鹤峰卫生院住院病历

姓名 庞春芳 职业：居民

性别 女 住址 鹤峰10

年龄 58岁 入院日期 2015-1-14

婚否 已婚 病史采取日期2015-1-14

籍贯 四川 病史记录日期2015-1-14

民族 汉 病情陈述者 患者本人

主诉 口腔内红肿痛 红疹5天

现病史 患者5天前自觉口腔内红疹，红肿胀痛不适，当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重，逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。今日求治我院。门诊以“口腔炎”收住。患者自发病以来。睡眠欠安，饮食减少，大小便尚正常。

既往史 平时体质一般。无肝炎及结核病史。既往无糖尿病病史，有高血压病史2年。否认输血史。无中毒及药物过敏史。在市二院做胃镜检查为糜烂性胃炎。

个人史 出生并成长于本籍。未到疫区，无血吸虫疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。 月经史：16----3-4/28,45岁已绝经。

婚育史：22岁结婚，生育二男。夫健。

家族史 家族成员无恶性肿瘤及遗传病记载。

体 格 检 查

一般情况 体温36.7℃，脉搏84次/min，呼吸20/min，BP 110/70mmHg，发育正常，营养中等。神志清楚，步入病房，自动体位，对答切题，体检合作。

皮肤 无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。 淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部

头颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，无突眼，运动自如。结膜无充血，无水肿。巩膜无黄染，有老年环。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。

耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。

鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。 口腔：口唇无紫绀、无疱疹。牙列齐，齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀，38近中阻生，有牙龈瓣覆盖，龈瓣红肿边缘糜烂，有明显触痛，压龈袋有脓液流出，下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm，属重度张口受限，翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀，深压痛舌肌无震颤。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。 颈部 柔软，对称，颈静脉无怒张，动脉搏动异常。无规律。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。

胸部

胸廓 无畸形，两侧对称，运动正常，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。 肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度对称。

触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音。

听诊：呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心脏：视诊：心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，搏动正常。心前区无隆起。

触诊：心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，无抬举性搏动，无震颤。无心包摩擦感。 叩诊：心浊音界正常，大小如下表。锁骨中线距离中线9cm。

右(cm) 肋间 左(cm)

2 Ⅱ 2

3 Ⅲ 4

3 Ⅳ 6

Ⅴ 9

听诊：心率84次/min，心律欠规整，偶发早搏，无附加音，无杂音，无亢进或分裂。无心包摩擦音。周围血管未见异常。

腹部

视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸正常。未见肠型、蠕动波及异常搏动。

触诊：腹柔软，腹壁无水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝、脾肋下未及。

叩诊：肝区无叩击痛。腹部无移动性浊音。

听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。

外阴及肛门 未检。

脊柱及四肢 脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。

神经系统 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。

检验及其他检查暂未报。

入院诊断：口腔炎

出院诊断：

病历记录者：

日期

鹤峰卫生院首次病 程 记 录

20xx年1月14日

庞春芳，女性，58岁，已婚，居民，口腔内红肿痛5天，于20xx年1月14日门诊拟“口腔炎”入院。

患者5天前自觉口腔内红胀痛不适，当进食、吞咽、开口活动时疼痛加重，逐渐左下磨牙区自发性跳痛沿耳颞神经分布区反射痛。今日求治我院。门诊以“口腔炎”收住。

体检检查 T 36.7℃，P 84次/min, R 20/min,BP 110/70mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,应答切题,自动体位,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管痔及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大同圆，双瞳径3.5mm,对光反应良好。耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛，听力正常。无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛。口角无发绀，伸舌居中，舌肌无震颤。左下磨牙37、38牙颊粘膜区肿胀，38近中阻生，有牙龈瓣覆盖，龈瓣红肿边缘糜烂，有明显触痛，压龈袋有脓液流出，下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，开口度一指0.8cm，属重度张口受限，翼下颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘稍内侧肿胀，深压痛。咽部充血，扁桃体轻度肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧呼吸运动一致，呼吸动度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心界正常，心率84次/分。腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，肌紧张及反跳痛。Murphy’s征（-），麦氏点无压痛，肠鸣音正常。肝脾区、双肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲，各脊椎无压痛，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。生理反射存在，病理征未引出。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。

初步诊断： 口腔炎

治疗计划：1、完善入院相关检查。

2、消炎、镇痛、切开引流、增强全身抵抗力。

3、局部冲洗上药，拔出病灶牙。

签字：

病程记录

2015-1-06

今日查房，仍感疲乏，夜间跳痛难睡眠，饮食由于张口受限缓解只能进流食，二便正常。查体：T 36.2℃ P 72次/分,R 18次/分,BP135/85mmHg,神清语利，精神略差，查体合作。咽部充血，双扁桃体轻度肿大。，张口受限， .静滴抗菌消炎药，，用药暂如前，继观疗效。

签字：

20xx年1月18日

今日查房，患者诉疼痛缓解，张口度两指，仍感疲乏，夜间睡眠尚可，饮食好转，二便正常。查体：T 36.5℃ P 70次/分,R 18次/分,BP130/80mmHg,神清语利，精神略差，查体合作。咽部无充血，双扁桃体无肿大。。用药暂如前，，继观疗效。

签字：

20xx年1月20日

今日查房，患者诉胸闷，心悸、疲乏缓解，精神好转，夜间睡眠好，饮食好转，二便正常。查体：T 36.7℃ P 70次/分,R 18次/分,BP120/80mmHg,神清语利，精神略差，查体合作。咽部充血，双扁桃体无肿大。，患者自觉症状明显缓解，予以好转出院。嘱患者避风寒，注意休息，院外继续服用扩管活血类药物保护心功能，不适随诊。

签字：

出 院 记 录

王凤，女性，48岁，已婚，农民，主因反复发作胸闷、心悸、眩晕、疲乏四五年加重4天，，于20xx年3月30日门诊拟“冠心病（心绞痛）”入院。20xx年4月7日临床治愈出院，共住院7天。

病人入院时劳累后胸闷、心悸伴疲乏，心电图示心悸缺血表现。入院后给予果糖二磷酸钠，灯盏花素和脉络宁，营养心肌及活血化瘀保护心脏，改善微循环等治疗7天，目前病人胸闷、心悸、疲乏明显好转，予以好转出院。

出院诊断： 1.冠心病（心绞痛）.

出院医嘱： 1、避风寒，注意休息。

2、按时服药，不适随诊。

签字：

 

第二篇：慢性支气管炎住院病历Microsoft Word 文档

主  诉：/  咳嗽咳痰5天

现病史：/  五天前因受凉后出现咳嗽，咳痰，发热37.1摄氏度，持续性咳嗽，咯大量白色粘痰，无咯血潮热盗汗寒战及抽蓄，无胸痛及呼吸困难无心悸及心前区疼痛，无腹痛腹泻、呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛及血尿，曾经就诊于元宝村卫生室诊断为“上呼吸道感染”予以口服板蓝根冲剂、阿莫西林剂量及次数不详，症状无明显好转，今为求治疗求诊入我院，门诊照胸片提示“支气管炎”，门诊以“支气管炎”收住内科治疗，病来精神饮食睡眠欠佳，大小便如常，体重无明显变化。

既往史：既往身体健康，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认肝炎、结核、伤寒，菌痢病史，否认遗传性疾病。

个人史：生长于原籍，生活条件一般，无疫区涉足史，无不良嗜好。

月经史： 13岁初潮，月经周期28天，行经4-6天，47岁绝经。

婚育史：20岁结婚，爱人及子女身体健康。

家族史：家族中否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核、伤寒、菌痢、等病史，否认其他传染性、遗传性疾病。 

体温：37.6   ℃；脉搏：76   次/分；呼吸：20   次/分；血压：110   / 70   mmHg

一般情况：发育正常 ,营养 中等 ，面容痛苦 ，主动体位 ，查体合作 。

皮肤粘膜：皮肤 正常 ，弹性 正常 ，无 水肿， 无 黄疸，无 皮疹，无 出血点，毛发分布 正常 。

浅表淋巴结：浅表淋巴结 无 肿大、无 压痛。

头部及其器官：头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大 ，直径约3.5mm,对光反射存在 。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常 。鼻无畸形，通气好 ，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、 无溢脓。口腔粘膜无出血点、 无 溃疡，咽充血，扁桃体 Ⅱ度肿大 。

颈部：颈软对称 ，无颈静脉怒张、 无异常搏动，甲状腺正常 ，气管居中 。

胸部：胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、变窄。两侧语音震颤正常相等 ，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清 、呼吸音粗 ，双下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常 ，心率 76 次／分,　心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。

腹部：腹平坦 ，左右对称 ，腹壁静脉无怒张， 无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。全腹柔软 ，左上腹及脐周无压痛、无反跳痛及肌肉紧张，无振水音。胆囊：未触及 Murphys征(-),肝脏：未触及，脾脏：未触及 ，双肾：未触及 。肝浊音界 存在 ，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分 ，腹部听诊无血管杂音。

肛门和外生殖器：外生殖器正常 ，肛门无异常 。

脊柱和四肢：脊柱生理弯曲度正常 ，无畸形，无侧弯活动自如 。无压痛、无叩击痛。四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如，无水肿。

神经系统：神经系统巴彬斯基征阴性， 奥苯海姆氏征阴性 ，克尼格氏征阴性 ，余无特殊。

                                                                                           

 胸 片提示：支气管炎

心电图结果：窦性心律，st改变。

                                               1.支气管炎