入 院 病 历
入院病历是病人入院后最原始同时也是最详细的记录,一般由实习医师或试用期住院医师书写并经上级医师修改、签名,其格式和内容如下:
(一)一般项目
姓名、性别、年龄(填写实足年龄或出生年、月、日,不可用“儿”或“成”代替,婴幼儿应写月或天)、婚姻状况、出生地(写明省、市、县)、民族、职业、工作单位、住址(农村病人应记录到村,城镇病人记录到街道门牌号)、入院日期、记录日期(均应具体到时、分)、发病节气、病史陈述者(代述者应注明与患者的关系)。
(二)主诉
主诉是指促使患者就诊的最主要原因,包括症状(体征)及其持续时间。主诉要简明精练,一般情况下不宜用诊断名称或检查结果代替。
(三)现病史
是病史中的主体部分,应围绕主诉进行描写。主要内容包括:
1.起病情况与主要症状出现的时间:包括发病缓急,有无前驱症状,有无可能的病因和诱因。
2.主要症状的特点:包括部位、性质、程度和持续时间及缓解或加剧等变化。
3.病情发展和演变:在患病过程中,主要症状的变化和新症状的出现,症状是持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转、缓解,加重者是否有加重因素等。
4.伴随症状:各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程,与其他症状之间的相互关系,常常是疾病鉴别的依据。
5.结合中医“十问”,记录目前情况。
6.记录与鉴别诊断有关的阴性资料。
7.诊治经过:何时、何处就诊,检查结论,诊断何病,经何种治疗,药物名称、剂量、疗效。
8.一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重变化等情况。
9.其他:凡与现患病直接有关的病史应包括在内;若存在两个以上不相关的未愈疾病时,现病史可分段叙述。
(四)既往史
是指患者本次发病以前的健康状况回顾,包括:
1.预防接种及传染病患病史。
2.药物及其他过敏史。
3.手术、外伤史及输血史。
4.其他过去健康状况及疾病的系统回顾。
呼吸系统:慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、气喘、咯血、低热、盗汗及肺结核患者密切接触史等。
循环系统:心悸、气急、发绀、咳血、心前区疼痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏病、风湿热病史等。
消化系统:食欲改变、腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、黑便、便血、黄疸、腹泻、便秘等。
泌尿系统:尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿,肾毒性药物应用史,铅汞化学毒物接触或中毒史及下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统:乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、反复鼻出血、牙龈出血、骨骼痛,化学药品、工业毒物及放射性物质接触史等。
内分泌及代谢系统:畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤及性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变等。
神经系统及精神状态:头痛、晕厥、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退史及幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常等。
肌肉骨骼系统:关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、外伤、骨折史等。
(五)个人史、婚育史和月经史
1.出生地及居留地区和居留时间,有无血吸虫病疫水接触史,是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。
2.生活习惯及嗜好:有无嗜好(烟、酒、常用药品,麻醉毒品)及共用量和年限。
3.职业和工作条件:有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
4.冶游史:有无婚外性行为,是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。
5.婚姻史:结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况,是否近亲结婚,若配偶死亡,应说明死因、时间。
6.月经、生育史:初潮年龄、月经周期、行经天数,末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等(可按如下格式记录),月经量、颜色,有无血块、痛经、白带等。
生育情况:按足月分娩数一早产数一流产或人流数一存活数的顺序写明,并应注明有无死产、手术产、产褥感染及计划生育措施。
7.其他专科病人对其个人史还有特殊要求,详见相关章节内容。
(六)家族史
1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况,是否患有与患者同样的疾病;如有死亡者,应记录死亡原因及年龄。
2.家族中有无患结核、肝炎、性病等传染性疾病病人。
3.有无家族性遗传性疾病,如糖尿病、血友病等。
(七) 体格检查
体温 ℃ 脉搏 次/份 呼吸 次/分
血压 / mmHg(kPa)
1.一般状况:发育(正常、异常),营养(良好、中等、不良、肥胖),神志(清晰、淡漠、模糊、嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷),体位(自主、被动、强迫),面容与表情(安静、忧虑、烦躁、痛苦,急、 慢性病容或特殊病容),面色(红润、咣白、晦暗、无华、其他: ),查体是否合作。
2.皮肤粘膜:颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着),温度、湿度、弹性,有无水肿、皮疹、淤点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕,毛发的生长及分布。
3.浅表淋巴结:全身或局部淋巴结有无肿大(部位大小、数目、硬度、活动度或粘连情况,局部皮肤有无红肿、压痛、波动、瘘管、瘢痕等)。
4.头部及其五官:
头颅:大小、形状,有无肿块、压痛、瘢痕,头发(量、色泽、分布、秃发)。
眼:眉毛(脱落、稀疏),睫毛(倒睫),眼睑(水肿、运动、下垂),眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤),结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡),巩膜(黄染),角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环),瞳孔(大小、形态、对称或不对称,对光反射和集合反射)。
耳:有无畸形、分泌物、乳突压痛,听力。
鼻:有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞,有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。
口腔:气味,有无张口呼吸,唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着),牙(龋齿、缺牙、义牙、残根,注明位置右十左,斑釉牙),牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线),颊粘膜(出疹、出血点、溃疡、色素沉着),咽(色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置),扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜),喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。
5.颈部:是否对称,是否强直,有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。
6.胸部:胸廓(对称、畸形,有无局部隆起或塌陷、压痛),呼吸(频率、节律、深度),乳房(大小、乳头,有无红肿、压痛和肿块),胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。
肺:
[视诊] 呼吸运动(两侧对比)、呼吸类型,有无肋间隙增宽或变窄。
[触诊] 呼吸活动度、语音震颤(两侧对比),有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。
[叩诊] 叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位),肺下界及肺下界移动度。
[听诊] 呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音及其部位),有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音,语音传导(增强、减弱、消失)等。
心脏:
[视诊] 心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置、范围和强度。
[触诊] 心尖搏动的性质及位置,有无震颤(部位、期间)和摩擦感。
[叩诊] 心脏左、右浊音界(相刑·浊音界),用左、右第二、三、四、五肋间距正中线的距离(cm)表示。须注明左锁骨中线距前正中线的距离(cm)。
(前正中线距锁骨中线 cm)
[听诊] 心率、心律、心音的强弱,肺动脉瓣区第二音(P2)和主动脉瓣区第二音(A2)强度的对比,有无心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、收缩期或舒张期或连续性、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系。收缩期杂音强度川六级分法,如描叙3级收缩期杂音,应写作“3/6级收缩期杂音”;舒张期杂音分为轻、中、重三度)和心包摩擦音等。
桡动脉:脉搏频率,节律(规则、不规则、脉搏短绌),有无奇脉和交替脉等,搏动强度,动脉壁弹性,紧张度。
周围血管征:有无毛细血管搏动,股动脉枪击音,Duroziez双重杂音、水冲脉和其他动脉异常搏动。
7.腹部:
腹围(腹水或腹部包块等情况下测量)。
[视诊] 形状(对称、平坦、膨隆、凹陷),呼吸运动,胃肠蠕动波,有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张(及其血流方向),疝和局部隆起(器官或包块)的部位、大小、轮廓,腹部体毛。
[触诊] 腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块(部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动)。
肝脏:大小(右叶以右锁骨中线肋下缘,左叶以前正中线剑突下至肝下缘以厘米来表示),质地(Ⅰ度:软;Ⅱ度:韧;Ⅲ度:硬),表面(光滑度),边缘,有无结节、压痛和搏动等。
胆囊:大小、形态,有无压痛、Murphy征。
脾脏:大小、质地、表面、边缘、移动度,有无压痛,摩擦感,脾脏明显肿大时以三线测量法表示(见本书第二章第二节图1)。
肾脏:大小、形状、硬度、移动度,有无压痛。
膀胱:膨胀与否、有无压痛。
肾及输尿管压痛点有无压痛。
[叩诊] 肝上界在第几肋间,肝浊音界(缩小、消失),有无肝区叩击痛,有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。
[听诊] 肠鸣音(正常、增强、减弱、消失、金属音),有无振水音和血管杂音。
8.肛门、直肠:视病情需要检查。有无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘。:直肠指诊(括约肌紧张度,有无狭窄、肿块、触痛、指套染血;前列腺大小、硬度,有无结节及压痛等)。
9.外生殖器:根据病情需要做相应检查。
男性:包皮,阴囊、睾丸、附睾,精索,有无发育畸形、溃疡、鞘膜积液。
女性:参见妇利检查。男医师检查时必须有女医护人员在场,必要时:请妇科医生检查。
10.脊柱:活动度,有无畸形(侧凸、前凸、后凸)、压痛和叩击痛等。
11.四肢:有无畸形、杵状指(趾)、静脉曲张、骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、强直、畸形,水肿、肌肉萎缩,肌力、肌张力变化或肢体瘫痪等。
12.神经反射:
生理反射:浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射),深反射(肱二头,肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射)。
病理反射:巴彬斯基征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。
脑膜刺激征:颈项强直,克尼格征,布鲁金斯基征。
13.舌象:舌体(正常、瘦小、胖大、齿印、溃疡、裂纹、舌下脉络、居中、偏左、偏右、震颤、其他),舌色(淡红、淡、白、红、绛、青、紫),舌苔(无、有:薄、腻、润、燥、白苔、黄苔、灰黑苔、其他)。
14.脉象(平、浮、沉、缓、细、涩、弦、滑、濡、数、其他)。
15.专科情况:外科、骨伤科、妇产科、皮肤科、肛肠科、针灸科、推拿科、神经科等专科 需写“外科情况”“骨伤科情况”等,主要记录与本专科有关的体征,前面体格检查中的相应项目不必重复书写。
(八)辅助检查
目前进行和已获得的本院与外院的主要项目及结果,记录与诊断相关的门诊和其他医院实验室和器械检查的结果,应注明检查医院及日期(入院24小时以后的检查不包括在内)。
(九)辨病辨证依据
汇集四诊资料,运用中医临床辨证思维方法,得出中医辨病辨证依据。
(十)西医诊断依据
从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面总结出主要疾病的诊断依据。
(十一)诊断
1.诊断名称应确切规范,分清主次,按顺序排列,主要疾病在前、次要疾病在后,并发病列于有关主病之后,伴发病排列在最后。诊断应尽可能包括病因、病理、解剖及功能诊断,疾病分型分期。如一时难以明确诊断,与门诊要求一致,可以突出的症状或体征为主题的“待诊”或“待查”,并注明一两个可能性较大病名作为参考。
2.初步诊断:入院时的诊断一律写初步诊断。写在人院病历末页中线右侧,由书写入院病史者签名。
3.入院诊断:患者住院后,主治医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断”。必须在入院后48小时内完成,并注明日期时间。
4.修正诊断(包含入院时遗漏的补充诊断):凡以症状或体征待诊的诊断以及初步诊断,入院诊断不完善或不符合的,上级医师应用红笔做出修正诊断,记录于病史末页中线左侧、入院诊断的下方,并签名、注明日期。
5.上述诊断应包含中医疾病及证候诊断和西医诊断。
汨罗市天井乡卫生院
手术记录
姓名:性别:年龄:床位:住院号:术前诊断
拟行手术
已行手术
术后诊断
麻醉方式
手术组医师手术者
麻醉医师
洗手及巡回护士
手术日期2012.01.05开始于
手术步骤Ⅰ助9:00结束于Ⅱ助共用 1 小时
手术者签名:年月10:00
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