完整病历

住院号 姓名： 职业：

性别： 住址：

年龄： 病史陈诉者：

婚姻： 可靠程度：（仅供参考、基本可靠、完全可靠） 籍贯： 联系人：

民族： 联系电话：

入院日期： 记录日期：

主诉：病人就诊的主要症状或体征及持续时间（主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉不能超过20个字）。

现病史：

1.起病情况：发病日期、时间、发病急缓，前驱症状，可能的病因和诱因。

2.主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。

3.病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转；缓解或加重的因素等。

4.伴随症状：各种伴随症状的出现时间、特点及其演变过程，个伴随症状之间，特别是与主要症状之间的关系。与鉴别诊断有关的阴性症状也要记载。

5.诊疗经过：、何时、何处就诊，诊断为何疾病，做过何种检查，经过何种治疗，药物剂量及其结果。

6.一般情况：饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况。

7.凡与现病直接有关的病史，虽年代久亦应包括在内。

8.若病人存在两个以上相关的疾病时，现病史应按先后次序叙述。

过去史：

1.过去的健康状况和过去曾经患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病。

2.预防接种及传染病史。

3.药源性疾病和药物过敏史。

4.手术、外伤史。

系统回顾：各系统和既往情况。

呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、胸痛史等。

循环系统：心悸、气急、咯血、紫绀、胸痛、昏厥、浮肿及高血压等病史。

消化系统：慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻，便秘等病史。 泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、浑浊尿、排尿不畅或淋沥、腰痛、浮肿等病史。 血液系统：头晕、乏力、皮肤或粘膜瘀点，紫癜、反复鼻出血、牙龈出血等病史。

内分泌及代谢疾病：畏寒、怕热、出汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。

神经系统：头痛、眩晕、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智能减退等病史。

运动系统：关节肿痛、运动障碍、痉挛、震颤、瘫痪等。

个人史：

1.出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及接触情况。

2.生活情况及习惯，有无嗜好（烟、酒、常用物品）及其使用程度和年限。

3.职业性质和劳动，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

4.冶游史即不洁性交史，有无患性传播疾病史。

婚姻史：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。

月经生育史 ：

初潮年龄 经期日数/经期间隔日数 末次月经时间（或闭经年龄）

月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。

生育情况按下列顺序写明：足月分娩数—早产数—流产或人工流产数—存活数、计划生育措施。

家族史：

1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。

2.家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。

3.对家族性遗传性疾病，需问明两系三级亲属有无糖尿病、血液病、高血压病、癌肿、肾脏病、结缔组织疾病、免疫缺陷疾病和精神疾病等。

体格检查

1.—般情况：体温、脉搏、呼吸、血压。

发育：良好、中等、不良。

营养：良好、中等、不良、欠佳、消瘦、肥胖。

体位：自动、被动、强迫体位、辗转不安。

面容表情：安静、烦躁、痛苦、急、慢性病容。

意识状态：清醒、淡漠、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷、合作。

姿势步态：有无异常姿势与步态。

皮肤：颜色、湿度、温度、弹性、水肿、皮疹、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕、体毛生长分布。

淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大，(大小、分布、数目、硬度、散在、融合、活动、粘连、瘘管、疤痕及压痛等)。

2.头部及其器官：

头颅：大小、形状、肿块、压痛、疤痕、头发(量、色泽、分布)。

眼：眉毛(脱落)，睫毛(倒睫)，眼脸(水肿、运动、下垂)，眼球(运动、凸出、凹陷、震颤、斜视)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(混浊、软化、溃疡、瘢痕、反射)，瞳孔(大小、形态、对称、对光及调节反应)。

耳：听力、分泌物、乳突压痛。

鼻：鼻翼扇动、畸形，阻塞、分泌物、出血、副鼻窦压痛。

口：气味、唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素、沉着)，牙(龋齿、缺齿、义齿、残根，注明位置，+)，牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓出血、铅线)，舌（形态、舌质、舌苔、乳头异常色素、溃疡、运动、震颤、偏斜)，粘膜(发疹、出血、溃疡)，咽(色泽、分泌物、反射)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(发音清晰、沙哑、喘鸣、失音)。

3．颈部：对称、强直、颈静脉怒张，颈动脉异常搏动、气管位置，甲状腺(大小、形状、异常搏动、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音等)。

4．胸部：胸廓(对称、畸形、局部隆起或凹陷、异常搏动、压痛)，呼吸(频率、节律、深度)，有无静脉曲张等，乳房（大小、肿块)。

肺脏：

视诊：呼吸运动(两侧对比)、呼吸类型、肋间隙增宽或变狭窄。

触诊：语颤、胸膜摩擦感，皮下捻发感。

叩诊：叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音），肺尖宽度，肺下界，肺下缘移动度。 听诊：呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音)，干湿性罗音，胸膜摩擦音，语音传导。 心脏：

视诊：心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动的位置，范围，强度。

触诊：心尖搏动的性质及位置，强度、震颤(部位、期间)，摩擦感。

叩诊：心脏左右浊音界，用左右第2、3、4、5肋间离正中线的距离（厘米）表示，并注明锁骨中线到前正中线的距离。

右侧（厘米） 肋间 左侧（厘米）

II

III

IV

V

锁骨中线距前正中线 厘米

听诊：心率、心律、心音(强度、心音分裂、奔马律、A2与P2的比较)，杂音(部位、性质、期间，强度、传导方向，与运动及呼吸的关系)，心包摩擦音。

5.血管：

桡动脉：脉搏频率、节律、强度(两侧对比)，性质，动脉壁的性质、紧张度、奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。

周围血管征：毛细血管搏动、枪击音，动脉异常搏动。

6．腹部：

腹围测量(有腹水时)，必要时测剑脐线、脐耻线。

视诊：外形、对称、平坦、膨隆、凹陷、瘢痕、呼吸运动，脐周静脉曲张及血流方向，胃肠蠕动波，疝、局部隆起。

触诊：腹壁紧张度、压痛，反跳痛，液波感，异常搏动，膀胱膨胀，肿块(部位、大小、形态、硬度、压痛、移动度)。

肝脏：大小(肋下、剑下)、硬度、表面、边缘、压痛、肝颈静脉回流征。

胆囊：大小、形态、压痛。

脾脏：大小(肋缘下x厘米)、硬度、表面、边缘、压痛；巨脾以三线表示。

肾脏：大小、形状、硬度、压痛、移动度、输尿管压痛点。

叩诊：肝浊音界、脾浊音区，肝区叩击痛、肾区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音。

听诊：肠鸣音(正常、活跃、亢进、金属音、气过水声、减弱或消失)，振水音，血管杂音。

7.肛门、直肠：痔、肛裂、脱肛、肛瘘、直肠指诊(狭窄、括约肌紧张度、肿块、触痛、前列本肿大、硬度、压痛、指端血染)。

8.外生殖器：

男性：阴毛分布、发育、畸形、包皮、睾丸、附睾、精索、有无鞘膜积液。

女性：必要时请妇科检查，男医生检查时必须有女护士或家属在场，包括外生殖器（阴毛、阴埠、大、小阴唇、阴蒂）和内生殖器（阴道、子宫、输卵管、卵巢）。

9．脊柱：侧凸、前凸、后凸、压痛、运动度。

10．四肢：有无畸形、杵状指{趾)、静脉曲张、末梢动脉搏动(足背、胫后)、骨折、关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、强宜、畸形)、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强。

11．神经反射：膝、跟、肱二、三头肌反射，腹壁反射，提睾反射，病理反射如(Babinski征、Oppenheim征、Hoffmann征)及脑膜刺激征如(Kernig征和Brudziski征)。必要时作运动感觉及其他特殊检查。

12．专科情况：记录专科的特殊情况，如外科情况，妇科情况等。

实验室及器械检查

实验室检查：血、尿、粪常规检查，其他特殊检查。

器械检查：X线、心电图、超声波、肺功能、同位素检查。

病历摘要

把病史、体检、实验室检查及器械检查的主要资料摘要综合，要重点突出阳性发现，能反应基本病情。

初步诊断：

按疾病的主次列出，与入院主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。

诊断依据：（指第一诊断）

列出病史、体检、化验及其他检查要点，作为各个诊断的依据。

鉴别诊断：

列出需鉴别的疾病的名称、支持点和不支持点。

诊疗计划：

通过初步了解病人全面情况后，拟定诊疗计划，列出须解决的问题和解决办法。

一般常规检查不列入计划，临时措施，如症状治疗不列入诊疗计划。

签名：住院医师/实习医师

 

第二篇：大病历模板[1]1

通用病例模板（第二版）  2006.10

（欢迎大家在使用过程中提出修改意见，以便再版时更完美）

主  诉：

现病史：……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。

既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。

系统回顾：

头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。

循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。

消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。

泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。

造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。

内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。

肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。

神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。

个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。

（小儿）

个人史：出生史：    系GXPX，足月顺产，于XX医院新法接生，出生体重X Kg，出生后马上哭，否认产伤、新生儿窒息等病史。

        喂养史：    母乳喂养， X个月开始添加辅食，X个月断奶，现普食，无偏食及异食癖。

        生长发育史：X个月抬头，X个月会坐，X个月出第一颗牙，X岁会走，X岁会说话，身高体重发育正常。现成绩尚佳，语言流利。

        预防接种史：按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹及乙脑等疫苗，无不良反应。

行经天数 天

月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异

月经周期 天

味，G_XP_X ，足—早—流—存。

婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。

家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。否认相同疾病及结核、心脏病等病史。

体                 格                 检                 查

T：          P：         R：        BP（小儿W）：

一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。

皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。

淋巴结：  耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。

头部：    头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。

    眼：  眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径3~4mm，对光反射、集合反射存在。

    耳：  听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。

    鼻：  外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。

    口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。

颈部：    无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：    胸廓对称无畸形，（女）胸式呼吸为主，乳房正常对称，无硬节。（男）无男乳女化。呼吸节律规整。

肺脏：

视诊：呼吸运动两侧相等，肋间隙正常。

触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语震无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第X肋间，肩胛下角线第X肋间，左侧肩胛线第X肋间，移动度约X（6~8） cm。

听诊：呼吸规整，呼吸正常，无异常呼吸音，无干湿性啰音，语音传导传导正常，无胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第X肋间左锁骨中线内（外）X（0.5~1） cm，搏动范围直径约X（2.0~2.5） cm。

触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动同上。

叩诊：                   心脏相对浊音界如下

         

             左锁骨中线距前正中线8~10cm

      心界不大。

听诊：心率XX次/分，心律齐，无额外心音，A2>P2（P2>A2）,各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音。

桡动脉：脉率X次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常。

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。

腹部：

视诊：腹对称，无膨胀，（男）腹式呼吸为主，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，肝、脾和肾未触及，Murphy征阴性。

叩诊：无移动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第X肋间，双肾区无叩痛。

听诊：肠鸣音正常，X次/分。无血管杂音。

肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄及压痛。

外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。

脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。

神经反射：腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。

专                  科                 情                 况

实  验  室  检  查  及  其  他  检  查

摘                  要

患者XXX，男，X岁，职业。以“”为主诉入院。简要现病史两三行。既往患“”XX时间，在某院予某处理，效果如何。个人史、家族史无特殊。体检：生命征平稳，胸廓无畸形，肺部检查未见异常；心律齐，心界不大，心各瓣膜区无杂音。腹平软，未触及肿物，其他未见异常。专科情况：主要写阳性体征。辅助检查：写有诊断意义项目。

初步诊断：1、XX

诊断依据：

1、  流行病学资料：（可略）

2、  症状：（主诉）

3、  既往史：（导致其他诊断的病史）

4、  体检：

5、  辅助检查：

根据以上资料，（可选用：诊断明确、可诊断、可考虑）XX病。[可同时写多个诊断]

鉴别诊断：

1、  XX病：因（临床表现、辅助检查）易与XX诊断相混淆，故需鉴别。但该患者无该病所特有的（临床表现、辅助检查）或虽有但不明显，故（可选用：可能性小、基本可排除或可进一步做XX检查排除之）。

2、  同上（一两个即可）

诊疗计划：

1、  饮食，X科护理常规、X级护理。

2、  完善XX检查以确定诊断

3、  相关治疗。（术前准备、内/外科治疗等）