完整病历

姓名：XXX入院日期：2011-12-06 09:00

性别：女记录日期：2011-12-06 10:00

年龄：3岁7月病史陈述者：患儿母亲

籍贯：广东省罗定市可靠程度：基本可靠

民族：汉族家长姓名：XXX

住址：广东省罗定市联系电话：XXXXXXXXXXX

主诉：反复尿少、泡沫尿20余日，咳嗽、水肿8天。

现病史：患儿20xx年11月12日以来尿量减少，每日排尿10余次，每次近100ml，总量小

于1000ml。尿液中含较多泡沫，尿色透明，伴发热、咳嗽。无血尿、尿浊，无尿痛，无寒战，无胸闷、心悸、气促、咯血。于当地医院就诊（诊断不详），予“消炎、利尿”（具体不详）治疗，治疗后热退，咳嗽好转，未复查胸片及尿常规。11月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳嗽、咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征”，予“消炎”治疗，患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重，并有进食后恶心、呕吐，大便稀烂。11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。为进一步诊治收入我院。患儿起病以来，精神欠佳，睡眠一般，纳差，无消瘦、午后潮热、盗汗，无头痛、抽搐，无腹痛、腹泻、黑便，无尿痛、排尿困难或肉眼血尿，体重无明显变化。

个人史：第一孕，第一胎，足月顺产，出生体重3.5kg，出生时无窒息或产伤，Apgar评分

不详；生后母乳喂养，按时添加辅食，无挑食、偏食或吃零食习惯；3个月抬头、会笑，6个月独坐，10个月站立，1岁独走，1.5岁会说话；6个月乳牙萌出，2.5岁乳齿出齐。

既往史：患儿20xx年曾患“红眼病”，无特殊治疗，后好转；三个月前患“感冒”，有咳嗽、

咳痰、发热，均治愈。否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史；已按计划进行预防接种。

家族史：父母体健，小姑、父亲堂妹均有“急性肾炎”史。否认家族中系统性红斑狼疮病史，

否认家族中肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传染病史，否认地中海贫血、G-6-PD缺乏症、血友病等家族性遗传病史。父母非近亲结婚。

传染病接触史：否认肝炎、结核、麻疹、水痘、百日咳、流行性腮腺炎、流行性出血热等传

染病接触史。

体格检查

T：36.0℃ P：92次/分 R：28次/分 BP：110/70mmHg Wt：15.5kg H：96cm 一般外表：发育正常，营养中等，自主体位，神志清晰，精神欠佳，检体合作。

皮肤及皮下组织：皮肤粘膜颜色稍苍白，无发红、黄疸、紫绀，无皮疹、瘀点、脱屑、色素

沉着；皮肤弹性良好，温暖湿润，颜面、四肢皮肤浮肿，无硬肿、皮下结

节。

淋巴结：耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后及锁骨上窝等全身浅表淋巴结未扪及。 头颈部：

头颅及面部：头围48cm，形状对称无畸形，颅骨无缺损，颜面浮肿，无特殊面容与畸形，

无蝶形红斑。头发分布正常、色黑有光泽，无头虱。前囟已闭合。

眼：双眼睑水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷、斜视或震颤，眼球各向运动无障碍；结膜无

充血、苍白、异常分泌物、干燥斑或疱疹；巩膜无黄染；角膜透明湿润，无软化、溃疡；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接与间接对光反射灵敏。

耳：耳廓无畸形，提拉耳廓无疼痛，外耳道无异常分泌物或臭味，无耳垂下肿胀或乳突痛。 鼻：鼻部外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔无异常分泌物、鼻出血，双侧额窦、筛窦、上颌窦

无压痛

口：唇色稍苍白，无疱疹、皲裂或溃疡，无口角皲裂，粘膜稍苍白，无溃疡、假膜、粘膜

斑、鹅口疮，两侧腮腺导管开口处无充血或异常分泌物；牙列齐，乳齿20，无龋齿、缺齿，齿龈无肿胀、出血、溃疡或溢脓；舌淡红，苔薄白，舌不伸出口外，舌系带无缩短；无腭裂，咽部无充血、分泌物、假膜、疱疹或溃疡，悬雍垂居中，无咽后壁淋巴滤泡增生；扁桃体无肿大、分泌物或假膜，无声音嘶哑或喉喘鸣音。

颈：颈软，两侧对称，无短颈、斜颈或颈蹼，无颈项强直，无颈静脉充盈、颈静脉搏动，气管居中，无甲状腺肿大。

头颈部淋巴结：（如前述）

胸部：

胸廓：胸围52cm，双侧对称，胸壁静脉无显露，肋间隙饱满，无凹陷、隆起、增宽或变

窄，无鸡胸、漏斗胸、扁平胸、桶状胸、郝氏沟、肋串珠或肋缘外翻等胸廓畸形。无皮下气肿，肋骨、胸骨无压痛。

肺：视诊：胸式呼吸为主，呼吸运动双侧对称，平稳有节律，约28次/分，无呼气或吸气

困难。

触诊：触觉语颤双侧对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。

叩诊：双肺叩诊清音，双侧对称。

听诊：呼吸规整，双肺呼吸音无增强、减弱、消失或呼气延长，双上肺可闻及少许喘

鸣音及痰鸣音，其余区域未闻及干湿啰音或异常呼吸音，无胸膜摩擦音。

心脏：视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位置、范围及强度不清。

触诊：心尖搏动于左第四肋间乳线上，搏动范围约1.5cm，搏动强度中等，无抬举感，

各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感。

叩诊：心浊音界不大，左界位于第四肋间乳线外1cm，右界位于右胸骨线外1cm。 听诊：心率92bpm，律整，心音有力，无增强、减弱或分裂，P2＞A2，未闻及额

外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部：视诊：腹式呼吸存在，腹部稍膨隆，腹围55cm，双侧对称，无局限性隆起或凹陷，

腹壁静脉无曲张，无疤痕、皮疹或紫纹，未见胃、肠型或蠕动波，脐呈“一”

字形，无脐疝。

触诊：腹软，无肌紧张，全腹无压痛，麦氏点无压痛或反跳痛，未触及包块，肝、脾

未触及，Murphy征（—）；双肾未触及，双侧上、中输尿管点无压痛，肋脊点

及肋腰点无压痛；有液波震颤，无振水音。

叩诊：鼓音，肝上界未叩，无肝区叩击痛，移动性浊音（+），双肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音无亢进或减弱，约6次/分，胃区无振水音，未闻及血管杂音。

脊柱四肢：脊柱呈正常生理弯曲，无异常前、后凸或侧弯，活动正常，棘突无压痛、叩痛，

躯干、四肢比例合适，四肢关节无红肿、畸形、强直或活动受限，肌张力正常，肌肉无萎缩、压痛，肋脊角无压痛及叩击痛，无“O”型腿或“X”型腿，四肢

有轻度水肿，下肢静脉无曲张，无杵状指趾。

外生殖器及肛门：外生殖器外观正常，外阴无水肿、潮红或异常分泌物，肛周无糜烂，无直

肠脱垂、肛裂、肛门闭锁、尿道下裂、假两性畸形。

神经系统：神志清晰，精神欠佳，眼神灵活，语言能力无异常；腹壁反射、肱二头肌反射、

肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射等生理反射存在，无增强或减弱；无颈强直

或抵抗，Kernig征（—），Brudzinski征（—）；Babinski征、Hoffmann征、Oppenheim

征、Gordon征等病理反射未引出。

辅助检查

29/11罗定市中医院血常规：WBC：4.92×10^9/L；ANC：1.19×10^9/L；PLT：251×10^9/L；

HB：132g/L

29/11罗定市中医院尿常规：蛋白：+++；白细胞：＋/－；红细胞：－；隐血：－ 29/11罗定市中医院大便常规：潜血：－；白细胞：－

29/11罗定市中医院胸片：支气管炎

29/11罗定市中医院B超：肝胆脾胰无异常，右侧胸腔积液

29/11罗定市中医院胱抑素C：1.1mg/L

29/11罗定市中医院生化及血脂组合：BUN：7.1mmol/L；CR：43.60μmol/L；UA：380.3mmol/L；

K：3.37mmol/L；Na：138.3mmol/L；Ca：1.86g/L；AST：

40.5U/L；ALT：32.1U/L；ALB：17.1g/L；CHOL：7.87mmol/L；

LDL-C：3.59mmol/L。

29/11罗定市中医院体液免疫＋ESR＋ASO：ESR：18mmol/L；ASO：39 IU/L；RF：1IU/L；IgA：

0.16g/L；IgG：3.88g/L；IgM：0.85g/L；C3：1.76g/L；

C4：0.36g/L。

病历摘要

初步诊断：1.原发性肾病综合征（单纯性）

低钾血症

低钙血症

2.支气管炎

3.急性胃肠炎（?）

诊断依据：1.原发性肾病综合征（单纯性）

电解质紊乱

① 临床表现：反复尿少伴泡沫尿20余日，咳嗽、水肿8天。患儿20xx年11月12日以来

尿量减少，每日排尿10余次，每次近100ml，总量小于1000ml。尿液中含较多泡沫。11月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿，午后水肿消退，有尿少、泡沫尿，并有咳嗽、咳痰、发热，再次于当地医院就诊，诊断为“肾病综合征”，予“抗感染”治疗，患儿热退，咳嗽、咳痰减轻，但颜面浮肿及泡沫尿加重。11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。

② 体格检查：颜面浮肿，双眼睑水肿、下垂，腹部稍膨隆，脐呈“一”字形，四肢有轻度

水肿。

③ 辅助检查：29/11罗定市中医院：尿常规：蛋白：+++；生化及血脂组合： ALB：17.1g/L；

CHOL：7.87mmol/L；K：3.37mmol/L；

2.支气管炎

3.急性胃肠炎（?）

鉴别诊断：

1.急性肾小球肾炎

2.IgA肾病

3.乙肝病毒相关性肾炎

4.药源性肾炎

5.急性肾盂肾炎

6.

 

第二篇：儿科病历规范总结 - 第一版

◆◆儿科病历规范总结◆◆ ·其他病史：可参见原病案

·其他记录要求同入院记录

◆◆病历规范专题（广东省文件）： ··24小时内入出院/入院死亡记录： ◆病历规范： ·入院不足24小时出院/死亡的病人可不书写·记录时间书写格式20xx-3-4-17:30；住院病住院病历，而应详细书写24小时入出院/死亡历书写可用蓝黑/碳素墨水；病历书写应使用中记录；可免写首次病情记录和出院小结，由住文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文院医师在出院/死亡后24小时内完成，出院/译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；死亡后48小时内由主治医师或以上签名 药名应用中文、英文或拉丁文书写，不能用代·内容包括姓名、性别、年龄、职业、入院时替符号或缩写，一种药名不能中英文缩写 间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、·书写过程中出现错字时，应用书写时的笔墨诊疗经过（抢救经过）、出院情况、出院诊断、双划线在错字上；修改时应用红色墨水笔并在出院医嘱、医师签名、死亡患者加写死亡时间、最后注明修改日期，签署全名；实习医师书写死亡原因、死亡诊断 的完整病历，每页不得修改3处以上；进修医··病程/其他记录： 师/住院医师书写的各项记录，每页不得修改5·首次病程记录，由经治医师/值班医师8小时处以上 内完成，包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、·入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、诊疗计划；病例特点中，病史应简要，入院体转科记录、抢救记录、死亡记录、出院/死亡小检仅写阳性及重要阴性体征 结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或·日常病程记录，病危每天一次，病重2天一以上签名 次，其他3天一次 ·为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系·主治医师首次查房记录应于入院48小时内完人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责成，以后至少每5天一次 人或者被授权的负责人签字 ·抢救记录可在抢救结束6小时内补记，并加·诊断名称主要疾病列于最前，并发症列于主以注明 要疾病之后，伴随疾病排列在最后；诊断明确◆医嘱规范： 者写“诊断”，不能明确者写“初步诊断”，结·医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对论性诊断写“修正诊断”/“最后诊断” 齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若·检查报告分常规、生化（包括免疫、细菌学只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行 等化验检查）、技诊检查等三大类粘贴，要求按·时间、签名可封头封尾，用直线连接 时间顺序呈叠瓦状粘贴整齐 ·临时医嘱有效时间24小时以内，长期医嘱单◆住院病历书写： 超过三张应及时整理，重整医嘱应抄录有效长··入院记录： 期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏·住院病历应在入院24小时内完成 均由重整遗嘱的医师签名 ·住院病历分为入院记录、再次/多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录 ·现病史，与本次疾病无紧密关系的其他疾病情况，可在现病史另起一段予以记录

·既往史，一般健康状况、疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等

·家族史，父母兄妹的健康情况、死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无遗传性、免疫性和精神性疾病

·辅助检查，指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果（重要的化验、X线、心电图及其他有关检查），应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称

·签名，主治医师/住院医师，例如敖当/田川 ··儿科重点：

·个人史（三岁以内详写，年长儿可以从略） a.出生史，胎次、产次、孕周、生产方式、接产方式及地点，出生体重，出生情况，必要时询问母亲孕期营养及健康情况

b.喂养史，喂养方式（母乳、人工、混合喂养），人工喂养者询问乳品的种类（奶粉、鲜奶），调配方法，加添辅食品的月份、种类，断奶月份，年长儿应询问饮食习惯及现食谱，食欲及大便情况

c.生长发育史，记录体格发育和智力发育，学龄儿童询问其学习成绩及行为表现

d.预防接种史，记录是否按程序预防接种 ·既往史，患过何病、时间及治疗效果，了解急/慢性传染病史及传染病接触史，药物及其他过敏史，创伤、手术史、输血史

·家族史，家庭成员及密切接触者的健康情况（死亡者应询问死亡年龄和原因），有无家族性、遗传性病史及传染病史，父母年龄、职业、健康情况、是否近亲结婚，母亲各次分娩情况，孕期健康状况；生活环境；当地地方病、流行病

··新生儿重点：

·现病史，胎次、产次、孕周，生产方式（顺产、异常胎位、吸引产、产钳，剖宫产），如为早产应询问原因，出生地点、如不在医院出生应询问接生情况，接生用具（消毒情况），出生时情况（有无窒息及程度：Apgar评分，抢救用药）；出生时体重，与本次入院有关的病情经过，伴随症状，诊断与鉴别诊断的相关内容，喂养方式（母乳、人工、混合喂养），乳品种类（奶粉、鲜奶）；有无呕吐，呕吐物性质；大便情况（胎粪排除时间、性质），小便（量）；脐部情况（脱落时间、有无异常）；预防接种情况（乙肝疫苗、卡介苗）；新生儿筛查（甲低、G-6PD、PKU、地中海贫血和听力筛查） ·家族史，母亲孕期疾病史及用药情况：分娩过程及有无并发症，总产程（小时），第二产程（小时），破羊水时间，量和性质（清、混浊，有无特殊臭味）；胎盘情况，血型、孕期异常情况，父亲健康情况

·不必写既往史和个人史

··再次/多次入院记录：

·指因同一种疾病再次/多次住入同一医疗机构时书写的记录

·主诉，本次入院的主要症状/体征及持续时间 ·现病史，首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史

作者：广东医附院儿科/田川/cicidog 第一版/20xx.02.12 儿科病历规范总结- 1 -