医院手术部（室）管理规范

（试行）

第一章 总 则

第一条 为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管

第二条

第三条

第四条

第五条

第六条

第七条 理工作，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《护士条例》和《医院感染管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。 本规范适用于各级各类医院。其他设置手术部（室）的医疗机构，参照本规范进行管理。 医院应当根据本规范，完善医院手术部（室）管理的各项规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行，加强手术安全管理，提高医疗质量，保障患者安全。 各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全的管理工作，对辖区内医院手术部（室）的设置与管理进行指导和检查，保证患者安全和医疗质量。 第二章 基本条件 医院手术部（室）应当具备与医院等级、功能和任务相适应的场所、设施、仪器设备、药品、手术器械、相关医疗用品和技术力量，保障手术工作安全、及时、有效地开展。 手术部（室）应当设在医院内便于接送手术患者的区域，宜临近重症医学科、临床手术科室、病理科、输血科（血库）、消毒供应中心等部门，周围环境安静、清洁。 医院应当设立急诊手术患者绿色通道。 手术部（室）的建筑布局应当遵循医院感染预防与

控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功

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能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 手术部（室）应

设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做手到洁污分

开，流向合理。

第八条 手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术

第九条

第十条

第十一条 量进行设置，满足医院日常手术工作的需要。 第九条第九条第九条第九条 手术间内应配备常规用药，基本设施、仪器、设备、器械等物品配备齐全，功能完好并处于备用状态。手术间内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。 手术部（室）应当根据手术量配备足够数量的手术室护士，人员梯队结构合理。 三级医院手术部（室）护士长应当具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。二级医院手术部（室）护士长应当具备护师及以上专业技术职务任职资格和3年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。 手术室护士应当接受岗位培训并定期接受手术室护理知识与技术的再培训。 根据工作需要，手术室应当配备适当数量的辅助工作人员和设备技术人员。 洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2002》的标准，辅助用房应当按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。 第三章 手术安全管理 手术部（室）应当与临床科室等有关部门加强联系，密

切合作，以患者为中心，保证患者围手术期各项工作的顺利

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进行。

第十二条 手术部（室）应当建立手术标本管理制度，规范标本的保

存、登记、送检等流程，有效防止标本差错。

第十三条 手术部（室）应当建立手术安全核查制度，与临床科术室室

等有关部门共同实施，确保手术患者、部位、术式和用物的

正确。

第十四条 手术部（室）应当加强手术患者体位安全管理，安置合适体

位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损

伤。

第十五条 手术部（室）应当建立并实施手术中安全用药制度，加强

特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错。

手术部（室）应当建立并实施手术物品清点制度，有效预防患者在手术过程中的意外伤害，保证患者安全。

第十六条 手术部（室）应当加强手术安全管理，妥善保管和安全

使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过

程中的意外灼伤。

第十七条 手术部（室）应当制订并完善各类突发事件应急预案和处置

流程，快速有效应对意外事件，并加强消防安全管理，提高

防范风险的能力。

第十八条 手术部（室）应当根据手术分级管理制度安排手术及工

作人员。

第十九条 手术部（室）工作人员应当按照病历书写有关规定书写有关

医疗文书。

第二十条

第二十一条 第四章 医院感染预防与控制 3

手术部（室）应当加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低发生医院感染的风险。

第二十三条第二十三条第二十三条第二十三条 手术部（室）应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。 手术部（室）应当严格限制非手术人员的进入。 第二十四条第二十四条第二十四条第二十四条 手术部（室）应当严格按照《医院感染管理办法》及有关文件的要求，使用手术器械、器具及物品，保证医疗安全。 第二十五条第二十五条第二十五条第二十五条 手术部（室）的工作区域，应当每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。 实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。 第二十六条第二十六条第二十六条第二十六条 手术部（室）应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。 第二十七条第二十七条第二十七条第二十七条 医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。 第二十八条第二十八条第二十八条第二 4

十八条 手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。 第二十九条第二十九条第二十九条第二十九条 手术部（室）的医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。 第五章 质量管理 第三十条第三十条第三十条第三十条 医院应当建立健全手术部（室）的质量控制和持续改进机制，加强质量管理和手术相关不良事件的报告、调查和分析，定期实施考核。 第三十一条第三十一条第三十一条第三十一条 医院应当建立手术部（室）质量管理档案追溯制度，加强质量过程和关键环节的监督管理。 第三十二条第三十二条第三十二条第三十二条 各级卫生行政部门应当加强对所辖区域医院手术部（室）工作的检查与指导，促进手术部（室）工作质量的持续改进和提高。 第六章 附则 第三十三条第三十三条第三十三条第三十三条 本规范自20xx年1月1日起施行。

手术室护理质量管理制度

1. 护理人员的素质管理

人总是处于最基础的地位。手术室的护理人员应具备高尚的职业道德，过硬的操作技术，极强的应急能力等。护士长可根据科室及个人情况，民主地制定完善的管理制度，有计划有目的地进行思想素质教育，组织学习《医学伦理学》、《护理伦理学》等以加强职业道德教育。在抓基础护理的同时，要按期组 5

织专业性的业务学习，以提高护理人员的理论及专业技术水平，掌握各种新手术的步骤，新仪器、新设备的使用方法，使她们在术中配合时能得心应手、有

条不紊，有利于手术的顺利进行。有了这样高素质的人，才能做出高质量的事。

2.术前准备的质量管理

术前准备主要包括手术室（间）、手术所需器械、物品的准备。这一环节的

质量高低直接关系着手术质量的高低，甚至成败。

1）手术室的质量管理 手术室内清洁区、污染区、相对无菌区、无菌区应有明显标志，清扫用具绝对分开，定期消毒，定期检查。手术间必须每天在手术前一小时打开空气净化设备，每月进行空气培养一次，手术间空气培养细菌总数不得超过10cFu/m3，定期对消毒后（无菌）物品及消毒用品进行抽样细菌培养，护士长可根据监测所得数据，认真总结消毒无菌和清洁卫生质量，对存在的问题应分析原因，制定改进措施，并督导全体人员执行。

2）器械物品的质量管理 手术所需器械物品的功能和保证供给，对手术的进行及手术质量有着很大的关系。因此，对特殊器械、精密仪器等应实行定点放置，专人管理以保障供给，对每一器械的功能也应定期检修，对已消毒的无菌物品应统一放置无菌储藏室，有效期为一周，每日清理过期器械，敷料一次；熏蒸消毒物品如中途增加物品应立即添加消毒剂及药物，每周整理消毒容器，订出各类物品消毒更换日期，落实执行者。

3.手术配合中的质量管理 手术配合包括从病人进入手术室到病人手术结束出手术室的全过程。

1）要求洗手及巡回护士均应在术前了解病人病情、手术名称、术式、体位等，作好病人的心理护理 ，除作常规准备外，应对病人术中可能出现的情况作出初步估计，做到心中有数，并作相应的准备工作。对术中输液、输血、用药及药敏试验应严格查对，术前术毕洗手及巡回护士必须认真清点手术中用物数量，严防遗漏。术中发现问题必须立即汇报并作出相应处理或协助其他医务人员处 6

理。

2）无菌操作技术的管理 手术室每位工作人员的每一操作环节，稍有疏忽都可导致无菌技术的失败，造成手术感染，因此，无菌技术的认真执行要依靠全体医务人员共同完成，护士长应每天深入手术现场督促检查，调动群众力量，实行群众监督，使医务人员牢固树立有菌观念，无菌操作。

4.术后处理的质量管理

1）手术室的处理 术后要认真清扫手术间地面，将血迹清洗干净，更换手术台上所有铺单。对污染或传染性疾病手术的相关用药须作特殊处理，如用2‰优氯净毒液擦洗后再行熏蒸消毒，紫外线照射消毒等以彻底控制传染源和尽可能切断各种传播途径，防止交叉感染。

2）器械物品的处理 对术中所用器械物品，非一次性使用的，术后应认真清洗干净，对传染性疾病手术的器械物品须作特殊消毒处理后再行常规消毒处理，以备后用；对一次性使用物品应作预处理后，再进行销毁。

手术室护理质量管理与监测方案

一、分工及职责

组长职责：

1、在护理部的指导下，结合科室实际情况，制订本科护理工作制度、护理工作指引、手术室专科护理质量标准及科室培训计划，指导、组织科室内护士实施。

2、负责全科护理质量的督导，按照专科护理质量标准，定期或不定期组织检查，及时发现存在问题，进行原因分析，提出整改措施，确保护理质量持续改进。

3、督促检查进入手术室人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严格无菌技术、查对制度和交接班实施情况，预防事故、差错。

4、经常与各手术科室取得联系，了解病员术后情况，不断总结经验教训，严防差错事故发生。

5、指导护理人员做好各种手术配合和抢救工作。

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6、检查督促所属人员做好消毒、灭菌工作，定期进行空气、物品表面及工作人员手部的细菌培养，监测消毒、灭菌效果，预防医院感染。

7、组织业务学习和技术考核，定期进行护理跟班、护理查房和护理安全形势分析，确保护理安全。

8、负责安排进修，实习护士的培训，组织开展新业务、新技术和科研工作。 副组长职责：

1、完成本专科的日常工作，协助护士长对组内人员及护理工作进行二级管理。

2、担任本专科组手术配合及抢救工作，了解本专科手术进展及新业务的开展情况。

3、担任指导本专科组护士的技术培训，参与考核工作。

4、负责本专科组手术器械、手术物品的调整和补充，以适应手术发展的需要。

5、负责协调本专科组与手术科室的关系，定期征求科室意见。定期召开组务会，分析护理形势。

6、参加科室护理新业务、新技术的实施，参与护理科研活动。

成员职责：

1、在护士长领导和护理组长指导下进行工作，参加科室一级质量管理工作

2、担任器械护士和巡回护士，负责术前准备、术中配合和术后整理及手术标本的留取、保管和送检。

3、严格落实无菌技术操作和查对制度，预防事故、差错和医院感染发生。

4、负责管理手术间，及时检查、清理、补充各种物品，并做好登记。

5、负责监督手术人员的无菌技术操作，认真管理手术间工作环境。

6、指导消毒员、护理员进行手术物品消毒和手术间的清洁、整理工作。

7、协助配合新业务、新技术的开展，认真撰写学习笔记。

二、手术室护理质量管理目标

1. 消毒灭菌合格率100%

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2. 急救器械齐备完好率100%

3. 病人满意率≥95%

4. 医生满意率≥95%

5. 护理差错事故发生率0

6. 压疮发生次数0

7. 坠床发生次数0

8. 护理文书书写合格率97%

9. 护士三基考核平均分≥80分

10. 专科护理考核平均分≥85

三、 手术室护理质量管理与监测内容

1、手术室制度管理：在护理部的指导下，结合科室实际情况，制订本科完整的、系统的、切实可行的规章制度、护理工作指引、手术专科护理

质量标准及科室培训计划，指导、组织科室内护士实施。

2、护理人员的管理：建立各班、各岗位护士的职责及工作标准，建立所有护理操作、仪器的操作指引及考核标准，要求科室内护士工作中严格执行。

3、手术室环境管理：布局合理，洁污分开，无逆向，无交叉，严格区分限制区、半限制区、非限制区，保持室内整洁, 肃静，物品存放有序,定位放置,用后及时补充、归还原处。手术间每天早晨湿式擦净台面保持整洁。手术室每周有固定清洁日,每周彻底清洁1次。

4、手术室消毒隔离管理：

1）、严格限制进入手术间的人数,以手术通知单为依据安排人员进入手术间，

2）、严格区分限制区、半限制区和非限制区,标志明显。

3）、手术所用物品均应达到无菌要求,严格执行无菌技术操作原则。

4）、成立感染监测小组, 每周对高压蒸汽灭菌器灭菌效果进行生物监测，低温等离子灭菌器每灭菌批次进行生物监测，每月对手术室高压灭菌器及低温等离子 9

灭菌器的灭菌物品、手术间、物体表面、医务人员的手进行采样监测，（层流洁净手术间空气培养细菌≤10cFu/m3，医护人员手细菌≤5cFu/cm2,物体表面细菌≤5cFu/cm2）、病人所用物品均一人一消毒,尽量用一次性物品,防止院内感染的发生。

5、 手术室物资的管理：满足临床手术需求，保证质量，类别规格齐全，达到手术要求。专人分类管理，每日检查库存数量,及时调整补充。

6、手术室药品管理：常规药品及急救药品齐全，无过期，无混装，标识清晰，定人定量定位管理。

7、手术室器械、仪器管理：精密仪器及大型设备有专门的存放室,仪器由专人负责保管。按需装备，质量可靠，完好率达标，维修及时。

8、手术病人入室至出室的管理：制订接手术病人入室、病人入室后管理、核对病人、摆置手术体位、防止病人坠床、手术过程中的清点与核对、输血输液用药、防止压伤与灼伤、手术麻醉意外抢救、术毕病人安全运送等管理标准和防范措施

手术室巡回护士工作流程

1、术前1日查看手术排班表，了解预实施手术步骤，必要时参加病例讨论，访视患者作好术前宣教。准备手术所需物品、器械、仪表和各种设备，做到心中有数，充分准备，主动配合。

2、认真查对患者姓名、年龄、性别、病房、手术名称、手术部位和麻醉方式。检查手术野备皮及全身皮肤情况，再次核对患者有无义齿、发卡及贵重物品。如有异常及时报告，同时做好麻醉前患者的心理护理，提高患者的安全感和满意度。

3、建立静脉通道，协助麻醉，按遗嘱给药。

4、协助手术医生摆好手术体位，系好安全带，防止患者坠床。不要过度暴露

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第二篇：5 危重病人护理质量管理制度

1、危重患者的护理应由工作能力强、临床经验丰富的护士负责，随时观察患者病情。发现病情变化及时通知医师并给与相应处理。

2、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效地防范措施，防止各种差错事故的发生。

3、严密观察病情变化，必要时设专人护理，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。

4、对躁动不安的患者使用床档防护，必要时给与适当约束，避免坠床。

5、及时、客观、准确的做好每位危重患者的病情观察、护理记录，签全名。

6、认真、细致作好各项生活护理及基础护理、专科护理，严防并发症，确保患者安全。

7、严格执行床边交接班制度，对病情变化及各种用药要详细交待，并做相应记录。

8、保证各种管道通畅并妥善固定，防止管路滑脱。

8、护士长每日检查危重患者的护理质量，发现问题及时指导并督导整改，保证护理质量持续改进。

9、对于抢救过程中需要护理人力或医疗资源调配，由护士长提出上报护理部主任协调抢救事宜。

10、护理部对危重患者护理质量要进行督导，存在的问题进行分析、整改并有记录。