编号： 号

员工因私出国（境）申请书

一、申请人基本情况

（一）姓名：

（二）身份证号码：

（三）性别：□男；□女 ；

（四）出生日期： 年 月 日

（五）政治面貌：□中共党员/预备党员 □共青团员

□民主党派 □群众

（六）所在管理科室： 科。

（七）岗位：

（八）因私出国（境）证件管理情况：

1、证件类别：□普通护照；□往来港澳通行证；□大陆居民往来台湾通行证

2、申请事宜：□申#b@2件；□出国（境）出具收入等相关证明

二、申请事项

（一）前往国家/地区：1. 2. 3.

（二）申请事由：□结婚；□旅游；□探亲；□继承遗产；□其他

（三）申请原因（简要描述：

（四）启程日期： 年 月 日；

（五）返回日期： 年 月 日；

三、申请人承诺

（一）本人郑重承诺在出国（境）期间，严格遵守国家法律法规，医院规章制度，不泄露国家机密及医院业务信息，不参与任何非法活动，维护国格人格。不在国（境）外超期逗留，不滞留国（境）外，按期回国返回岗位工作。如违反上述承诺，出现违法违纪行为或给医院造成恶劣影响的，承担一切法律后果。

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（二）我完全了解自己的身体状况，确认自己的健康状况良好，可以从事出国（境）活动。

（三）我本人承担因私出国（境）的一切费用。在因私出国（境）过程中或因因私出国（境）发生的一切事宜由我本人负责。

我本人已认真阅读全面理解以上承诺内容，如违反上述承诺，自愿承担党纪、政纪责任和法律后果。

承诺人（签名）：

日期： 年 月 日；

四、本次申请前，经批准，申请人已累计出国（境）次。

五、附件资料

（一）

（二）

（三）

六、审查、审核及审批意见

（一）所在科室意见：

负责人（签字）： 审核日期：年月日；

（二）保卫科意见：

负责人（签字）： 审核日期：年月日

（三）分管领导意见：

分管领导（签字）： 审核日期：年月日；

（四）院长或党委书记意见：

审批日期：年月日；

（本表作为出国（境）人员申#b@2件、出国（境）开具相关证明、请假时使用，保管至政工科）

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第二篇：公民因私出国(境)申请表

中 国 公 民 因 私 出 国（境）申 请 表

以下内容由申请人填写（请用正楷字及兰黑色或黑色墨水水笔书写）

申请编号条形码

贴 照 片 处

近期正面免冠半身 白色背景彩色照片

照片大小：48X33mm 头部宽度：21- 24mm 头部长度：28- 33mm

：

1、本人知道，凡属于登记备案的国家工作人员申办因私出国护照必须由单位出具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担； 2、本申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将被追究法律责任。

申请人签名：

年日

不满十四周岁的申请人，办理申请时，须由父母或法定监护人陪同。其父母或法定监护人须作出如下声明： 本人是申请人的 □父亲 □母亲 □监护人，依法拥有 对申请人的监护权，同意申请人提出申请，本人的居民身份证号码是：

声明人签名：

年日