【病人资料】 内科护理病历

床号：30 姓名：杨国华 住院号：00657721 性别：男 年龄：79岁

民族：汉 职业：无 婚姻：已婚 家庭住址：浙江省宁波市百丈东路

入院时间：2014-2-06 16：15

入院诊断：胸痹 气阴两虚，痰瘀互阻 冠心病 PCI术后心功能Ⅳ级 高血压病限制性心肌病 主诉：活动后胸闷气短半年余，加重一月

现病史：患者于20xx年2月无明显诱因下出现凶猛气喘反复发作,心前区疼痛不适，活动后

加重，夜间需高枕卧位才可缓解，伴双下肢水肿，咳嗽，咯黄粘痰，胃部不适，食欲下降，

于军总就诊，胸片提示“肺部感染”，期间合并睾丸炎，予抗 感染，抗血小板，，调脂，利

尿减负等对症治疗，好转后出院。近一年来患者胸闷气喘加重，心前区疼痛时作，食欲下降，

于南大医院住院治疗，具体不详，仍有胸闷气喘，今来我院门诊求治，后收入我科，入院时

见：神清，精神萎，胸闷气喘，胸痛时作，四肢水肿，纳食少，偶有咳嗽，咯痰，无汗出，

无头晕头痛，偶有视物模糊，夜寐安，二便调。遵医嘱予抗凝、调压、利尿、补钾等治疗。

既往史：12年1月行冠脉造影术，示：左前降支近段钙化偏心病变，85%狭窄，并置入一

枚支架，左回旋支近中段及远段50%左右狭窄。同年7月，在军总行冠状动脉介入术示：

左前降支中段80%狭窄并置入支架一枚。既往有高血压病史9年，萎缩性胃炎10余年。

个人史：生于浙江省宁波市，初中文化，否认长期外地居住史，否认疫区、疫情、疫水接触

史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认吸毒史，否认吸烟、饮酒史，否认药物

成瘾史，否认不洁性生活史。

婚育史：已婚

家族史：父母去世，妻子过世，育2子均体健，否认家族性遗传倾向疾病、肿瘤、精神病史。

身体评估：发育正常，表情自然，自主体位，扶入病房，查体合作。颈软无抵抗，颈动脉搏

动正常，颈静脉充盈，甲状腺触诊未见明显异常，肝颈静脉回流征阳性，气管居中。心尖搏

动正常，叩诊心界向左下扩大，听诊心音低,心率70次/分，心律齐 。双肾区无叩击痛，脊

柱四肢活动正常，四肢水肿，并出现张力性水泡。舌质暗红胖大，苔黄腻，脉细数。胸廓正

常，双肺呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。全身浅表淋巴结无肿大、

压痛，眼睑正常，巩膜无黄染，眼球活动正常，瞳孔对光反射正常。

【护理诊断】

1、气体交换受损 与左心衰竭致肺循环淤血有关

2、体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低 蛋白血症有关

3、皮肤完整性受损 与长期卧床、水肿严重、营养不良有关

4、活动无耐力 与心排血量下降有关

5、营养失调 低于机体需要量 与长期食欲下降有关

6、潜在并发症 感染、导管滑脱 与CVC有关

7、焦虑、忧郁 与病情反复发作呈加重趋势、担心疾病的预后有关

与老伴去世有关

【护理措施】

气体交换受损：有明显呼吸困难时要卧床休息，减轻心脏负荷；严重呼吸困难时采取端坐位，减少回心血量；吸氧（2~4L/min）。

体液过多：体液过多：卧床休息；给予低盐易消化饮食，少量多餐；视其出量限制入量；遵医嘱给予利尿剂微量泵，注意观察尿量及不良反应。

皮肤完整性受损：保持床单元的清洁、柔软、整洁、干燥；给予病人宽松柔软的衣裤;协助、指导病人变换体位，及时处理红肿的皮肤，看情况给予减压贴。

营养失调、焦虑忧郁：给予其富营养易消化的食物；时刻关注、关心病人，安慰鼓励他。 活动无耐力：在病情稳定时，鼓励病人循序渐进增加活动量；若活动中出现不适，应立即停 止，如无缓解，应报告医生。

【健康教育】

1． 平时要多吃水果和蔬菜，选择低脂或脱脂食品；选择人造黄油、葵花子、玉米、葡萄籽

和橄榄油，减少使用黄油其他动物油脂；多吃鱼类、豆类、瘦肉。避免进食高热量、低营养的食品，比如软饮料、甜食、糕点饼干等。

2． 减少盐的摄入量，尤其对高血压患者更为重要；减少酒精摄入量。

3． 告知坚持按医嘱服药的重要性，定期门诊随访

【护理评价】

1、 患者能自觉控制水、钠的摄入，水肿程度消失。

2、 能按活动计划进行活动。

3、 精神状态好转，活动耐力增强。

4、 无并发症发生。

 

第二篇：肾病内科护理病历_(1)

案例一：糖尿病肾病

申请查房科室：肾病内科

申请查房时间：20xx年2月25日3Pm

参加查房科室：内分泌科、呼吸科、眼科

一、病历报告：

男性，58岁，因多尿、多饮及双下肢浮肿10余年，自感乏力、双下肢浮肿明显加重一年于 20xx年2月14日14：30日步行入院。患者于10年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状。曾外院查血糖增高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况欠佳；二年前住院时发现尿蛋白（++），乃开始使用胰岛素治疗，三天前我院门诊尿常规示：尿蛋白（+++）、尿糖（+），空腹血糖10.50mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病、糖尿病肾病”收住院。患者入院时诉精神差，乏力感明显，双下肢高度水肿。否认“冠心病、慢性肾炎、原发性高血压”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。T：37℃，P：81次/分， R：20次/分， BP ：125/75 mmHg，尿常规示：尿蛋白（+++）、尿糖（+），空腹血糖10.50mmol/l。血常规示：HGB77g/L，生化示：碳酸氢根17.3 mmol/ L、Cr208.02 umol/ L 、BUN12.2 umol/ L 、血清钾3.0mmol/lPTH213.1Pg/ml、TRR59.09g/L、ALB33.48g/L，24小时尿蛋白定量：4.957g/L 。 治疗经过：遵医嘱给予抗炎、护胃、利尿监测血糖及降糖等治疗。指导患者进食低盐低脂低优质蛋白糖尿病饮食，限制水摄入量，进食含钾丰富的食物，患者多年离异独居，无陪护。双眼因糖尿病眼底改变而视物模糊。已与家属联系加强陪护。护士在生活上对患者多给予关心、指导，加强了皮肤护理，准确记录尿量，指导患者穿宽松棉质衣裤，加强安全防护防跌倒等。经上述治疗和护理后现患者诉精神明显好转，乏力感减轻，血糖基本控制在正常范围，但双下肢仍水肿明显，未能坚持定时定量进食。

二、 目前主要护理问题：

1、体液过多：与液体、盐摄入量过多、低蛋白血症、肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关

2、水电解质酸碱平衡紊乱：与肾功能进行性下降、肾小球滤过率下降、患者饮食饮水未自觉控制有关

3、营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量 与低蛋白血症、贫血、血糖控制不稳定有关

4、活动无耐力：与贫血、低蛋白血症、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关

5、焦虑：与患者独居、缺少关爱、经济压力大有关

6、知识缺乏

7、个人应对无效

8、潜在并发症：皮肤完整性受损；酮症酸中毒；高渗性昏迷。

三、目前护理措施：

１、一般护理：病室通风，注意无菌操作；保持舒适卧位，双下肢稍抬高；加强生活护理，保持全身清洁；给予低盐低脂低优质蛋白、糖尿病饮食。管床护士加强与患者沟通，共同关心患者，及时予以心理疏导。

２、病情观察：观察病情的动态变化：监测血糖、血压及水肿消退情况、定期复查肾功能、保持水电解质酸碱平衡。准确记录２４小时尿量。注意患者足趾及全身皮肤情况。 ３、进行健康教育：介绍药物名称、剂量、时间和方法，学会观察药效及不良反应。 强调饮食治疗的重要性、劝戒烟、酒。指导并发症时的观察方法及处理措施。

四、目前护理难点或困惑

1、患者目前担心并发症加重、肾功能下降，带来更大的身体与经济压力，请教各位专家如何进一步延缓糖尿病相关并发症的进展、保护好肾功能？

2、该患者在家中出现过便秘，请问糖尿病易出现胃轻瘫并引起便秘等并发症，该如何加强该方面的护理？

3、糖尿病足发生率非常高，治疗效果不佳，我科在该方面经验不足，请教各位专家如何更好地预防，一旦发生如何妥善处理？

五、专家查房意见：

内分泌科专家 ：该病人病程较长，因而糖尿病的慢性并发症尤其是血管并发症不容忽视。患者现在肾脏功能有所损害，这就是大血管并发症带来的影响。患者目前要尽量保护残余肾脏功能，尽量延缓病程的发展。我们知道，大血管壁的蛋白质非酶促性糖基化和血管内皮细胞损伤可使期通透性增加，进而致血管壁中层脂质积聚而促进动脉粥样硬化。肾小管血管也因同样变化而通透性增加，大分子物质滤出而出现白蛋白尿。微量蛋白尿是全身血管内皮细胞损伤的标志而成为动脉粥样硬化的一个危险因素。因此，病人的相关实验室检查一定要定期复查，为病人的治疗及自我护理提供参考依据。

我们还应加强健康指导，胰岛素应由护士注射，以免病人剂量掌握不准，注射过量致低血糖昏迷，并及时更换针头(3-5天更换１次），禁超过１周，否则容易感染。

１、学会观察胰岛素用量与血糖值的关系，根据血糖调整胰岛素剂量。

２、患者低钾血症，应每１－２小时监测血钾１次，口服稀释的氯化钾（饭后服）。

３、皮肤护理：正确指导患者用温水泡脚，每次约３０分钟，指甲泡软后剪掉，保护皮肤完整性，否则不易恢复。破皮后可给予美皮康湿性换药，并控制好血糖，注意全身营养状况。病人知识缺乏，足部起泡后不能用手去撕。

4、注射胰岛素优选腹部（脐外２－３横指），第二选择三角肌，第三选择大腿外侧。皮下注射使用中的胰岛素不能放入冰箱，注射后予热敷，皮下注射２０分钟可进食，１０分钟内进食完毕。此外还应注意：注射胰岛素时注意无菌操作，观察吸收情况，经常检查有无过敏、感染现象、是否脂肪萎缩、血糖控制情况、血循环减慢影响器官营养，影响神经营养。

眼科专家：糖尿病视网膜病变是最常见的微血管并发症，其发病率随年龄和糖尿病病程增长而增加，糖尿病病史超过10年者，半数以上有视网膜病变，是成年人失明的重要原因。如患者能使血糖控制稳定，视网膜病变也能得到很好的延缓。目前护理人员要加强患者合理饮食指导，使患者依从性提高。一般来说饮食谱的制订要经过计算，计算总热量，平衡饮食，合理搭配。

呼吸科专家：糖尿病合并肺结核的发病率高于非糖尿病人群，病变多呈渗出干酪样，易形成空洞，扩展播散较快，下叶病灶也较多。一定要注意环境的通风、病室环境的维护；另外，要积极预防感染。即便是轻微的感冒，也会使患者发生肺部感染及加快肾功能损害的几率成倍地增长。刚刚有护理人员提到病人在家里时出现便秘，这里简单介绍一下护理措施。在合理控制进水量的前提下，适当进食蔬菜，给予按摩腹部（顺时针方向300次），热敷等。也可用开塞露通便，排便后再行饮食调节。管床护士要多询问、多指导。另外，患者糖尿病史已有10余年，怎样预防糖尿病足也是我们关注的方向：?强化观念：保护足如同保护眼睛。?保护足的方法：穿宽松布鞋、棉祙，经常换鞋、祙，每晚用温水（<40度）泡脚，适当按摩，剪指甲后磨平，有茧时请专业人员处理，走路不太快，免踢破皮，经常用镜子照足底，若发现异常及时报告医生。泡脚时请无糖尿病人试水温，因病人可能出现肢体麻木，感觉迟钝，破皮后马上用胰岛素治疗?水肿时禁肌注。

六、综合查房小结：

针对该病人护理，除目前采取的护理措施外，还需采取或加强以下几方面的护理 ： １、 健康指导与饮食监督：?患者依从性差，嗜酒，要指导其不空腹喝酒，否则可引起 低血糖反应，禁白酒，可饮红酒50ml。?糖尿病餐：患者身高－105cm×30(病人消瘦)＝热量÷９０（小化数字）。最重要的是控制油，饥饿难忍时可食西红柿、黄瓜，不能吃饼干，因淀粉含热量较高，低血糖反应时应及时监测血糖，酌情进食饼干、糖果，不吃稀饭、油炸食品，可补充蛋白质。?严格控制饮水（前日尿量+500ml），定期称量体重。建议病人适当抬高下肢，减轻肢体末端水肿。

２、 胰岛素应由护士注射，以免病人剂量掌握不准，注射过量致低血糖昏迷，并及时更 换针头(3-5天更换１次），禁超过１周，否则容易感染。

３、 学会观察胰岛素用量与血糖值的关系，根据血糖调整胰岛素剂量。

４、 患者低钾血症，应每１－２小时监测血钾１次，口服稀释的氯化钾（饭后服）。 ５、 皮肤护理：正确指导患者用温水泡脚，每次约３０分钟，指甲泡软后剪掉，保护皮 肤完整性，否则不易恢复。破皮后可给予美皮康湿性换药，并控制好血糖，注意全身营养状况。病人知识缺乏，足部起泡后不能用手去撕。

６、 积极预防各种并发症：如低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒、电解质紊乱等。