式

1、主治医师第一次查房记录格式：

××××年×月×日×时×分

×××主治医师查房记录

(一)病史特点：同上。补充的病史及体征：××××

(二)诊断与鉴别诊断：

1、病名（×××）诊断依据：①××× ②××× ③×××

2、病名（×××）诊断依据：①××× ②××× ③×××

3、鉴别诊断病名（××××）鉴别诊断分析：①××× ②×××

③×××

4、鉴别诊断病名（××××）鉴别诊断分析：①××× ②×××

③×××

(三)诊疗计划：

1、×××

2、×××

3、×××

主治医师签名/

医师签名

2、主任医师第一次查房记录格式：

××××年×月×日×时×分

×××主任医师查房记录

(一)病史特点：同前。补充的病史及体征：×××

(二)诊断与鉴别诊断：

1、若同意主治诊断意见，即可写：同意主治诊断及鉴别诊断。

2、若与主治诊断意见不同，则写新的诊断与鉴别诊断。

3、主任可以对病人的病因治疗预后或教学查房发表意见。

主任医师签名/

医师签名

3、上级医生一般查房格式：

××××年×月×日×时×分

×××主治（主任医师查房记录）

（记录的内容）×××××××××××

上级医生签名/

医师签名

四、交（接）班记录格式：

交（接）班记录

××××年×月×日×时×分

患者×××，性别×，××岁 ××××年×月×日入院 ××××年×月×日×时×分交（接）班

主诉：×××

入院情况：×××

入院诊断：×××

诊疗经过：×××

目前情况：×××

目前诊断：×××

交班注意事项（或接班治疗计划）：×××

医师签

名：×××

五、转科记录格式

转出（转入）记录

××××年×月×日×时×分

患者×××，性别×，××岁

××××年×月×日入院、××××年×月×日转出（转入） 主诉：×××

入院情况：×××

入院诊断：×××

诊疗经过：×××

目前情况：×××

目前诊断：×××

转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）：×××

医师签

名：×××

六、阶段小结格式：

阶段小结

××××年×月×日×时×分

患者×××，性别×，××岁，住院号（×××××） ××××年×月×日入院

主诉：×××

入院情况：×××

入院诊断：×××

诊疗经过：×××

目前情况：×××

目前诊断：×××

诊疗计划：×××

医师签

名：×××

七、术后首次病程记录格式：

术后首次病程记录

××××年×月×日×时×分

患者姓名：××× 手术时间：××××年×月×日 术中诊断：×××

手术方式：××× 麻醉方式：×××

手术简要经过：×××

术后处理措施：×××

术后注意观察事项：×××

医师签

名：×××

八、抢救记录格式：

抢救记录

××××年×月×日×时×分

参加抢救人员：（医务人员姓名及专业技术职务）

抢救经过：（病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施） 医师签名：×××

 

第二篇：首次病程记录范本

彭 州 友 康 中 医 医 院

病 历 记 录

姓名：XXX 科别： X 科 床号：X 床 住院号：XXXXXX 2012-00-00 00:00 首 次 病 程 记 录

患者，XXX ，男 女 ，XX 岁，农民。患者因“----------------------- ”于20xx年--月--日收入我科住院治疗。

一：其病史病例特点如下：

1.XXXXX性患者；

2.起病--、病程--；

3.临床特点：

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4.平素体健；

5.体征：入院时T:XX℃ P:XX次/分 R:XX次/分 BP:XX/XX mmHg发育正常，营养中等，体型中等，无病容，步入病房，查体合作，神志清楚，精神较差。皮肤弹性尚可，温湿度正常，无黄染、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌及匙状指趾。全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头形正常，双眼睑不浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳等大形圆。双乳突区无压痛，外耳道无溢液，听力正常， 鼻无畸形，腔通畅，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛。口唇红润，咽无充血，扁桃体无肿大， 颈软，无强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，肋间隙正常。叩诊为清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣音。心界正常，心率XX次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理样杂音。周围血管征未查见阳性体征。腹平坦对称，无胃、肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张， 肝脾肋缘下未扪及，肝浊音界下降，肠鸣音3-5次/分。双肾区无叩痛，四肢无畸形，双下肢无水肿。肛门，外生殖器未查，未见杵状指（趾）。生理征存在，病理性神经征未引出。

6.辅助检查：

血Rt：WBC：16.1×10/L,RBC:3.35×10/L,HGB: 115g/L,PLT 178×10/L,N：78.8 %,L：17.8 %。 血糖：5.8 mmor/L（空腹）。

肾功：BUN: 8.99mmol/L Cre： 102.6umol/L UA：225 umol/L。

肝功能：ALT:44 u/L AST:26 u/L TP:60.7 g/L ALB: 41.5g/L TBIL:15.3 umol/L DBIL 5.7 umol/L GLO: 19.2 g/L A/G: 2.2 IBIL: 9.6 umol/L。

血脂：TG:1.91 mmor/L TCHO：5.01 mmor/L HDLC：0.78 mmor/L LDLC:3.48 mmor/L APOA1：0.77 g/L APOB：0.89 g/L。

两对半：HbsAg（-）HbsAb(-) HbeAg(-) HBe(-) HBc(-)。

心电图检查提示： 心率79次/分，窦性心律。

1 9129

彭 州 友 康 中 医 医 院

病 历 记 录

姓名：XXX 科别： X 科 床号：X 床 住院号：XXXXXX

电解质测定：K: 4.18 mmol/L Na 144.8 mmol/L CL:95.5 mmol/L iCa: 1.04 mmol/L TCa:2.15 mmol/L PH:7.27。

尿常规：PH 6.0 尿比重：1.010 。

大便常规：淡黄，软便，镜检未见异常。

X光胸片：

B超：（以上检查均为本院20xx年XX月XX日所查）

二：入院初步诊断及依据：

入院初步诊断：

诊断依据：

三：鉴别诊断：

???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 四：诊疗计划：

医师签名：

2