今有我子（女）________，是____________学校______年级参保

学生，于___月___日,_______________________受伤，经________ 院

诊断为____________,经治疗已痊愈，总计医药费______________元，

现向平安保险公司申请理赔。委托 __________办理。

此致

敬礼

学生家长（签章）

年 月 日

申 请 书

证 明 信

今有我校_______年级__ 班参保学生________,于_____月_______日，

_______________________中发生意外伤害（亡）事故，总计医药费

_____________元，现向平安保险公司申请理赔。

特此证明

敬礼

负责人：（签字）

单位：（签章）

年 月 日

 

第二篇：平安理赔申请书

理 赔 申 请 书 （含资料调阅授权书）

事故者姓名

保险单号 证件号码

证件类型 □ 身份证 □ 其他：__________

单证代码：8277

事故者类型 □ 被保险人 □ 投保人 □ 被保险人之配偶 □ 被保险人之子女

申请类型 □ 意外医疗 □ 疾病医疗 □ 重大疾病 □ 意外残疾（失能） □ 疾病残疾（失能）（可复选） □ 意外身故 □ 疾病身故 （如申请身故保险金，请填写《身故受益人身份确认表》） 地点： 详细经过：

原因：

事申请人身份 □ 被保险人 □ 投保人 □ 指定受益人 □ 继承人 □ 受益人（继承人）的监护人 申请人姓名

性 别

□ 男 □ 女

职 业

邮政编码

移动电话：

故经过领款方式

事故者现状 □ 治疗中 □ 治疗结束 □ 身故（身故日： 年 月 日） □ 残疾（失能） □ 失踪事故者是否在其他保险公司投保人身保险

□ 是 承保公司（ ） □ 否

证件类型 □ 身份证 □ 其他：__________联系地址 联系电话

证件号码

如申请人与事故者为同一人，证件类型、证件号码可不填写

省/直辖市 市 区/县 固定电话

区号： 号码：

E-mail 是否委托他人□ 是 （请填写《理赔授权委托书》） ___________________@____________办理理赔申请□ 否 □ 现 金

□ 转 帐 开户银行 （人民币）

户 名 □ 转 帐 开户银行 （外 币）

仅外币险 户 名 理赔填写

帐 号 帐 号

外币帐户类型□现钞 □现汇 币种

声 明：

1.本人保证理赔申请书上所填写的内容真实详尽；

2.本人同意中国平安人寿保险股份有限公司向医疗机构及其他单位和个人调阅、摘抄、本人愿承担由此产生的一切法律责任； 3.因本人或代理人过错导致转帐不成功、未及时或未全额收取理赔款项的，贵公司不承担责任。

申请人签名：

年 月 日