普外科护理查房记录

 

第二篇：2月护理查房记录

上 海 第 十 人 民 医 院

                护 理 查 房 记 录

科室：骨一    病人姓名：项美英    床号：16    住院号：838349

主持人：张芸  主讲者：朱唯一  记录者：张芸  日期：2015.2.26参加人员：丁丽敏、倪璋莲、王茜、楼陈悦、郑影、蒋悦、任万燕、魏凯凯                                                   

诊 断：腰椎间盘突出症                                          

简要病史（主要病情、治疗方案、护理问题、护理措施）        

患者项美英，女，47岁，2015年2月12号因左下肢麻木疼痛3天加重，伴右下肢疼痛麻木1天，无法自如活动，至我院急诊就诊，CT检查提示：腰3-骶1椎间盘不同程度突出，腰4/5椎间盘明显突出，局部椎间孔及侧隐窝变窄，腰椎退行性病变。拟腰椎间盘突出症急性发作收入我科进一步治疗。入院时查体：T：36.6°C  P：76次/分  R：18次/分  BP：148/76mmHg 神志清，查体配合。入院后给予常规检查，患者小便失禁，即给以留置尿管。于2月15号在全麻下行腰椎后路减压术+切开复位内固定术+椎间融合术，术后安返病房，身上有深静脉导管及负压引流球各一根，均在位通畅。    

讨论内容： 目前存在的护理问题：                            

           1、疼痛。2、舒适改变。4、知识缺乏。3、潜在并发症：如腰椎间隙感染、神经根粘连、切口感染、泌尿系统感染等的可能。                                             

护 理：一、疼痛。                                                   

1.评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，鼓励患者说出自己的感受，给其精神上的安慰。2. 术后硬板床休息，提高安静舒适的环境减少外界刺激。3.遵医嘱使用止痛药并观察用药效果，日常给以甘露醇脱水治疗减轻神经压迫。3.指导患者家属采用适当方法转移病人的注意力。                             

二、舒适改变  与患者术后生活不能完全自理有关。                     

1.保持床单位清洁，协助患者做好生活护理， 鼓励患者做力所能及的自理活动。2.日常生活用品放在易拿之处，加强病房巡视，及时解决病人的合理需求。3.给以患者定期翻身，防止局部皮肤长期受压。每日可行腰椎按摩，在患者脊柱两测膀胱经及臀部和下肢后外侧使滚按柔手法，改善血液循环，缓解腰背肌痉挛，促进炎症吸收，用拇指或肘尖点压腰阳关、肾盂、欢跳、承扶、委中、阿是穴，以解痉止痛。                                                     

三、有潜在并发症的可能：腰椎间隙感染、神经根粘连、切口感染、泌尿系统感染等的可能。

1、 预防切口感染  （1）保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口引流管是否在位通畅，及时记录引流液的色质量，如有异常及时报告医生（2）密切观察患者的生命体征，特别是体温情况。（3）遵医嘱准确的应用抗生素。                    

提问：朱唯一问：1、腰椎间盘突出症患者的康复锻炼注意事项有哪些？           

           倪璋莲答：椎间盘突出患者不要穿带跟的鞋，带跟的鞋让重心前移，容易导致脊柱弯曲加大，这个不利因素很容易被忽视，对于椎间盘突出患者，是雪上加霜，需要康复锻炼的患者更要注意 。同时应注意康复锻炼和通常意义的锻炼是不同的，通常的锻炼属于活动身体、游戏和竞技，没有什么禁忌，但患者就不同了。患有腰椎间盘突出症首先要注意改变生活方式，有条件的可以选择负跟鞋。千万不要忘记自己的身体情况，留有余地切忌挑战自己的极限，不要做高强度的剧烈运动和过度运动，避免一时兴起而忘乎所以，尤其是有身体与他人接触的竞技项目尽量不要参与。                             

      张芸问：2、术后患者的功能锻炼有哪些？                      

           魏凯凯答：去枕平卧于硬板床，每两小时给予轴式翻身

一次，卧床期间定时作四肢关节的活动，防止关节僵硬，术后第1-3天指导患者进行直腿抬高和股四头肌的锻炼，防止神经根粘连。一般手术后第7天开始腰背肌的锻炼，增加腰背肌肌力，预防肌萎缩和增强脊柱的稳定性。

收效： 1、早期康复训练护理指导目的是让患者了解锻炼的内容，提高患肢肌力，防肌肉的萎缩、关节的僵硬。                      

     2、了解腰椎间盘突出症的定义。