劳动能力鉴定、确认申请表
市(区县)( 年)劳鉴第 号
填表说明
一、工伤认定结论一栏,按《工伤认定结论通知书》填写。
二、申请鉴定原因一栏,根据申请鉴定内容在1-9中的方框内打“√”。申请“2.工伤直接导
致其他疾病确认”时,应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏
中。
三、诊治医院一栏,申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤定点医疗服务机构,申请其
它鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。
四、伤病治疗过程简述一栏,应写明伤病治疗过程,伤病检查、化验、休假等情况和医疗机构
诊断结果。
五、提供资料情况一栏,“2.工伤医疗服务机构出具的休假证明”一项,由提出申请延长停
工留薪期确认者提供并填写;“3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议”一项,由提出
申请配置辅助器具确认者提供并填写。
六、职工本人意见一栏,如职工本人不能填写由亲属代写时,应写明与伤病者的关系。
七、本申请表一式一份,由劳动鉴定机构存档。
附件19
职工因工劳动能力鉴定申请表
申请人:
时间:登记号:
伤残鉴定申请书范本申请人姓名性别民族出生年月日住址联系电话申请事项伤残等级鉴定事实与理由贵院依法受理的申请人与等纠纷一案为维护申请…
伤残鉴定申请书申请人XXX男汉族年月日生住XX省XX市XXXXXX身份证号XXXXXXXXXXX申请事项伤残等级鉴定事实与理由贵院…
伤残鉴定申请书申请人男37岁身份证号户籍地河南省罗山县申请事项请求人民法院委托鉴定机构对申请人进行伤残鉴定以及确定申请人的后续治疗…
申请书廊坊市人力资源和社会保障局本人xxx男汉族19xx年6月12日出生身份证号码为家住四川省绵阳市游仙区刘家镇三合村七组联系电话…
伤残鉴定申请书申请人彭延华男汉族19xx年8月28日生住惠民县石庙镇经二路60号身份证号码37230119xx08280036监护…
伤残鉴定申请书范本申请人姓名性别民族出生年月日住址联系电话申请事项伤残等级鉴定事实与理由贵院依法受理的申请人与等纠纷一案为维护申请…
伤残鉴定申请书申请人XXX男汉族年月日生住XX省XX市XXXXXX身份证号XXXXXXXXXXX申请事项伤残等级鉴定事实与理由贵院…
伤残鉴定申请书申请人男37岁身份证号户籍地河南省罗山县申请事项请求人民法院委托鉴定机构对申请人进行伤残鉴定以及确定申请人的后续治疗…
申请书廊坊市人力资源和社会保障局本人xxx男汉族19xx年6月12日出生身份证号码为家住四川省绵阳市游仙区刘家镇三合村七组联系电话…
伤残鉴定申请书申请人彭延华男汉族19xx年8月28日生住惠民县石庙镇经二路60号身份证号码37230119xx08280036监护…
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