见证记录范本

市政基础设施工程

遂宁市河东片区任家渡村僧家沟村450亩土地整治收储项目

（道路部分）

见证记录本

遂宁市广厦工程监理有限公司


见 证 记 录

                                                                           记录编号：

 

第二篇：见证取样记录( 实例)

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（一式四联）

见 证 取 样 记 录

委托单位： 工程名称： 样品名称： 取样部位： 取样数量： 代表数量： 生产厂家： 生产日期： 取样地点： 封样设施： 封样人员： 见证记录：

见证员签字： 见证员合格证号： 取样员签字：

见证检测单位（签章）接收人： 接收日期： 年 月 日

记录日期：月日

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（一式四联）

见 证 取 样 记 录

委托单位： 宁夏共合建设工程有限公司 工程名称： 东方世纪城小区9#楼 样品名称： 烧结普通砖 出厂编号： 取样部位： 基 础 取样数量： 10块 代表数量： 15万块 生产厂家： 红寺堡红城机砖厂 生产日期： 取样地点： 施工现场 取样日期： 封样设施： 封样人员： 见证记录：

见证员签字： 见证员合格证号： 取样员签字： 白 如 意 取样员合格证号： 430

见证检测单位（签章）接收人： 接收日期： 年 月 日

记录日期：年

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（一式四联）

见 证 取 样 记 录

委托单位： 宁夏共合建设工程有限公司 工程名称： 东方世纪城小区9#楼 样品名称： 烧结多孔砖 出厂编号： 取样部位： 主 体 取样数量： 10块 代表数量： 5万块 生产厂家： 红寺堡劳改队机砖厂 生产日期： 取样地点： 施工现场 取样日期： 封样设施： 封样人员： 见证记录：

见证员签字： 见证员合格证号： 取样员签字： 白 如 意 取样员合格证号： 430

见证检测单位（签章）接收人： 接收日期： 年 月 日

记录日期：年

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（一式四联）

见 证 取 样 记 录

委托单位： 宁夏共合建设工程有限公司 工程名称： 东方世纪城小区9#楼 样品名称： P.C 32.5水泥 出厂编号： 取样部位： 基础及主体 取样数量： 12kg 代表数量： 200T 生产厂家： 宁夏中宁赛马水泥 生产日期： 取样地点： 施工现场 取样日期： 封样设施： 封样人员： 见证记录：

见证员签字： 见证员合格证号： 取样员签字： 白 如 意 取样员合格证号： 430

见证检测单位（签章）接收人： 接收日期： 年 月 日

记录日期：年

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（一式四联）

见 证 取 样 记 录

委托单位： 宁夏共合建设工程有限公司 工程名称： 东方世纪城小区6#楼 样品名称： 中砂 出厂编号： 取样部位： 基础及主体 取样数量： 80kg 代表数量： 400m3 生产厂家： 皮条沟 生产日期： 取样地点： 施工现场 取样日期： 封样设施： 封样人员： 见证记录：

见证员签字： 见证员合格证号： 取样员签字： 白 如 意 取样员合格证号： 430

见证检测单位（签章）接收人： 接收日期： 年 月 日

记录日期：年

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（一式四联）

见 证 取 样 记 录

委托单位： 宁夏共合建设工程有限公司 工程名称： 东方世纪城小区6#楼 样品名称： 卵石 出厂编号： 取样部位： 基础及主体 取样数量： 80kg 代表数量： 400m3 生产厂家： 皮条沟 生产日期： 取样地点： 施工现场 取样日期： 封样设施： 封样人员： 见证记录：

见证员签字： 见证员合格证号： 取样员签字： 白 如 意 取样员合格证号： 430

见证检测单位（签章）接收人： 接收日期： 年 月 日

记录日期：年

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（一式四联）

见 证 取 样 记 录

委托单位： 宁夏共合建设工程有限公司 工程名称： 东方世纪城小区9#楼

样品名称： P.O 42.5R水泥 出厂编号： 取样部位： 基础及主体

取样数量： 12kg 代表数量： 200T 生产厂家：宁夏中宁赛马水泥有限公司生产日期： 取样地点： 施工现场 取样日期： 封样设施： 封样人员： 见证记录：

见证员签字： 见证员合格证号： 取样员签字： 白 如 意 取样员合格证号： 430

见证检测单位（签章）接收人： 接收日期： 年 月 日

记录日期：年

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（一式四联）

见 证 取 样 记 录

委托单位： 宁夏共合建设工程有限公司 工程名称： 东方世纪城小区9#楼 样品名称： 砂夹石 出厂编号： 取样部位： 砂夹石垫层-2.25m～-2.0m（第二板） 取样数量： 8点 代表数量： 500㎡ 生产厂家： 生产日期： 取样地点： 施工现场 取样日期： 20xx年4月15日 封样设施： 封样人员： 见证记录：

见证员签字： 见证员合格证号： 取样员签字： 白 如 意 取样员合格证号： 430

见证检测单位（签章）接收人： 接收日期： 年 月 日

记录日期：年

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（一式四联）

见 证 取 样 记 录

委托单位： 宁夏共合建设工程有限公司 工程名称： 东方世纪城小区6#楼 样品名称： 素 土 出厂编号： 取样部位： 房心回填-1.9m～-1.6m（第一板） 取样数量： 8点 代表数量： 500㎡ 生产厂家： 生产日期： 取样地点： 施工现场 取样日期： 20xx年 月 日 封样设施： 封样人员： 见证记录：

见证员签字： 见证员合格证号： 取样员签字： 白 如 意 取样员合格证号： 430

见证检测单位（签章）接收人： 接收日期： 年 月 日

记录日期：年

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（一式四联）

见 证 取 样 记 录

委托单位： 宁夏共合建设工程有限公司 工程名称： 东方世纪城小区10#楼 样品名称： 砂浆试块 出厂编号： 取样部位： 基础砖砌体（标养） 取样数量： 一组（三块） 代表数量： 生产厂家： 生产日期： 取样地点： 施工现场 取样日期： 封样设施： 封样人员： 见证记录：

三层砖砌体 M10

成型日期：20xx年 月 日

试压日期：20xx年 月 日

见证员签字： 见证员合格证号： 取样员签字： 白 如 意 取样员合格证号： 430

见证检测单位（签章）接收人： 接收日期： 年 月 日

记录日期：年

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（一式四联）

见 证 取 样 记 录

委托单位： 宁夏共合建设工程有限公司 工程名称： 东方世纪城小区8#楼 样品名称： 砂浆试块 出厂编号： 取样部位： 五层砖砌体（标养） 取样数量： 一组（三块） 代表数量： 生产厂家： 生产日期： 取样地点： 施工现场 取样日期： 封样设施： 封样人员： 见证记录：

见证员签字： 见证员合格证号： 取样员签字： 白 如 意 取样员合格证号： 430

见证检测单位（签章）接收人： 接收日期： 年 月 日

记录日期：年

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（一式四联）

见 证 取 样 记 录

委托单位： 宁夏共合建设工程有限公司 工程名称： 东方世纪城小区2#楼 样品名称： 混凝土试块 出厂编号： 取样部位： 条 基(600℃) 取样数量： 一组（3块） 代表数量： 生产厂家： 生产日期： 取样地点： 施工现场 取样日期： 封样设施： 封样人员： 见证记录：

见证员签字： 见证员合格证号： 取样员签字： 白 如 意 取样员合格证号： 430

见证检测单位（签章）接收人： 接收日期： 年 月 日

记录日期：月日

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（一式四联）

见 证 取 样 记 录

委托单位： 宁夏共合建设工程有限公司 工程名称： 东方世纪城小区4#楼 样品名称： 混凝土试块 出厂编号： 取样部位： 五层梁板梯14-38轴(600℃) 取样数量： 一组（3块） 代表数量： 生产厂家： 生产日期： 取样地点： 施工现场 取样日期： 封样设施： 封样人员： 见证记录：

三层梁板梯14-38轴 C20

成型日期：20xx年 月 日

试压日期：20xx年 月 日

累计温度：

见证员签字： 见证员合格证号： 取样员签字： 白 如 意 取样员合格证号： 430

见证检测单位（签章）接收人： 接收日期： 年 月 日

记录日期：年

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（一式四联）

见 证 取 样 记 录

委托单位： 宁夏共合建设工程有限公司 工程名称： 东方世纪城小区1#2#4#8#5#6#9#10#26#33#楼 样品名称： SBS防水卷材 出厂编号： 取样部位： 屋 面 取样数量： 4卷 代表数量： 500-1000卷 生产厂家： 生产日期： 取样地点： 施工现场 取样日期： 封样设施： 封样人员： 见证记录：

见证员签字： 见证员合格证号： 取样员签字： 白 如 意 取样员合格证号： 430

见证检测单位（签章）接收人： 接收日期： 年 月 日

记录日期：年

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（一式四联）

见 证 取 样 记 录

委托单位： 宁夏共合建设工程有限公司 工程名称： 东方世纪城小区1#2#4#8#5#6#9#10#楼 样品名称： FS2合成高分子防水卷材出厂编号： 取样部位： 屋 面 取样数量： 4卷 代表数量： 500-1000卷 生产厂家： 生产日期： 取样地点： 施工现场 取样日期： 封样设施： 封样人员： 见证记录：

见证员签字： 见证员合格证号： 取样员签字： 白 如 意 取样员合格证号： 430

见证检测单位（签章）接收人： 接收日期： 年 月 日

记录日期：年

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（一式四联）

见 证 取 样 记 录

委托单位： 宁夏共合建设工程有限公司 工程名称： 东方世纪城小区9#楼 样品名称： 14162022 出厂编号： 取样部位： 基础及主体 取样数量： 4根 代表数量： 60T 生产厂家： 新疆八一 生产日期： 取样地点： 施工现场 取样日期： 封样设施： 封样人员： 见证记录：

见证员签字： 见证员合格证号： 取样员签字： 白 如 意 取样员合格证号： 430

见证检测单位（签章）接收人： 接收日期： 年 月 日

记录日期：年

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（一式四联）

见 证 取 样 记 录

委托单位： 宁夏共合建设工程有限公司 工程名称： 东方世纪城小区1#2#4#8#5#6#9#10#楼 样品名称： 照明配电箱 出厂编号： 取样部位： 户内照明配电箱

取样数量： 1台 代表数量： 160台 生产厂家： 生产日期： 取样地点： 施工现场 取样日期： 封样设施： 封样人员： 见证记录：

见证员签字： 见证员合格证号： 取样员签字： 白 如 意 取样员合格证号： 430

见证检测单位（签章）接收人： 接收日期： 年 月 日

记录日期：年

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（一式四联）

见 证 取 样 记 录

委托单位： 宁夏共合建设工程有限公司 工程名称： 东方世纪城小区1#、2#、4#、8#楼 样品名称： 开关、插座 出厂编号： 取样部位： 1-5层层开关、插座 取样数量： 2组 代表数量： 生产厂家： 生产日期： 取样地点： 施工现场 取样日期： 封样设施： 封样人员： 见证记录：

开关： 一组（5只） 两位单极开关 延时开关

插座： 一组（5只） 厨房 卫生间插座（防水安全性二加三极暗插座） 空调插座：（安全性单项三孔带开关暗插座）

见证员签字： 见证员合格证号： 取样员签字： 白 如 意 取样员合格证号： 430

见证检测单位（签章）接收人： 接收日期： 年 月 日

记录日期：年

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（一式四联）

见 证 取 样 记 录

委托单位： 宁夏共合建设工程有限公司 工程名称： 东方世纪城小区5#、6#、9#、10#楼 样品名称： 开关、插座 出厂编号： 取样部位： 1-5层、1-6层开关、插座 取样数量： 2组 代表数量： 生产厂家： 生产日期： 取样地点： 施工现场 取样日期： 封样设施： 封样人员： 见证记录：

开关： 一组（5只） 两位单极开关 延时开关

插座： 一组（5只） 厨房 卫生间插座（防水安全性二加三极暗插座） 空调插座：（安全性单项三孔带开关暗插座）

见证员签字： 见证员合格证号： 取样员签字： 白 如 意 取样员合格证号： 430

见证检测单位（签章）接收人： 接收日期： 年 月 日

记录日期：年

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（一式四联）

见 证 取 样 记 录

委托单位： 宁夏共合建设工程有限公司 工程名称：东方世纪城小区1#、2#、4#、8#、5#、6#、9#、10#楼 样品名称： 绝缘电工套管φ25 出厂编号： 取样部位： 电话、空调、插座穿线管 取样数量： 6支 代表数量： 1000m 生产厂家：宁夏宁龙塑胶管业公司 生产日期： 封样设施： 封样人员： 取样地点： 施工现场 取样日期： 见证记录：

见证员签字： 见证员合格证号： 取样员签字： 白 如 意 取样员合格证号： 430

见证检测单位（签章）接收人： 接收日期： 年 月 日

记录日期：年

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（一式四联）

见 证 取 样 记 录

委托单位： 宁夏共合建设工程有限公司

工程名称： 东方世纪城小区1#、2#、4#、8#、5#、6#、9#、10#楼 样品名称： BV2.5mm2、BVR4mm2 出厂编号：

取样部位： 照明、等电位

取样数量： 2组 代表数量：

生产厂家： 生产日期：

取样地点： 施工现场 取样日期：

封样设施： 封样人员：

见证记录：

电线铜芯：BV2.5mm2 1组（3盘） 2根6m 1根11m

电缆铜芯：BVR4.0mm2 1组（3盘） 2根6m 1根11m

见证员签字： 见证员合格证号：

取样员签字： 白 如 意 取样员合格证号： 430

见证检测单位（签章）接收人： 接收日期： 年 月 日

记录日期：年

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（一式四联）

见 证 取 样 记 录

委托单位： 宁夏共合建设工程有限公司 工程名称： 东方世纪城小区1#、2#、4#、8#楼 样品名称： 漏电断路器 出厂编号： 取样部位： 1-5层漏电断路器 取样数量： 1组 代表数量： 生产厂家： 生产日期： 取样地点： 施工现场 取样日期： 封样设施： 封样人员： 见证记录：

漏电断路器： DPN vigi C20A 一组（5个）

见证员签字： 见证员合格证号： 取样员签字： 白 如 意 取样员合格证号： 430

见证检测单位（签章）接收人： 接收日期： 年 月 日

记录日期：年

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（一式四联）

见 证 取 样 记 录

委托单位： 宁夏共合建设工程有限公司 工程名称： 东方世纪城小区5#、6#、9#、10#楼 样品名称： 漏电断路器 出厂编号：

取样部位： 1-5、1-6层漏电断路器 取样数量： 1组 代表数量： 生产厂家： 生产日期： 取样地点： 施工现场 取样日期： 封样设施： 封样人员： 见证记录：

漏电断路器： DPN vigi C20A 一组（5个）

见证员签字： 见证员合格证号： 取样员签字： 白 如 意 取样员合格证号： 430

见证检测单位（签章）接收人： 接收日期： 年 月 日

记录日期：年

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