护理计划单

病  区：血液科            床号：+52           住院号：

姓  名：                  性别：女            年  龄：14岁      

籍  贯：杭州              民族：汉族          职  业：学生      

婚  否：未婚              文化程度：初中       现住址：

入院日期：2006.10.23       记录日期：2006.10.23  医疗诊断：急性髓细胞白血病M4a

主  诉：  全身皮疹2月余，反复发热1周

现病史：   患者于2月余前，于北戴河旅游后出现全身皮疹，为红色斑丘疹，伴有瘙痒明显，无畏寒发热，无头晕胸闷，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐等其它不适，于当地医院就诊，考虑过敏，予以对症处理（具体不详）后，全身皮疹好转，并有几个皮疹破溃。1周前患者出现发热，体温最高达40℃，每于晚间发热，自服百服宁后至次日早上热退，晚间复又发热，伴有头晕胸闷，夜间明显，偶有夜间需坐起呼吸，不能平卧，昨起有少量呛咳，无畏寒发热，无咳痰咯血，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，于当地医院就诊，查血常规示“WBC 9.0×10E9/L, Hb 75g/L, PBC 24×10E9/L”。为求进一步诊治，今来我院，门诊查骨髓常规，初步报告为“急性髓细胞白血病”，今转入病房进一步治疗。病来，患者神清，精神软，胃纳可，睡眠差，二便无殊，体重未见明显变化。平素体健。入院查体：神清，精神软，明显贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，胸骨压痛（+），心肺听诊无殊，腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及，全身散在红点样皮疹伴瘙痒，神经系统阴性。辅助检查：20##-10-22省立同德医院血常规示“WBC 8.7×10E9/L, Hb 73g/L, PBC 15×10E9/L”。初步诊断：急性白血病（类型待定）。  

既往史：   平素健康状况良好，否认糖尿病，结核，高血压病史，否认肝炎及其他传染病史，否认药物及其他过敏史，有预防接种史。

个人史：   出生于杭州，初中文化，学生，否认疫水疫区接触史，否认外地久居史，否认毒物射线接触史，无不良嗜好。

家庭史：   父母体健，无兄弟姐妹，其他亲属均健康。无家族遗传病史。

护理体检：生命体征：T39.0℃，P136次/分，R21次/分，BP108/56mmHg

一般情况：面色苍白，贫血貌明显，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，胸骨压痛（+），心肺听诊无殊，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，全身散在红点样皮疹伴搔痒，NS阴性。

主要阳性实验室检查和辅助检查

入院后血常规：WBC:11.7×10E9/L，Hb:68g/L，PLT:14×10E9/L；

肝肾功能电解质基本正常；

大小便常规无殊；

胸部X片示心影增大；心超示三尖瓣轻度返流，心包积液（轻度+）；

心电图示窦性心动过速，T波改变；

肝胆脾胰B超提示肝回声改变；

骨髓免疫分型示“原始髓系细胞群占总数约85.03％（伴有CD22部分表达）：MPO、CD22、D56s、CD117、CD64、HLA-DR、CD33均(+)”

骨髓常规报告为“急性髓细胞白血病M4a”，原单+幼单占29％，原粒I+II型占40％

病程记录：10.24予以告病重，舒普深抗感染，待明确诊断后再作进一步诊治。

10.25昨最高体温39.0度，停用舒普生，改克倍宁抗感染。骨髓报告和免疫分型确诊为急性髓系白血病，M4a

10.27患者开始化疗，方案IA（IDA 10mg d1-3, Ara-C 200mg d1-7）,化疗前赛格恩止吐，氨磷定保护骨髓.。

10.28化疗期间恶心呕吐明显，伴有脐周轻微疼痛，腹部平软，压痛不明显，大小便正常，予以地塞米松加入赛格恩中加强止吐治疗。

10.30患者化疗第四天，仍诉感恶心呕吐，稍感腹部胀痛不适，继续予以赛格恩止吐治疗，继续阿糖孢苷化疗，加用潘妥洛克护胃。

11.1化疗第6天，患者查血常规WBC 1.1×10E9/L，, HB70g/L, PLT 8×10E9/L,予输血小板12u，输前DXM3mg进推。

11.3患者近体温升高明显，最高40.0℃左右，夜间多见，有畏寒，无明显寒战，昨起改稳可信、克倍宁抗感染治疗，发热时予DXM退热、查血培养，体温下降不明显，再予消炎痛退热，体温略降，未至正常范围。昨起开始间歇腹泻，送大便常规示霉菌少量，口服黄连素，思密达效果欠佳，予自备克利莎口服，予补液1500ML，今起予加用大扶康抗真菌。血常规示WBC 0.9×10E9/L, ,Hb 65g/L, PLT56×10E9/L, 予停Ara-c，格拉若赛特升白治疗，日达仙皮下注射提高免疫力。

11.5解稀便一次。低细胞期患者口角溃疡，口腔溃疡明显，予碱性漱口水漱口，溃疡薄膜贴外用，碘甘油外涂，VB2口服。

11.14患者目前一般情况仍同前，体温周期性发热，最高在40摄氏度左右，予激素降温，体温降至正常范围，昨行肺部CT检查，未有明显异常，今起加用SMZ及先锋美他醇加强抗感染治疗。

11.16患者今诉躯干可见细小水泡样皮疹，无瘙痒等不适，皮肤科会诊，考虑“汗疱疹”，予炉甘石洗剂外涂后好转。

11.18患者今白天体温略高 37.5℃左右，无明显咳嗽咳痰等不适情况，未发现明显感染灶，已停用升白细胞药物。

 

第二篇：一例冠心病患者的护理病例

护理临床实习报告

一例冠心病患者的护理

一 正文

（一）护理评估

1、患者一般情况

姓名：刑媚姗 民族：汉

性别：女 婚姻：已婚

年龄：60岁 文化程度：中专

职业：工人 入院时间：2010-8-29

2、健康史：

患者既往冠心病三年，无高血压，糖尿病病史，无药物过敏史，无毒物药物接触史，吸烟30余年，无家族遗传史。

3、身体状况：

患者主因“心前区疼痛” 10小时以急性心梗于20xx年8月22日由急诊收入CCU。入院后查体，T：35.7 C，P：60次/分，R：18次/分，BP：150/70mmHg，日常活动过程中出现上腹不适，伴心悸，大汗，无胸闷憋气。伴反酸，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血或咖啡样物。发病以来精神差，未进食，二便未排，自服“硝甘”等药物治疗，症状缓解，但仍觉不适，为系统治疗入院。入院予以扩冠，抗凝，营养心肌，降压等静脉补充治疗，皮下注射抗凝药，口服扩冠，抗血小板等药物治疗

4、实验室检查及其他检查：

（1）血常规检查：白细胞计数：11.3-109/L, 钾离子记数：3.12mmol/L。

（2）血清检查：心肌酶血清 CK-MB ：106 U/C， LDL 2.9mmol/L。

（3）心电图检查：窦性心律，Hb 75次/分，ST段上斜行太高0.1-0.4mv。急性下壁，

后壁，右室心肌梗死。

（4）彩超超声图检查：ＥＦ 42%

（二）护理诊断/合作性问题、护理目标、护理措施、护理评价。

护理诊断1：疼痛 与心肌梗死有关。

护理目标：短期目标：患者24小时内疼痛症状感减轻。

长期目标：患者疼痛感减轻直至消失，生命体征平稳。

护理措施：

(1)连续监测生命体征心电图变化，注意观察心律，血压，尿量变化等。

(2)控制输液速度，限制钠盐及水的摄入，以免增加心脏负担。

(3)严格记录患者出入量，保持出入平衡。

(4)遵医嘱及时给予硝酸脂类药物，注意有无心动过速，头疼，呕吐恶心，

血压降低等不良症状。

护理评价：患者在住院期间疼痛感缓解直至消失，未使用止疼药物。

护理诊断2：活动无耐力 与心脏功能减退，氧的供养失调有关。

护理目标：短期目标：患者24小时内绝对卧床休息，生活需求的到满足。

长期目标：逐渐调高患者的机体耐力，生活自理能力基本恢复。

护理措施：

（1）24小时内绝对卧床休息，满足生活需要，减轻心脏负担。病情稳定后逐渐增加

活动量，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成。

（2）为患者提供安静舒适的环境，严格限制探视，保证充足的睡眠和休息。

（3）持续吸氧2-4 L/min,增加心肌供氧。

护理评价：患者自理能力基本恢复。

护理诊断3:有便秘的危险 与进食少，活动少，不习惯床上排便有关。

护理目标：短期目标：患者在2日内能排成形软便。

长期目标：患者在治疗期间能规律排便并且无大便干燥。

护理措施：

（1）消除或减少引起便秘的因素，向患者强调预防便秘的重要性，根据病情给予易

消化，富含维生素的饮食及水果，腹部按摩，增加胃肠蠕动。

（2）准患者排便时避免太用力或者屏气，用力排便会使心脏负荷增加，心肌缺血缺

氧。

（3）遵医嘱给予麻仁胶囊，避免大便干燥。

护理评价：患者能规律排便，未出现大便干燥现象。

护理诊断4：知识缺乏 缺乏冠心病的相关知识。

护理目标：短期目标：患者在2日内能够了解自身疾病情况，配合治疗。

长期目标：患者在住院期间了解冠心病的危险因素，不良习惯对康复的

影响及日常保健。

护理措施：

（1）讲解冠心病的易患因素及控制方法，讲解低盐低脂饮食会预防冠心病的意义，

说明吸烟的危害，鼓励患者长期戒烟，预防便秘。

（2）加强预防保健意识，遵医嘱坚持服药，适当的体育锻炼，勿过度耗氧。提供良

好的身心修养环境。

（3）调高患者配合治疗的意识，定期复查。

护理评价：患者在治疗期间了解基本情况，积极配合治疗，定期复查。

护理诊断5：有出血的危险 与溶栓大量抗凝药物应用等有关。

护理目标：短期目标：密切观察病情，发现出血及时处理。

长期目标：患者住院期间严格注意溶栓治疗对于患者机体的耐受情况，

注意观察各项指标变化，无不良反应发生。

护理措施：

（1）注意观察眼睛，皮肤等粘膜出血及有无呕血，便血，血尿等症状的出现，出现

时及时通知医生。

（2）遵医嘱使用肝素钠皮下注射。

护理评价：患者未出现出血，淤血情况的发生。

护理诊断6：潜在并发症 心律失常。

护理目标：短期目标：24小时心电监护，患者心律平稳。

长期目标：患者在住院期间无心律失常等并发症发生。

护理措施：

（1）急性期必须对患者进行严密的心电监护，及时发现心率和心律的变化。监测电

解质和酸碱平衡状况。

（2）如出现严重的心律失常，及时通知医生，准备急救药物及急救设备，如除颤器，

起搏器等。

护理评价：患者住院期间心电图观察，窦性心律，律齐，无心率失常发生。

二、 通过护理此患者后个人的收获机感悟

在CCU实习期间，学习了大量的心血管疾病的相关知识，并把所学的护理知识用于临床实践当中去，护理该心梗病人，在临床实践中，学习了各项具体的护理程序，了解了内科护理常规，培养了与病人沟通的能力等，基本能完成各项护理工作，为以后的护理工作奠定了一定的理论实践基础，积累了宝贵的临床经验和自己的心得体会。

在护理心梗的病人是要时刻注意观察患者的各项生命体征，尤其是心律等变化和药物作用的不良影响。要把病人的情况及时向老师或医师汇报。做好病人的生活护理，为病人提供干净舒适的治疗环境，避免刺激等对于病人的影响，满足其生活所需，向患者讲解自身疾病的相关知识，使患者积极配合治疗护理工作，做好心理护理，消除病人的消极恐慌情绪，建立战胜疾病的信心，配合医生护理的工作。我也在护理过程中积极地配合其他护理人员的工作，配合治疗老师对于药品作用，配置，识别及使用方法。在责任岗中责任老师对于心电图的观察和学习。深入了解了冠心病的预防和治疗要点，并把所学的知识积极地向患者做好健康宣教，增加病人战胜及疾病的信心和提高自我保健意识。总之，护理人员必须具备坚实的专业知识，临床工作中严密观察病情，做到早发现，早处理。心梗患者死亡率高，在做好常规护理的基础上，更要做好患者及其家属的心理护理和健康宣教，提高患者的生存质量，提高危重患者抢救成功率

在完成各项护理学习工作中，我认真的听取各位老师的指导意见，及时发现工作中的存在的问题，认真请教，不断提高自我的能力素质，学会总结积累护理经验，为以后的工作迈出了坚实的一步。

通过三中心多半年的实习，本人理论水平和实践水平都有所提高，在今后的工作中，本人将继续努力，牢记护士职责，不断加强思想学习与业务学习，全面提高自身综合水平，为患者提供优质服务。