住院病人离院请假条
患者 因 现在 医院住院治疗, 因 (说明具体请假原因)需请假外出,保
证 年 月 日 时准时返院。
并同意:1外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;2外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为,如饮酒 吸毒等;3外出期间不做违法乱纪之事;4超时未归,或发生2.3条的行为,科室有权开除出院;5外出期间影响疾病诊疗,责任自负;6请假必要征得主管医师或值班医师的同意;7凡病情危重者一律不得请假。
患者声明:本人理解,本人的外出行为和医务人员的意见相驳,明白外出的风险及其他不可预知的风险,但本人仍坚持外出,本人自愿承担外出的一切风险和后果,如外出期间发生不良后果与医疗机构及医务人员无关。
同意上述约定,请签字: 请假时间 年 月 日 准假医师签字: 患者或家属签字:
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请假学生
签字:化学与材料科学学院党委
年 月 日
存根(辅导员留存)
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