医 院

入 院 记 录

（全科）

住院号 0904021

姓名 朱杰 性别 男 年龄 75岁 民族 汉 出生地 武汉 职业 财会 婚况 丧偶 家庭地址及电话：南京路一号

工作单位及电话：省茶叶公司

病史陈述者及电话：本人

发病节气：春分 入院日期：2009-4-14 3pm 记录日期： 2009-4-14 3pm 主诉：头昏、目眩一月

现病史：一月来，患者头昏、目眩反复发作，伴颈肩部酸痛不适，左侧卧位时加剧，无呕吐，无视力下降，无耳鸣。患者曾在外院静脉输入丹参针剂3天，症状有所减轻，今为求进一步诊治入院治疗。

刻下：头昏、目眩未发作，精神可，食欲正常，大便正常，小便可。

既往史：既往有高血压病史3月，乙型肝炎（小三阳）30年，不明原因低血糖反应发作多次，否认结核及其它传染病史。曾有胆囊切除、扁桃体切除手术，阑尾切除手术史。否认外伤、中毒、输血史。否认职业病、地方病史。

个人史：出生武汉，否认血吸虫疫区疫水接触史。否认饮酒不良嗜好。偶尔吸烟。

过敏史：否认药物食物过敏史。

婚育史：已婚丧偶，其夫死于脑溢血。孕6，育3子1女，子女均体健。

月经史：14 岁初潮， 4—7天/30天 46岁绝经

家族史：否认家族性遗传病史。

以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名： 时间：

体 格 检 查

生命体征：体温 36.4 ℃ 脉搏 85 次/分 呼吸 20次/分 血压 110 / 70 ㎜Hg 一般情况：发育：正常 营养：中等 面容：无病容 表情：自然 神志：清楚 面色：正常 形体：消瘦 语声：清晰 气息：均匀 气味：无异常 体位：自动 步态：正常 舌质：暗淡 舌苔：薄白 脉象：细涩 检查合作：合作 皮肤、粘膜：无黄染及出血点

淋巴结：浅表淋巴结肿大： 无 √ 有

五官：眼：眼结膜： 无充血 巩膜： 无黄染 瞳孔： 等大等圆 对光反射： 正常 √ 异常 迟钝 消失 左 右

耳：外耳道分泌物： 无 √ 有 左 ——右 ——性质 ——————— 乳突压痛： 无 √ 有 左 ———右

听力障碍： 无√ 有

鼻：鼻塞：无 √ 有————侧 鼻翼扇动：无 √ 有 分泌物：无 √ 有 副鼻窦压痛： 无 √ 有 部位：

口腔：牙列：齐 龋齿：无 咽部：无充血 扁桃体：无肿大 颈部：颈项强直： 无 √ 有 下颌距胸骨 横指

颈动脉：搏动正常 √ 搏动增强 搏动减弱

浅静脉怒张： 无 √ 有

气管：居中 √ 偏左 偏右

甲状腺：正常 √ 肿大

胸部：望诊：胸廓对称：是 √ 否 呼吸运动：正常 √ 异常————————— 乳房：正常 √ 异常—————

触诊：语颤：正常 √ 异常—————

叩诊：双肺叩诊：清音 √ —————————————————— 听诊：双肺呼吸音：正常 √ 异常————— 罗音： 未闻及 心脏：望诊： 心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线 内 侧 0.5 ㎝ 触诊：心尖搏动：正常 √ 震颤 减弱 不规则

叩诊：心界：正常 √ 缩小 扩大 心包磨擦音： 无 √ 有 听诊：心率 85 次/分 心律：整齐 √ 不齐

心脏杂音： 无 √ 有———————瓣听诊区————期————级样杂音 腹部：望诊： 平坦 √ 隆起 舟状腹 蛙腹

腹壁静脉曲张：无 √ 有———————— 手术疤痕：无 有√ 右下腹 触诊：压痛：无 √ 有 部位：—————— 反跳痛： 无 √ 有 部位：—————— 腹部包块： 无 √ 有———————— ㎝

肝脏：上界：右锁骨中线第 5 肋间，下界：未触及 √ ———— 右肋缘下——— ㎝ 压痛： 无 √ 有 质地： 软√ 中 硬

胆囊： 未触及 Murphy征 : （－）

脾脏：未触及 √ 右肋缘下———— ㎝

肾脏：肾区压痛：无 √ 有 ———— 侧 肾区叩击痛：无 √ 有 —— 侧 叩诊：移动性浊音：无 √ 有————————————————

听诊：肠鸣音：正常 √ 亢进 减弱 消失

气过水声：无 √ 有 腹腔血管杂音：无 √ 有

其他： 未见异常

脊柱：正常√ 畸形 ———— 侧弯 四肢畸形：无√ 有———— 压痛：无√ 有——— 运动：正常√ 侧受限 关节红肿：无√ 有—————水肿：无√ 有———— 肛门及外生殖器： 未查 神经系统：生理反射： 存在 病理反射： 未引出

辅助检查：20xx年1月4日市二医院查TG 2.12 mol/l LDL3.15mol/l , 胸片：支气管炎，

肺部感染少许，心电图检查：ST-T段改变，房性早搏连发

病史小结：1.老年女性，曾有胆囊切除史、扁桃体切除史、阑尾切除史。市二医院发现高血压、

冠心病3月余，低血糖反应发作多次

2. 一月来，患者头昏、目眩反复发作，伴颈肩部酸痛不适，左侧卧位时加剧，

3.颈软，双肺未闻及干湿啰音，HR：85次/分，律齐，心界不大，未闻及病理性杂

音，腹部（－）。生理反射存在，病理反射未引出。

4．辅助检查：同上

入院诊断：

中医诊断：眩晕

证型：肝肾阴虚

西医诊断：1、颈椎病？

2、高血压病2级

3、冠心病

4、2型糖尿病？

记录医师签名：

审阅医师签名：

 

第二篇：住院病历书写质量评分表

高要市金利博爱医院

住院病历书写质量评分表

姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断：

79分以下为丙级病历。

(2)手术病人的病历中缺手术记录或麻醉记录的即为丙级病历。

(3)因病历记载有误导致严重医疗差错即为丙级病历。

(4)各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行例扣分。