中西医结合妇产科异位妊娠综述

中医院妇科 杨 琴

摘要：

目的：普及异位妊娠的相关医学知识，引起群众重视，达到预防和及早治疗的目的。

方法：搜集相关医学资料，结合当代先进的医疗技术，通过对异位妊娠在中、西医方面的病因病机的分析，简介异位妊娠的诊断方法，列举不同的治疗方法，对异位妊娠作一个概括性的归纳和介绍。

关键词：异位妊娠、输卵管、子宫内膜异常、炎症、激素、腹痛、

大出血

前言：

怀孕一般是指受精卵进入子宫体后，在子宫壁上良好着床并在那里成长发育为胎儿。但倘若胚胎没有到达子宫体，受精卵在正常子宫体腔以外的部位着床，这种现象医学上称为异位妊娠。异位妊娠中以输卵管妊娠最为常见，占95%以上，其他较为少见的有卵巢妊娠和腹腔妊娠等

异位妊娠是妇科较常见的急腹症，异位妊娠一旦发生破裂，常引起出血等严重并发症，若不及时诊断和积极抢救，可危及女性生命。近年来，由于诸多方面的因素，异位妊娠的发病率有逐渐上升的趋势。因此，作为一种常见妇科急症，异位妊娠有必要得到更多女性朋友的重视。

主体：

异位妊娠的病因病理

西医 （一）输卵管的病变

女性输卵管负责将卵巢排出的卵运送到子宫当中，如果输卵管不能正常地将受精卵运送到子宫，就会导致异位妊娠。常见的输卵管的病变有以下5种病因： 1.输卵管发育不良或功能异常。包括先天性输卵管狭窄闭锁，输卵管过长，黏膜膜纤毛缺乏等病症的输卵管发育不良会干扰受精卵的运送，使受精卵不能顺利到达宫腔导致异位妊娠。此外，精神因素也可引起输卵管痉挛和蠕动异常，导致异位妊娠。 2.相关妇科手术。输卵管绝育术后的输卵管再通，不像以前那样畅通的输卵管再通处会比较狭窄，受精卵容易被阻留引起输卵管妊娠；相关研究数据显示：有过异位妊娠病史者，再次发生异位妊娠的概率比一般女性高

患病率越高。

3.输卵管炎症，以慢性盆腔炎最为常见。淋球菌、沙眼衣原体等引起性传播疾病的病原体或女性流产、分娩后的感染易引发输卵管炎症。炎症常造成输卵管黏膜黏连，输卵管扭曲、管腔狭窄、输卵管蠕动减弱，从而影响受精卵的运行，导致输卵管妊娠。 【2】。同样，人流次数越多，异位妊娠

4.放臵宫内节育器（IUD）。随着IUD的广泛应用，异位妊娠发生率增高，这引起了国内外的关注。其原因可能是由于使用IUD后的输卵管炎所致。由于放臵宫内节育环的异物反应，引起宫内白细胞及巨噬细胞大量聚集，改变了宫内环境，妨碍了受精卵着床，但不能完全阻止卵子在输卵管内的受精和着床，因此使用IUD的妇女一旦妊娠，则异位妊娠的发生率增加。

5．其他疾病的影响。输卵管因周围肿瘤如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，特别是子宫内膜异位症引起输卵管、卵巢周围组织的黏连，也可影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。另外，阑尾炎穿孔形成阑尾周围脓肿，累及输卵管，造成输卵管阻塞，增加异位妊娠的发病率。

（二）女性荷尔蒙与黄体素分泌过多

过高的女性荷尔蒙与黄体素也是增加异位妊娠的原因之一，怀孕初期，这些激素应会适当减少，以刺激卵子慢慢通过输卵管到达子宫。如果这些激素过高，就会造成受精卵停留在输卵管上，造成异位妊娠。因此一些接受避孕环（IUDs）安装，黄体素注射、服用晨起型避孕药、毓婷、或其他以女性荷尔蒙为主要避孕方法的妇女，都有可能增加异位妊娠的风险。 （三）其他方面

受精卵游走、人工辅助生育技术等也有可能导致异位妊娠。相关研究认为年龄因素、胚胎本身的缺陷、吸烟等也与异位妊娠的发病有关。

中医 中医学在历代医著中对异位妊娠的发病机制并无确切记载，但根据其临床表现和体征，结合现代医学对本病的认识，对病因病机探讨如下：胞宫是孕育胎儿的器官，胞宫又通过胞脉与脏腑、气血、经络相互联系。胞脉气血运行通畅，受孕后胚胎方可在胞中发育。如果胞脉气血运行失畅，则会使胚胎不能达到胞宫而发生异位妊娠【1】。

引起胞脉失畅的常见原因有肾气不足，冲任气血失调；或肝郁气滞血瘀，或素有湿热阻滞致湿热瘀结胞脉，上述病因均可致孕卵阻滞，或不能及时运达胞宫而致孕块阻络。 诊断与鉴别

中医学认为孕卵虽未育于胞宫，但因有妊娠，故有月经停闭；因孕卵在宫外，阻滞胞脉，气血运行不畅，则有小腹隐痛；孕卵滞于胞脉，故局部可触及包块；孕卵滞于官外，生长受阻，故而不安或殒，则阴道淋漓出血。随着胚胎渐长,胀破脉络，血溢脉外，则有少腹蓄血；若失血量多耗气，可致：

1．气虚血瘀。即西医学中输卵管妊娠流产或破裂早期的腹腔内出血，量少且不稳定。

2．气血虚脱。即西医学中输卵管妊娠破裂或流产所致的短期内腹腔大出血，引起休克甚至死亡。

3．症块瘫瘀结。即西医学中输卵管妊娠破损日久，黏连包裹形成陈旧宫孕

异位妊娠流产或破裂具有典型症状及体征，临床诊断多无困难。然而，临床更常见的困难是，早期未破裂型异位妊娠临床症状以停经、腹痛、阴道出血为主，单靠临床检查很难确定患者是否妊娠及妊娠部位。因此，我们对有腹痛和阴道出血的早孕妇女应立即选择性进行腹部检查、超声检查，血HCG、尿HCG、孕酮定量测定、诊断性刮宫和后穹窿穿刺等，以及早确定是否为异位妊娠。同时要与症状相似的疾病如早期妊娠先兆流产、卵巢黄体破裂出血、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢巧克力囊肿破裂出血、急性盆腔炎和外科情况（急性阑尾炎）相区别。

治疗

按中医辨证，输卵管妊娠属中医少腹血瘀证，因此，活血瘀是治疗本病的主要法则。但由于病情变化急剧，又具有不同兼证，所以治疗中应根据病情轻重缓急，虚实情况，即注意杀胚消症、活血化瘀、益气固脱诸法在不同时期的选择。

近年来，由于人们对异位妊娠警惕性的提高和腹腔镜手术的广泛应用，80%的异位妊娠可以在未破裂前得到诊断。异位妊娠的早期诊断给保守治疗创造了条件，以甲氨蝶呤（MTX)为主的药物治疗和腹腔镜微创技术已成为异位妊娠治疗的主流【3】。

而在手术治疗中，根据患者的生育要求采用两种手术的方式：一是切除患侧输卵管，即根治性手术，可经剖腹或腹腔镜下手术：一是保留患侧输卵管手术，即保守性手术。如输卵管妊娠若已生育者，一般采用输卵管切除术，尤其适用于内出血并发休

克的急症患者。而对于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管有明显病变者，则根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式 。

总结：

根据以上归纳，异位妊娠的致病因素众多，因此，应当注重普及生殖健康的性卫生、性教育，预防生殖系统感染，掌握避孕知识，减少未婚先孕；建议医疗卫生部门转变生殖健康服务方式，为未婚青年提供生殖健康知识和信息服务【4】；同时要提高医务人员对异位妊娠的识别和鉴别诊断水平，提高诊断准确率，减少误诊，使异位妊娠得到及时、有效的治疗。

参考文献：

1.中医妇科学 上海科学技术出版社

2.姚书忠，王海英，陈玉清．输卵管妊娠术后生殖状况及其影响因素分析 中国实用妇科与产科杂志，2006，22(5)：358—360

3.涂权梅，沙圣芬，杨安素.氨甲蝶呤联合米非司酮保守治疗异位妊娠的疗效及预后生殖状态 中国妇幼保健，2008，23(4)：523—525．

4. 颜春,荣龚林.1215例异位妊娠临床症状、治疗方法的现况 2008,22-3151-03

 

第二篇：妇产科手术论文 妇产科论文

妇产科手术论文妇产科论文

子宫动脉结扎加改良B-Lynch缝合在剖宫产

产后出血中的应用

【摘要】 目的 探讨子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合在宫产产后出血中的临床实用价值。方法 回顾性分性我院20xx年1月至20xx年1月18例剖宫产术中大出血患者，经常规治疗不能控制出血时，运用子宫动脉结扎加改良B-Lynch缝合术。结果 18例均抢救成功，有效止血，保留了子宫及其生理功能，术后未发生并发症。结论 子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合是抢救剖宫产产后出血的有效方法之一。

【关键词】剖宫产；产后出血；子宫动脉结扎；改良B-Lynch缝缝合术

产后出血为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位［1］。剖宫产是产科最常见手术，是解决难产与产科并发证的主要手段，剖宫产术时除胎盘剥离面出血外还存在手术切口出血，故出血量多于阴道分娩出血量。国内报道剖宫产的子宫切除率为0.45%~0.61%［2］切除子宫使年轻妇女丧失生育功能，给产妇带来严重身心创伤，因此，采取有效措施，迅速有效的控制剖宫产大出血，保留产妇的子宫是广大医务工作者必须面临和解决的问题。本院自20xx年以来，采用子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合术救治18例剖宫产产后出血患者，取

得了显著疗效，避免了子宫切除，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院于20xx年1月至20xx年1月，因各种原因行剖宫产分娩孕妇650例。发生剖宫产产后出血28例(4.31%，28/650)，年龄21~39岁，孕周36~42周，新生儿体重2150 g~4600 g。其剖宫产指征为：产程延长或滞产5例，双胎3例，巨大儿6例，子病前期(重度)5例，妊娠期肝内胆汁淤积5例，胎盘早剥2例，前置胎盘(部分性)2例。所有病例均无血液系统疾病，不伴内外科合并症。均采用硬膜外麻醉下子宫下段剖宫产术。其中10例经常规处理子宫收缩恢复正常，出血减少未再实施缝合止血术，剩余18例经常规处理仍出血的患者实施双侧子宫动脉上行支缝扎术，对出血仍不能控制者，再行改良式B-Lynch缝合术。

1.2 出血量的计算 产科出血量的计算以临床常用目测法+容量法。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规法 所有病例均采用了子宫体及静脉注射缩宫素，静脉注射葡萄糖酸钙，按摩子宫，出血部位“8”字缝扎，米索前列醇舌下含服，宫腔纱布填塞等综合止血措施，经5~10min观察，证实无效后即行双侧子宫动脉上行支结扎术。

1.3.2 子宫动脉上行支结扎术 将子宫提出腹腔，向对侧牵控，以暴露预缝扎处，用大圆针，1号可吸收丝线，在剖宫产子管下段切口

的稍下方，解摸子宫峡部两侧跳动的子宫动脉内侧2 cm处，从前往后贯穿缝合，一般不要穿透子宫内膜层，然后再从子宫动静脉最外侧阔韧带无血管区由后向前穿过结扎［3］。

1.3.3 改良式B-Lynch缝合术 ①子宫加压 ：两手垂直加压子宫体，若出血减少则估计该术能成功。②快速缝合子宫切口，用75 cm长的1号可吸收丝线从子宫切口下缘3 cm右侧中外1/3处进针，经宫腔对应穿透后壁出针；在后壁子宫体部垂直褥式缝合2~3针，至宫底距宫角约3~4 cm处，并绕向前壁体部垂直褥式缝合2~3针，最后在切口上缘距缝线2~3 cm处出针；再用一根1号可吸收线，如上述方法缝合左半部。③由助手对子宫垂直逐渐加压，小心、缓慢、渐进、对称地拉紧2根缝线，使子宫呈一纵向压缩状后将2根缝线首尾分别打结。④观察子宫硬度、色泽、阴道出血量、生命体征、尿量，以确定出血量是否被控制，一般需观察10~15min，必要时延长观察时间。子宫由灰暗转为红润，出血渐止，生命体征平稳，方可关腹；⑤术后24 h内密切观察子宫硬度及阴道流血情况。

1.3.4 子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合 行子宫动脉上行支缝扎术后子宫仍收缩乏力，继续出血则再行改良式B-Lynch缝合。

1.4 疗效评定标准［4］ ①有效：子宫逐渐收缩，生命体征平稳，尿量正常；②无效：继续出血，子宫不收缩，生命体征恶化，尿量<30 ml/h或无尿。

2 结果

2.1 一般情况 本研究所观察18例患者术中见子宫柔软，严重者松软如囊状，术中出血量为700~1800 ml，并有不同程度的头晕、心慌、脉搏增快及血压下降等。经常规方法处理止血无效后再双重结扎子宫动脉上行支，观察5~10min，如未达理想止血效果再加用改良B-Lynch缝合术。

2.2 止血效果 术中根据失血量多少及一般状况，于观察处理同时均给予适当输血补液。其中11例结扎双侧子宫动脉动上行支后达有效止血标准，有效率61.11%(11/18)。余7例患者子宫出血量较前减少，但均未达有效止血标准。遂加用改良B-Lynch缝合术，结果7例患者均于术毕子宫开始收缩变硬，色泽渐转红润，阴道出血减少。观察5~15min，无异常阴道出血，有效率100%(7/7)。18例患者经实施子宫动脉上行支结扎或子宫动脉上行支结扎十改良B-Lynch缝合术后均有效止血，成功保留了子宫。

2.3 随访情况 术后24 h内18例患者子宫硬度均较好，24 h内阴道流血量平均约为80 ml,生命体征平稳，24 h后阴道无明显流血。于6~8 d出院，伤口愈合良好。产褥期随访未出现晚期产后出血及感染，无腹痛及肠梗阻等并发症。术后随访1~18个月，月经恢复正常，无子宫粘连。

3 讨论

3.1 子宫动脉上行支缝扎止血原理 妊娠子宫血流的90%来自子宫动脉［5］。而宫缩乏力时出血主要由于子宫体肌肉收缩无力，子宫

动脉上行支缝扎可以使子宫血流明显减少，流速减缓。同时因子宫肌层缺血而刺激子宫收缩而进一步压迫血窦，使血窦关闭而持续止血。当其侧支循环建立时，出血部位已形成牢固血栓而持续止血。单纯缝扎子宫动脉上行支，有报道其成功率为83%［6］。

3.2 改良B-Lynch缝合术止血原理 改良式B-Lynch缝合术是在B-Lynch缝合术的基础上，在已缝合完子宫切口后，通过分别在子宫双侧纵向褥式缝线拉紧加压，使子宫呈压缩态势，交织于子宫肌壁间的血管被动关闭，出血迅速停止，其止血机制与B-Lynch缝合术一致。且可使子宫在保持完整性的状态下进行施术缝合，有利于子宫张力的恢复。同时避免了缝线过长难以拉紧，甚至为了拉紧缝线损伤肌壁等缺点。其在控制子宫收缩乏力性产后出血方面，止血效果明显、快速、更易掌握，操作更简单。

3.3 子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合止血原理 当发生顽固性子宫收缩乏力性出血时，有时单纯缝扎子宫动脉也可能无效，本组止血成功率为61.11%。而子宫动脉结扎加改良式B-Lynch缝合术二者结合具有协同作用。缝扎子宫动脉上行支可立即减少对子宫肌层的血供；另一方面背带式缝合术利用机械力学使子宫处于纵向压缩状态，交织于肌纤维间的子宫壁间血管被有效挤压，血窦关闭，出血停止，从而增强止血效果，使血窦关闭而止血。

3.4 改良式B-Lynch缝合术技术改进 我们采用B-Lynh缝合术并做了如下改进：①该术式于缝合子宫切口后进行，使子宫得以保持完

整解剖结构，有利于子宫张力的恢复。②原手术缝线由子宫下段前壁绕过宫底直达子宫下段后壁，缝线游离于子宫表面，我们于子宫前后壁各褥式缝合浆肌层2~3针，宫底1针，避免缝线从子宫上滑脱，也避免了子宫复旧过程中缝线形成圈套套入其他器官引起梗阻。③该改良手术是运用两根缝线分别缝合子宫左右两侧而不横行经过子宫下段，不至于使子宫下段及宫颈太缩窄而致宫腔积血，子宫粘连；同时缝线较短更容易拉紧，手术时间短，止血快速。

3.5 术中缝线选择及其意义 理想的缝线为可吸收、张力维持48~72 h，且对组织刺激小。目前推荐使用1号单乔缝线(W309)，这种单纤维缝线柔韧性强，操作方便，易于打结，组织内不起化学作用；一周后强度减少40%，两周后强度减少80%，三周后强度减少到0，90~120 d完全吸收［7］。采用这种缝线，使已结扎的子宫动脉及紧压的子宫肌壁间血管至少在48~72 h持续有效止血。随后缝线强度渐减直到完全吸收，可使子宫及卵巢恢复其原有血供，保证受术女性生殖系统恢复原解剖结构及生理功能，并防止因缝线化学反应所致盆腹腔脏器粘连。

3.6 临床应用效果评价及前景展望 本组18例剖宫产术中顽固性宫缩乏力性产后出血患者，进行子宫动脉上行支结扎术或加用改良B-Lynch缝合术后，均达止血目的，其疗效显著。这两种缝合止血术术式操作简单，止血迅速、有效、安全、损伤小，能保留子宫和生育功能。该手术无需特殊器材和设备，对术者技巧要求不高，易于在基

层医院推广。因此，笔者认为，可作为抢救剖宫产顽固性宫缩乏力性产后出血行之有效的保守性手术措施之一。

参 考 文 献

［1］ 乐杰.妇产科学.第7版，北京：人民卫生出版社，2008:205. ［2］ 曾荔萍.产科急症子宫切除41例临床分析.实用妇产科杂志，2004，20(4)：255.

［3］ 林萍，李墁，刘玉梅,等.结扎子宫动脉上行支治疗剖宫产大出血临床分析.中国妇幼保健，2006，21(22)：43-44.

［4］ 敦群兰.B-Lynch缝合术在剖宫产术中大出血的应用.实用妇产科杂志，2008，24(2)：83-84.

［5］ 李小毛，梅志雄.剖宫产术中异常大出血的处理.见：李小毛，段涛,杨慧霞之编.剖宫产热点问题解答.北京：人民军医出版社,2008，11：135-139.

［6］ 曹泽毅.中华妇产科学. 北京人民出版社,2004，11：841-847. ［7］ 应豪，段段.子宫压迫缝合法在产后出血中的应用.见：李小毛，段涛,杨慧霞主编.剖宫产热点问题解答.北京:人民军医出版社,2008，11：144-149.