儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。

[一般资料] 姓名、年龄(5天；4月；1岁2个月)、性别、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠性．

[主 诉] 就诊的主要原因、发病情况和时间。(20个字以内)

[现 病 史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括：

1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。

2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。

3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴性症状也应记载。

4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。

5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。

6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。

[既 往 史]既往健康情况：一向健康还是多病。既往患过何种疾病， 患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。记录药物过敏史，外伤手术史，最近有无传染病接触史，预防接种史。

[个 人 史]

1、生产史：三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗。

2、喂养史：三岁以内患儿必须询问，三岁以上患儿可重点询问。详细询问喂养方式，母乳分泌量是否充足；人工喂养儿以何种乳品为主，如何配制、喂哺的次数及量。添加辅食的种类与时间，断乳时间。对年长儿要询问饮食的习惯（有无偏食、挑食、厌食）、食欲情况。

3、生长发育史：三岁以内患儿必须详细询问。三岁以上的患儿重点询问，若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。体格发育：结合年龄进行询问。如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的时间、出牙的数目及顺序。智力发育：结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。

4、生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯。

[家 族 史] 父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。

一般情况下，三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史。大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求：

1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。

2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。

3、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。

4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。

5、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。

6、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小．匀称矮小等。

7、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。

8、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。

[体格检查]

一般测量：体温、脉搏(次/分)、呼吸(次/分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、体重、身长，结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。

一般情况：发育(好、中、差)、营养(好、中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是否合作。

皮肤及皮下组织：色泽(红润，潮红，紫绀，苍白、黄疸，色素沉着)、水肿(部位、性质、程度)、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度(检查方法：在锁骨中线与脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度)，皮下结节、溃疡、疤痕。

浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、疤痕。

头部及头部器官：头颅大小、形状、颅骨软化(乒乓球感)；颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合，前囟大小（以菱形边中点假设连线记录）、紧张度(平坦、突出、凹陷)、头发分布及颜色光泽。

面部：有无特殊面容。

眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷；眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外翻、下垂，结合膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑；眼球活动有否受限；视力如何；瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。

耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛。

鼻：有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛，鼻唇沟是否对称。

口腔：气味，口腔粘膜颜色，有无斑疹溃疡、色素沉着。

唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。

齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。

舌：舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否过短。

咽：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。

颈部：是否对称、有无强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位置有无移位，甲状腺(大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感)。

胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟)；呼吸运动是否对称、是否受限。

肺部：

望诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度．

触诊：语音震颤(可利用患儿哭啼声音)的改变(增强、减弱)、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。 叩诊：叩诊音的性质(清音、浊音、实音、鼓音、过清音)、左右两侧是否对称。

听诊：呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音性质(干性、湿性)、部位(满肺、双肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶闻)、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。

心脏及血管：

望诊：心尖搏动位置、范围及强度，心前区有无隆起。

触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤(收缩期、舒张期或连续性)。

叩诊：三岁以内婴儿除心脏血管疾病外，一般不叩心界。3～7岁的小儿可叩心界。叩左界时，应在心尖搏动部位左侧起自左而右。如发觉有浊音改变则为左界。同时以左乳线作为标准记录在内或在外多少厘米。叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左，有浊音改变即为右界。以右胸骨线(即胸骨右缘)外多少厘米来记录。七岁以上年长儿按成人方法检查记录。

胸骨中线至锁骨中线的距离是 cm

心脏扩大与否 。

听诊：心音强弱、心率、节律、(有心律不齐时详细描述其特点)有无杂音，有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否，摩擦音。各瓣膜区均要仔细听诊(同内科诊断学)。

血管：桡动脉搏动强度、节律，有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动。

腹部：

望诊：外形 （平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲张及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。

触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无包块，如有，应记录包块的部位大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度；肝脏脾脏是否肿大，其大小记录同成人；液波震颤。

叩诊：有无移动性浊音。

听诊；肠鸣音有无增强、减弱或消失。有无腹部血管杂音。

脊柱四肢： 脊柱有无畸形（脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛）；四肢有无畸形（手、脚镯、“O”型腿、“X”型腿、杵状指（趾）、多指（趾）、肌肉有无萎缩，关节有无畸形、有无红、肿、痛、热、活动障碍。

肛门： 肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无脱肛、肛裂、畸形。

外生殖器：

男孩：两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。

女孩：外生殖器有否畸形，外阴是否清洁，阴道有无分泌物。

神经系统：

四肢肌张力有否异常。

运动：有无瘫痪、不自主运动。

反射：浅反射（腹壁反射、提睾反射）、深反射（膝腱反射）。

病理征：布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等。

[实验室检查及其他特殊检查]

记录入院24小时内所做的检查。如入院前已作过可以不再重复。但要注明门诊检查及其检查日期。

[病史小节（摘 要）]

姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期。

主诉（与完整病历同）

现病史重点内容摘录(主要的阳性症状与诊断有关的阴性症状)

与现病史及诊断有关的个人史，既往史及家庭史。

体格检查的重要阳性和重要阴性体征，并且按系统顺序记录。

实验室检查及其他检查结果。

[诊断依据]

重点写第一诊断的诊断依据，每一诊断的依据应分开写，不可将所有诊断的依据混写在一起。

[鉴别诊断] 写出主要诊断的鉴别诊断病名及鉴别依据。

[入院诊断] 写出入院诊断，主要诊断应写在前面，诊断排列在右侧，格式如下。

入院诊断：

_

[诊疗计划] 根据病情定出初步的诊断治疗计划，如进一步做哪些检查、采取哪些治疗措施等。

医师签名：

记录时间

审阅医师：

审阅时间

、 2、 3、 1

 

第二篇：病例书写的规范及要求

第一章  病历书写的规范及要求

第一节  基本概念及要求

第一条  病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影

像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条  病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。

第三条  病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西

医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第四条  住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需

复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。

第五条  中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。住院病历、入院记

录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。

第六条  病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字

应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。

第二节  病历书写人员的资质要求

第一条  依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者

（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。而首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师书写。

第二条  未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

第三节  病历书写的时限要求

第一条  “首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。

第二条  “门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。

第三条  “交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意

书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等，均要求事先完成。

第四条  “死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。

第五条  住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档，一周内科主任完成首页签署。

第四节  病历阅改的要求

第一条    上级医师有责任修改下级医师的病历，但应该注明修改时间，修改人签名并保持原记录清晰可辨。

    第二条  主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录，并负责病历质量。正副主任医师及科室（或病区）主任应经常检查病历质量。

第五节  病历书写使用的标准及规范

第一条 病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文

译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD—10）》；中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》；中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标准：1.《中医临床诊疗术语》（疾病部分、证候部分、治法部分）；2.《中医病证分类与代码》；3.《中医病证诊断疗效标准》；4.《中医急症诊疗规范》；5.《中医护理常规、技术操作规程》。

以上标准、规范和药典均要求以最新版本为准。

第二条  简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10

日发布《简化字总表为准》。

第三条  病历中的数字按1995年12月13日国家技术监督局发布的《出版

物上数字用法的规定》书写。

第四条  病历中的计量单位按国务院《中华人民共和国法定计量单位》、《常

用人体检验数值新旧换算法》、《新旧压强单位换算法》使用。

第五条  病历书写中的标点符号以1995年12月13日国家技术监督局发布

的《标准符号用法》为准。

第六节  其他要求

第一条                       住院病历应该体现三级医师查房制度。病历书写中涉及的中医诊

断包括疾病诊断和证候诊断。中医治疗过程应当遵循辨证论治的原则。

第二条                       各项化验单、检查报告单应分类粘贴，整齐有序，标记清楚，应使

用统一印制的化验单、检验报告单粘贴纸。

第三条  病历按照规定顺序排列，并标有页码，以保证病历完整，在每页规

定部位准确填写患者姓名及病案号。病历要保持整洁，不得有污染及页面破损。

第四条  门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15

年，住院病历保存不少于30年。

第五条  计算机打印病历应该统一规定字体、字号、行间距、边距等。所有的病程记录、长短期医嘱、检验报告单、知情同意书等涉及签名之处必须有手工签名，不得用机打或印章替代。

第二章  门（急）诊病历书写要求及内容

第一节  门（急）诊病历书写要求及内容

一、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

二、门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

三、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史；阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。另起一行记录前次治疗后的病情变化、简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断等。同一处方连续使用3次后需要重新誊写处方。连续3次就诊没有确定诊断或疗效不佳者必须请上级医师会诊，会诊意见应详细记录，并经上级医师签字确认。另起一行右下角医师签全名。

四、门（急）诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成。

五、抢救危重患者时，应书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应书写留观期间的观察记录。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

附：门（急）诊病历书写格式与要求

1.门诊病历首页格式

XXX医院门诊病历首页

初诊日期：    年  月  日          影像片号：             门诊病历号：

姓名：         性别：             出生年月：             民族：

婚况：         职业：             身份证号：      

工作单位：                        电话：            邮编：

家庭住址：                        电话：            邮编：                                   

药物过敏史：

2.门诊病历初诊记录书写格式与要求

XXX医院门诊病历

姓名：      性别：     年龄：   岁              门诊病历号：

                           门诊初诊记录                                

年    月    日                           科别：                                                                      

姓名：XXX  性别：X   年龄：XX岁  职业：XX   门诊病历号：                                                                                     

主    诉：要求同入院记录。                                          

                                                                    

现 病 史：围绕主诉阐明本次疾病发生的时间、主要病情变化、来院之前的诊治经过及目前情况等。                                         

既 往 史：重要的既往史、个人史和过敏史等应该记录于此。                                                     

体格检查：记录重要生命体征（T、P、R、BP）以及一般情况、心、肺、腹及专

          科情况，重点记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的

          阴性体征。                                                

          舌苔、脉象、以及望、闻、问、切四诊合参获得的资料。                                                          

辅助检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。                           

初步诊断：                                                            

    中医诊断：疾病诊断                           

                  证候诊断                                   

    西医诊断：                                                      

诊疗措施：                                                                                               

1．中医治疗

（1）XXXX法         方剂名称：XXX汤加减                                                            

          XX 10g       XXX12g       XX10g       XXX9g                                                                      

          XX6g         XX8g         XXX10g      XXX12g                                        

          XXX9g       XX15g         XXX20g      XX6g                

    （汤药每行四味，右下角注明计量，右上角注明特殊用法）           

                              煎服法及注意事项

    （2）非药物治疗方法   （如针灸、按摩等）                                               

    2．西医诊疗方案                                                                          

         其他检查项目及治疗措施。                                   

         药物名称、剂量、用法、时间等。                              

    3．有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情 

       的记录及患者或家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。  

    4．饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。                                                       

    5．开具诊断证明及休假证明应记录在案。                                                        

                                                医师签全名：     

3．门诊手册格式

门诊初诊记录（手册式）

初诊时间：                                   就诊科室：             

主    诉：                                                           

现病史：                                                          

                                                                    

                                                                    

体格检查：                                                           

                                                                    

                                                                    

 辅助检查：                                                          

                                                                    

初步诊断：                                                          

   中医诊断：                      西医诊断：                       

诊疗措施： 1．                                                       

           2．                                                      

           3．                                                      

                                             医师签全名：             

 注：①门诊病历手册仅要求根据主症写一个中医疾病诊断即可，在括弧内注明中医证候诊断，西医诊断按照入院记录要求书写。②诊疗措施按照先中医后西医的顺序依次书写。  

4．急诊门诊病历书写格式与要求

XXX医院急诊病历

姓名：      性别：   年龄：                   门诊病历号：        

                      急诊初诊记录                                        

XXXX年XX月XX日XX时XX分              科别：XX                                                                     

姓名：XXX    性别：X   年龄：XX岁  职业：XX   婚况：XX       

住址：                        联系人：            电话：                                                                              

主    诉：要求同入院记录。                                                                          

现病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过、重要用药名称及详细用法。                                                   

既往史：记录重要的既往病史、个人史、过敏史等。                      

体格检查：记录重要生命体征（T、P、R、BP）及一般情况、心、肺、腹、脊

          柱、四肢及专科情况，重点记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴                   

          别诊断意义的阴性体征。                                    

           舌苔、脉象及望、闻、问、切四诊合参的资料。                                                               

辅助检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。                           

初步诊断：                                                           

    中医诊断：疾病诊断                         

                  证候诊断                                     

    西医诊断：                                                       

诊疗措施：记录内容及要求如下：                                                       

     1．有待进一步检查的辅助检验项目                                  

    2．中医治疗：XXXX法       XXX汤加减                                                           

           XX 10g       XXX12g       XX10g        XXX9g                                                                       

             XX6g         XX8g         XXX10g      XXX12g                                        

           XXX9g       XX15g         XXX20g      XX6g               

   （汤药每行四味，右下角注明计量，右上角注明特殊用法）                                                    

                              煎服法及注意事项                                               

    3．西医治疗：详细记录各种诊疗措施、实施的时间及用药名称、剂量、使                                                                        

       用方法等。                                                    

    4．向患者及家属交代病情的记录及患者或家属的意见，必要时须有患者                                                      

       或家属的签字认可。                                            

    5．饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。                                                                 

    6．开具诊断证明及休假证明应记录在案。                                                        

                                                医师签名：XXX      

5．急诊表格病历格式

XX X医院急诊初诊表格病历

时间：        科室：       病历号：         转归：留观离院 住院 转院 死亡 其他                               

姓名：          性别：         年龄：         职业：        婚况：            

住址：                                        电话：                          

联系人：           与患者关系：               电话：                          

主  诉：                                                                       

现病史：                                                                      

                                                                                                                                                                

                                                                               

既往史：                                                                       

药敏史：                                                                        

体格检查：T：      R：      BP：      P：    舌象：         脉象：          

步入□   搀扶□   轮椅或平车推入□   神清□   谵妄□   意识模糊□   昏迷□

                                                                                                                                                             

                                                                               

辅助检查：                                                                     

                                                                               

                                                                               

                

 急诊医生提示您：病情变化请随时复诊，病历属医疗档案，请妥善保存，复诊时请携带。  

第二节  急诊留观记录书写内容及要求

1．留观记录要另页纸张书写。

2．急诊患者因病情不能离院又不能立即住院而需要留院观察治疗时，应该书写急诊留观记录，时间应具体到分钟。记录内容及要求同入院病历的病程记录。

3．急诊留观记录要求留观患者在院24小时内完成。每天应有2次查房记录，患者留观24小时内应有主治医师查房记录，48（72）小时内应有副主任医师及以上医生的查房记录。病情变化时，随时处置并书写记录。

4．留观患者需要会诊时，应及时完成会诊记录（参照会诊记录书写格式及要求），并请会诊医师签名以示负责。

5．急诊留观记录应注明患者的最终去向（收住院、死亡、转院、病情好转回家、自动离院等），应记录患者离院时的病情及随诊要求，必要时请患者及家属签名。

第三节  急诊抢救记录书写内容及要求

急诊抢救记录是针对患者来院即病情紧急或危重，需要立即进行抢救的诊疗记录。要求详细记录抢救经过及病情变化情况，时间应具体到分钟，如因抢救危急重症患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。具体包括以下内容：

1．一般项目：姓名、性别、年龄，因(主诉)于×年×月×日×时×分收入急诊抢救室。送诊者姓名及与患者的关系。

2．就诊时的主症、阳性体征及初步体格检查情况（包括神志、意识及呼吸、心率、脉搏、血压等重要生命体征等）。

3．各种化验检查结果。

4．中医诊断、西医诊断。

5．抢救计划及经过。

（1）记录各种抢救措施的使用情况(呼吸机、洗胃的参数、重要生命体征的监测数据等)、执行时间及实施后的病情变化。

（2）详细记录用药(包括特殊用药)名称、剂量、给药途径、给药速度、医嘱执行时间等。

（3）记录上级医师在抢救过程中的指示及会诊医师意见，并注意标注时间。

（4）向患者家属交代病情，记录与患者家属谈话的内容和患者家属对诊疗的意见，必要时请患者家属签字。凡在抢救过程中患者及家属不同意进行抢救或拒绝抢救时，应按规定详细记录，P5（11条），并由患者的家属（直系亲属）签字证明。

（5）病情转归情况及下一步的治疗建议。

（6）主持抢救者的姓名及职称，参加抢救人员的姓名及职称。主持抢救医师及记录医师签全名。

（７）患者来院即病情紧急或危重，立即进行抢救治疗时，急诊抢救记录可以替代急诊初诊记录。

说明：（参照物价标准）

大抢救：因病情需要成立一整套抢救班子进行抢救，需要院内主任医师和院外专家参加的会诊。

中抢救：因病情需要组织专门的抢救小组进行抢救，需要院内副主任医师和院外专家参加的会诊。

小抢救：本科副主任医师参加。