护理记录书写规范

体温单

1) 新入院病人的四测每天一次，连测三天。有异常者要各班必测，次数视实际情况而定或遵医嘱执行，特护患者每班测一次。

2) 返院、转入病人要登记在四测本上，并注明时间，四测连测三天，每天一次。

3) 体温在37.5℃以上的，在无医嘱的情况下，白班上午、下午各测一次，夜班上夜、下夜各测一次，待体温正常后，连测三天，每天两次。

4) 低热37.5——37.9℃中等热38——38.9℃高热39——40.9℃超高热41℃及以上。 发热常规四测（低热一日两次，中等热一日三次，高热及超高热一日四次或遵医嘱执行）

5) 体温单眉栏处的内容不能为空（年龄不用写岁，只写数字，如18岁写成“18”，不知道年龄填写“不详”），整份病历住院号要相符合，流浪病人姓名以代码为准，病区内容要一致（1和4病区为女病区，2和3为男病区，病人楼层之间调动床位时病区号不用改变，但陪人房与普通病房之间调动要改变，如2→陪或陪→3）。

6) 时间栏上填写的时间一般写与实测相近的时间整数，遇特殊情况（每半小时测，物理降温，用药后四测）要写具体时间。

7) 若连续两次体温落在整数点的粗线上不必相连。物理降温后体温无变化，则在该体温的上方用蓝笔写“v”,下一次的体温应与降温前的体温相连。同时在相应时间栏35℃横线以下用蓝笔字纵行填写物理降温的方式（如冰敷，温水擦浴，酒精擦浴等），使用和停止用一向右的箭头相连。

8) 体温低于35 ℃及以下的一律画在相应时间的35℃横线上，并在35℃以下用蓝笔纵行填写“体温不升”。

9) 每个皮试栏内只能写一种皮试结果，两个以上的皮试结果分别记录在相应时间对应的栏内。

10) 体温表上的血压单位kpa应改为mmhg.

11) 凡新入院的戒酒病人，白班上午、下午各测一次，夜班上夜、下夜各测一次，并画在体温单上，无异常者7天后停止。

护理记录

1． 病人的生命体征有异常，在用药后要复测，并记录在体温单和交班护记上。

2． “间睡间醒”、“睡眠好”、“进食好”、“入睡好”、“进食一般”、“胃纳欠佳”、“于20:00入睡”等模糊不清的字样不要出现在护理记录中，用词要准确具体，如：睡眠约5小时（不能写“入睡??小时）；进食早餐约300g。

3． 书写包干护记时，要仔细查看医嘱，如有用药（感冒药、导泻药、外用药膏等）要在记录中反映出来，自知力恢复情况一定要反映出来（注意看医生的病情记录，如医生未写恢复，一般写自知力缺或自知力未恢复）。

4． “无药物反应”“无不良反应”说法欠妥，应写“无药物副反应”。“请下一班密切观察病情”不要写在交班护记中。写“给予保护性约束”时，要注明开始和解除的时间。

5． 书写出院、入院、请假、返院护记时，有家属的一定要写明家属与患者的具体关系。如父母，姐妹，兄弟等。

6． 护记内容实行24小时制，凌晨1点半应写为01:30。

7． 护记内容要用阿拉伯数字，如：1日2次，药名要用中文，如海俄辛，5%葡萄糖，B1要写维生素B1。

8． 长期肌注或输液的病人，当班护记中要注明是按长期医嘱执行。

9． 记录病情时一定要分清楚哪些属现象哪些属症状，用词要准确（“无出现??现象，??症状已缓解”

出入院，请假，返院记录的范例

入院护理记录

要写本次入院的原因，主要病情表现，护送者，入院时间，入院方式，衣着仪表，皮肤情况，意识状态，是否伴有躯体疾病，自知力，定向力，特殊治疗，护理措施，护理级别，安住病区等。

范例：

患者因“自语，凭空闻语，夜间不眠3年，冲动、毁物、欲伤人1天”于14：25由其妻子及村委会干部约束双手陪同步行入院。入院时患者意识清，接触被动，多问少答，对答部分切题。自知力缺，定向力存。衣着不整，督促下沐浴更衣，查皮肤见左前臂右侧有一长约2cm的伤口（或查皮肤无破损），已给予清创消毒处理。遵医嘱按精神科护理常规予一级护理，安住与2病区，暂留观与一级病房，注意防伤人。患者入院后表现间中乱语，于14:40按医嘱给予肌注氟哌啶醇10mg加海俄辛0.3mg后能安静。晚餐进食米饭约200g。

注：四测有异常者要写上，有保护性约束的药注明开始和解除的时间，有伤口或者瘀肿等情况要交班，并在第一次护理包干记录中反映愈合情况（如病人自入院起天天有交班，暂时不需要写加班记录，则白班护士要根据实际情况适当地把愈合结果写上）

入院三天的患者，护理记录白班，上夜，下夜各写一次，连写三天，要写够九个班，如无异常或无特殊医嘱的治疗就可以停止写交班护记。

首次包干护记

一般在入院第三天停写交班护记后的十天左右的时间内写，若一直有交班，就在停止交班的那一天的十天后开始书写。之后的包干护记每十天左右写一次，写够三个月（共写九次），之后为一个月写一次。

范例

患者于20xx年7月20日入院，入院后主要予维思通、丙戊酸钠等药物治疗，辅以文体训练等康复治疗，并完善各项相关辅助检查。现患者病情好转，表现安静，接触被动，多问少答，对答部分切题。自知力缺，定向力存。日常生活需协助料理，督促下服药（或服药合作），无药物副反应。每餐进食量约300g，每天睡眠时间约7---9小时，大小便正常，定期监测生命体征平稳。左前臂伤口已愈合，前段时间患者曾自诉腹痛，按医嘱予对症处理后症状能缓解。

注：包干护理记录不要写自己主观判断出来的内容，观察到什么就写什么，要结合病人的实际情况写，不要出现病人都无法交谈还要写病人自诉哪里不舒服。医嘱上有用药，包干护记一定要反映出来，并注明用药后的效果。包干护记的时间前后最多可提前或推后3天。 请假护记

内容包括请假的日期，时间，天数，病人的主要病情，按医嘱带药和外出指导意见，并写明由谁接出。

范例

患者表现安静，接触一般，交谈合作，对答部分切题。自知力部分恢复，定向力存。日常生活能自理，服药合作，无药物副反应。每餐进食量约300g，每天睡眠时间约9小时，二便正常。今日其母来院要求假出，于10:00按医嘱予办理假出手续并带药10天。嘱患者家属督促患者坚持按时按量服药，注意劳逸结合。避免不良刺激，如有不适即时返院。 返院护理记录

内容包括返院的日期时间，在院外的主要病情变化与生活情况，服药情况，返院时的主要表现，治疗和护理。

范例

患者于10:30由其母陪同步行返院，据家属反映，患者假出期间表现安静，生活能自理，能按时按量服药，每餐进食量约250g，每天睡眠时间约10小时。返院时患者表现安静，接触一般，交谈合作，对答切题。自知力部分存，定向力准。能配合沐浴更衣，查皮肤无破损，安住于原病区，遵医嘱执行原长期医嘱的药物治疗，中、晚餐各进食米饭约300g。

 

第二篇：护理记录单存在的质量问题及规范书写要求

护理记录单存在的质量问题及规范书写要求

1 护理文件书写的重要性

随着社会的发展，人们的法律意识逐渐加强，在医院里医患纠纷逐渐升级，医护人员随时都可能成为潜在的被告。20xx年国务院颁布《医疗事故处理条例》明确指出医疗行为引起的侵权诉讼实行“举证责任倒置”因此医疗机构在没有足够合法、真实、有效的证据就意味着要承担民事法律责任，护理文件已被纳入病人有权复印的客观资料也是在事故鉴定时必须向鉴定委员会提供的客观材料之一。规范的记录是举证中证明护理行为是否及时恰当，是否导致不良后果的证据。任何遗漏、不真实、不规范都可使本来拥有的证据丧失。因此规范书写护理文件、提高书写质量是每位护理人员的责任和义务，也是为了保证护士和病人的合法权益。

2 护理记录当中的质量问题 我院自20xx年5月～20xx年5月护理质量检查中护理记录单存在的共性问题如下：

2.1 主观判断多，客观病情记录少。如病人目前病情相对平稳、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等，护士应该真实客观地记录，不要加以主观评价。

2.2 护理记录不能体现护理行为，偏重于医疗专业，过多地记录疾病生理变化治疗过程。重复医疗医嘱、转抄录制甚至抄袭病程录。而已经实施的护理措施，观察的病情变化，护理文件又未体现。如遵医嘱予消炎、止喘、化痰等对证治疗，完善相关检查。无具体的病情观察、护理措施。如有无紫绀、呼吸是否急促?咳嗽、咳痰情况、能否平卧，是否给以氧气吸入等，护理记录空泛，无实质内容，不能为医疗提供参考。

2.3 嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇一律。没有体现因人施护和因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。

2.4 记录不准确。如吐咖啡色液体少许，阴道流血不多，子宫收缩佳，嘱其大量饮水。

2.5 连续性差，无动态观察记录。如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。

2.6 记录不完善，护士随时记录意识不强。有的只是机械地按照规定中频次记录，对临时性病情观察，护理措施记录少或漏记，夜班尤为突出。关键的内容漏记。如消化道出血病人大便颜色性状，脑出血病人神志、瞳孔、肢体肌力、感觉，使用利尿剂病人的尿量等漏记。

2.7 基础护理内容记录较少。如假性导尿病人阴囊、阴茎皮肤情况，禁食病人口腔黏膜情况，卧床病人防褥护理无记录。

2.8 护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述不一致。这与护士和医生的沟通不够，护士参与医生查房、病情讨论不够有关。

2.9 书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。

2.10 法律意识淡漠，缺乏自我保护意识。①如病情发生变化护士汇报医生，执行口头医嘱未做任何记录，有的医生要求观察未做处理，护士也未做任何记录，后果不堪设想。②关键的数据、执行时间等涂改。

3 护理文件书写的原则

总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清

晰、用词恰当。

客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。

准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。 4 护理记录内容及要求

4.1 病人方面的资料

4.1.1 入院记录：应记录病人的主诉、简要病史，与本次发病有关的过去史，采取的护理措施及效果。

4.1.2 术前记录：术前护理准备，病人的准备，交待的注意事项等。

4.1.3 术后记录：手术当天记录手术时间、麻醉方式、回室后病人情况、各引流管是否通畅?在位?引流液的性状、切口敷料渗液情况。体位、饮食、肛门排气情况，根据手术部位有所侧重。

4.1.4 患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话。如病人担心明天的手术，病人诉切口疼痛。

4.1.5 特殊的检查，有创伤性的操作：应记录检查名称，操作名称，时间，操作后病人的情况。如深静脉置管、造影。

4.1.6 对患者病情有意义的资料。如有机磷农药中毒病人的心率、瞳孔、皮肤颜色温度等判断是否阿托品化。休克病人血压、神志、尿量、末梢循环，以判断休克是否好转。

4.2 护理措施：指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3个方面考虑。

4.2.1 护士所观察的内容。如生命体征的变化，症状是否改善。如医嘱要求观察的疼痛情况，阴道流血情况等记录观察结果。

4.2.2 护理治疗措施：如物理降温，吸氧，导尿，吸痰，对病情有治疗作用的护理措施。

4.2.3 预防护理并发症的护理措施：防褥护理予翻身排背4次，每次3分钟，口腔护理2次，骨折卧床病人可记为协助抬臀2次。

4.2.4 帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。

4.2.5 临时性给药：记录药名，剂量，用药后病人的反应。

4.2.6 危重患者的抢救记录：详细记录抢救的具体措施及整个病情变化，如神志、生命体征、瞳孔，心肺复苏，除颤，所用药具体时间精确到分，并准确记录停止抢救的时间。

4.2.7 健康教育，康复指导：记录宣教的主要内容，宣教形式，康复功能锻炼。

4.2.8 护士巡视查房：可记为09：00巡视病房、病人静脉输液畅46滴/分。

4.2.9 护理效果：没有达到的预期效果和采取措施后已取得的效果及出现的不良反应，要如实记录，以便于下一班继续观察和处理。记录的原则，有护理措施就应有护理效果。如输液反应等。

在医患矛盾日益紧张的形式下，医疗纠纷发生后，患者随时会发生抢夺病历，当场封存病历现象，护理记录的每一个字、每一句话、每一个符合都会成为证据，都代表一份法律责任，因此护士提高护理文件书写质量，已刻不容缓。