儿科示范病历1

姓名 黄丽华 性别 女

年龄10月 籍贯 东营市

民族 汉 亲属姓名 母亲 张敏

住址 安宁北区 30---2---301

入院日期2009—9—6 9：00

病史记录日期2009—9—6 9：40

病史陈述者 母亲

主诉

咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史

患儿于9月3日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史

胎儿及围产期情况

第一胎第一产，足月顺产。于20xx年11月3日生于市妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，apgdr评分 10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史

母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史

3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。 生活习惯

每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。

过去史

一般健康状况 平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史 无麻诊、水痘等传染病史。 过敏史 无药物及食物等过敏史。

外伤手术史 无外伤手术史。

预防接种史 生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。

家族史

父母年龄及健康状况 父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况 祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

家庭环境 经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。

体格检查

一般测量体温38．9℃（R），脉搏140／min，呼吸38／min，血压9．4/7．4kpa（70／55mmHg），体重8．0kg，身长74cm。，坐高42．5cm，头围45cm。胸围44crn。

一般状况 发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。

皮肤 皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1．5cm。

淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。

头部

头颅 头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约 2．0×2．0cm，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。

眼部 双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。

1

耳部 两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。

鼻部 外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

口腔 四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。

颈部 颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。

胸部

胸廓 呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。 肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。

触诊：哭时语颤两侧略增强。

叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约0．5cm。 听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。

心脏 视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。

触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1．5cm，无抬举感，无震颤。

叩诊：心上界在第 2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外 1cm，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0．5cm处。

听诊：心率140／min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。

腹部 视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。

触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。肝下缘距右锁骨中线助缘2．5cm，脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。

叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。

外阴及肛门 外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。

脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。

神经系统 感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。 检验及其他检查

血常规：Hb110g/L，RBC4．0×1012／L，WBC12．0×109／L，N70％，L30％。

大便常规：黄色软便，镜检阴性。

尿常规：蛋白阴性，WBC 2~3／HP。

X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未见明显异常。

小结

黄丽华，女，10个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽回剧，有疾，第4天发热伴轻度气促和具扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用素霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体检：体温39℃（R）脉搏140／min，呼吸38／min，精神差，轻度方颅，前由2．0×2．0cm，平，枕部坏形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血培三凹征，轻度郝氏沟和助缘外翻。呼吸稍快，语颤略

显增强。两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率140／min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线助缘下2．5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0．5cm，质软。WBC 12．0×109／L，N70％，L30％。X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

最后诊断（1991—12—7）

1．支气管肺炎，急性

2．佝偻病，活动期

初步诊断

1．支气管肺炎，急性

2．佝偻病，活动期

2

儿科病历书写范文2

入院病历

姓名 李俊

性别 男

年龄9月

籍贯 上海市

民族 汉

亲属姓名 儿母吕一敏

住址 上海哈密路1220号

入院日期 1991—12—6 9：00

病史记录日期 1991—12—6 9：40

病史陈述者 儿母

主诉

咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史

患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。

个人史

胎儿及围产期情况

第一胎第一产，足月顺产。于19xx年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，apgdr评分 10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。 喂养史

母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

发育史

3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。 生活习惯

每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。 过去史

一般健康状况 平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史 无麻诊、水痘等传染病史。

过敏史 无药物及食物等过敏史。

外伤手术史 无外伤手术史。

预防接种史 生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。 家族史

父母年龄及健康状况 父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

家庭成员情况 祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。 家庭环境 经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。

体格检查

3

一般测量体温38．9℃（R），脉搏140／min，呼吸38／min，血压9．4/7．4kpa（70／55mmHg），体重8．0kg，身长74cm。，坐高42．5cm，头围45cm。胸围44crn。

一般状况 发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。

皮肤 皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1．5cm。

淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。

头部

头颅 头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约 2．0×2．0cm，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。

眼部 双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。

耳部 两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。

鼻部 外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

口腔 四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。

颈部 颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。 胸部

胸廓 呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。 肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。

触诊：哭时语颤两侧略增强。

叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约0．5cm。 听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。

心脏 视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。

触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1．5cm，无抬举感，无震颤。

叩诊：心上界在第 2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外 1cm，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0．5cm处。

听诊：心率140／min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。

腹部 视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。

触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。肝下缘距右锁骨中线助缘2．5cm，脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。

叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。

外阴及肛门 外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。

脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。 神经系统 感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

检验及其他检查

血常规：Hb110g/L，RBC4．0×1012／L，WBC12．0×109／L，N70％，L30％。

大便常规：黄色软便，镜检阴性。

尿常规：蛋白阴性，WBC 2~3／HP。

X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未见明显异常。

小结

李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽回剧，有疾，第4天发热伴轻度气促和具扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用素霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体检：体温39℃（R）脉搏140／min，呼吸38／min，精神差，轻度方颅，前由2．0×2．0cm，平，枕部坏形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发 4

绀，咽部充血培三凹征，轻度郝氏沟和助缘外翻。呼吸稍快，语颤略

显增强。两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率140／min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线助缘下2．5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0．5cm，质软。WBC 12．0×109／L，N70％，L30％。X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

最后诊断（1991—12—7）

1．支气管肺炎，急性

2．佝偻病，活动期

初步诊断

1．支气管肺炎，急性

2．佝偻病，活动期

医师签名：

5

 

第二篇：中医儿科住院病历

  新余市马洪卫生院

入院记录

    姓名：张××                出  生  地：新余                           

    性别：男                    民      族：汉                         

    年龄：5 岁                  入院 时期：2011 年4 月8 日 9：30                            

    婚姻：未婚                  记录 日期：2011 年4 月8 日10：00     

    职业：学生                  病史陈述者：患儿母亲（可靠）           

    工作单位：                  住      址：新余高新区马洪乡           

    主诉：反复发热、咳嗽5天。                                          

    现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。               

    既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。                               

    个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。                                                 

    过敏史：否认其他食物及药物过敏史。                                 

    婚育史：                                                           

    家族史：父母健康。否认家族遗传病史。                                            

                    体  格  检  查                          

    T：38 ℃     P：92 次/分     R：20 次/分    BP：                   

    发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，对答合理，查体合作，自动体位。舌边尖红，苔薄黄，脉滑数。全身皮肤、黏膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约2mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓性渗出物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界正常，心率104次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下来触及，未触及异常包块，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形。前后二阴无异常。生理反射存在，病理反射未引出。                                                       

   辅助检查：                                                 

    血常规：WBC 12.6x10e9/L，N 0.92  L 0.8  。  胸片示：双肺支气管感染。                                                              

    辨病辨证依据：                                                     

    四诊合参，本病当属中医“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。                                                   

    西医诊断依据:                                                   

    1.病史：反复发热、咳嗽5天。                                       

    2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。                                                           

    3.辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。                                                               

                                         初步诊断：                                                           

                                             中医诊断：咳嗽                                                     

                                                       风热型                                                   

                                              西医诊断：急性支气管炎                                              

                                                 住院医师：XXX          

                                                 主治医师：XXX           

                                                                       

                                                                       

                                                                        

                                                                        

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                         

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                        

                                                                        

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                        

                                                                       

                                                                        

                                                                       

                                                                       

                                                                       

                                                                        

                                                                       

                                                                       

病 历 续 页

                               病程记录                 

20##-4-8，11：08                                                     

     患儿张×× ，男，5岁，汉族，因"反复发热、咳嗽5天" 于20##年04月08日09时30分门诊入院。                                          

    缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。                  

     患儿既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。                                                 否认其他食物及药物过敏史。父母健康。否认家族遗传病史。              

     体格检查：T：38 ℃     P：92 次/分     R：20 次/分  ，发育正常，营养良好，神志清楚，精神一般，对答合理，查体合作，自动体位。舌边尖红，苔薄黄，脉滑数。全身皮肤、黏膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约2mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓性渗出物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界正常，心率104次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下来触及，未触及异常包块，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形。前后二阴无异常。生理反射存在，病理反射未引出。

     辅助检查：血常规：WBC 12.6x10e9/L，N 0.92  L 0.8  。  胸片示：双肺支气管感染。                                                         

     辨病辨证依据：                                                    

     四诊合参，本病当属中医“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。                                                   

    西医诊断依据:                                                   

    1.病史：反复发热、咳嗽5天。                                       

    2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。                                                           

    3.辅助检查：血常规：WBC 12.6x10e9/L，N 0.92  L 0.8，胸片示：双肺支气管感染。                                                                      中医鉴别诊断：                                                       

     咳嗽一证需与肺炎喘嗽相鉴别，肺炎喘嗽以发热、咳嗽、气急、鼻翼煽动为主证，舌红、苔薄白、脉浮数，而咳嗽则无，可资鉴别。                  

     西医鉴别诊断：                                                   

     本病根据病史，症状，体征，胸部X线检查可明确与肺炎、肺结核相鉴别。                                        入院诊断：                       

                                              中医诊断：咳嗽                                                     

                                                       风热型                                                   

                                              西医诊断：急性支气管炎                                             

     诊疗计划：                                                                 

     1.按儿科常规三级护理，清淡饮食。                                 

     2.完善相关儿科辅助检查。                                          

     3.中药治疗以疏风清热，宣肺止咳，方用：桑菊饮加减                

      桑  叶6g       菊  花6g         桔  梗6g        杏  仁6g        

      连  翘6g       薄  荷4g(后下)   芦  根6g        牛蒡子6g      

      瓜蒌皮6g       浙  贝6g         鱼腥草10g        甘  草4g     

                                       3剂   每日1剂．水煎服          

     4.西医治疗                                                                

       ①选用氨苄青霉素静脉滴注.                                       

　　   ②止咳、祛痰等对症治疗。≥38.5℃时应用退热剂降温。            

                                                     住院医师：XXX    

20##-4-9　 9：00                                                      

　　入院后仍有较频咳嗽，有痰不易咯出，昨天有一次体温达38.6℃。无气促、发绀，精神仍差。体检：体温37.5℃，脉搏92/min 呼吸20/min。咽红，咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺湿罗音未明显减少。心率92/min ,律齐，无奔马律，各瓣音区无杂音。目前病情稳定同前继续治疗。           

                                                            X X X         

20##-4-10　9：00                                                      

　　咳嗽次数减少，有痰咯出吞下，昨全天体温＜37.5℃。进食仍少，精神稍好转。体检：体温37℃，脉搏92/min 呼吸20/min，。双肺湿罗音略有减少。心率90/min ,节律齐，无奔马律，各瓣音区无杂音。                            

                                                            X X X         

20##-4-11　9：00                                                     

     咳嗽、咯痰症状明显好转，体温已完恢复正常，无呼吸困难，精神食欲明显好转。体检：咽稍红，双肺湿罗音明显减少。心率90/min，心音无明显增强或减弱。继续巩固治疗。                                                             

                                                            X X X     

20##-4-13　9：00                                                      

     病情进一步好转，仍有轻咳。除右肺下部仍有少量干罗音外，余罗音已消失。心率90/min，律齐，无奔马律，各瓣音区无杂音。                                                                                         X X X                            

20##-4-14　9：00                                                          疾病恢复期，偶有轻咳，不发热，精神食欲可，双肺罗音已全部消失。心率90/min 。复查Hb为110g/L,WBC为7.0×109/L,N55%,Ll45%。X线报告示：两侧肺野纹理正常,心影正常。今日停用抗生素，今日出院。                   

                                                          X X X       

  新余市马洪卫生院

长  期  医  嘱 单

姓名  张××    科室  儿科  床号 1                             住院号 226573

  新余市马洪卫生院

临   时   医   嘱  单

姓名  张××   科室  儿科  床号1                                  住院号 226573

 新余市马洪卫生院

 出院小结

姓名：张××  性别：  男    年龄： 5岁   科别： 5岁      住院号：226573       

入院日期：  2011 年  4 月 8日    出院日期： 20##年 4月 14 日   住院天数： 7 天

简要病史及体症：

患儿因反复发热、咳嗽5天

入院时体温37.5℃，脉搏92/min，呼吸20/min，精神差，咽充血(+++)，双扁桃体II度大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。心率92/min律齐。X线胸片示双肺支气管感染。

主要化验及特殊检查：（X线号：           心电图号：            其它号：         ）

血常规：WBC 12.6x10e9/L，N 0.92  L 0.8  。 

胸片示：双肺支气管感染。

   

入院诊断：中医诊断：咳嗽（风热型）                                                                               

          西医诊断：急性支气管炎

住院诊疗经过及手术日期和手术名称：

入院后予降温，止咳，头孢哌酮钠2g/d，静脉滴注、美洛西林2g/d，静脉滴注。用药2天后体温降至正常，第6～7天罗音消失。今日出院，共住院7天。

出院诊断：中医诊断：咳嗽（风热型）                                                                                

          西医诊断：急性支气管炎

出院时情况及出院后医嘱：

出院时精神食欲好，不发热，呼吸平，咽不红，双肺未闻干湿罗音，心率92/min，律齐，。Hb110g/L,WBC7.0×109/L,N55%.L45%。胸片示：两侧肺野纹理正常,心影正常。

出院后注意预防上呼吸道感染，注意保暖。

经治医师：X X X

年  月  日

                 

注：出院小结一式两份，一份留病历中存档，一份交病人保存复诊时参考