工伤认定申请书

申请人：

受伤职工：

申请人地址：

法人代表：

申请事项：

1、工伤认定。

申请理由：

（申请理由必须将受伤者进厂时间、事情发生的详细经过及有否见证人写清楚）。

此致

佛山市南海区人力资源和社会保障局

申请人： 年 月 日

 

第二篇：工伤认定申请书(参考样式)

工伤认定申请书

申请人：______，性别_____，_____年____月____日出生，身份证号_______________，住______市________________街，电话：_________ 被申请人：_________________________________

法定代表人：__________任_______________职务

地址：______________________________，电话：_____________

请求事项

请求人力资源和社会保障行政部门认定申请人在_________时间受伤为工伤 。

事实及理由

申请人是_____________公司职工，____年____月_____日被招入公司，担任________工作，在_____年_____月_____日上班时间，因为_________________________，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在_________市________________医院住院治疗，现已治疗_______个月，花费医药费________元。

根据《工伤保险条例》规定，特申请人力资源和社会保障行政部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致

_________市人力资源和社会保障局

申请人_____________

_____年____月____日