交通事故调解书

甲方：陈述旭

乙方：游睿、依虎

20xx年4月14日，陈述旭驾驶女式摩托车在西街口与依虎和游睿的自行车相撞，造成游睿、依虎受伤，经双方协商一致，己自行解决。

本协议自签字之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方：

乙方：

二〇一五年四月十五日

 

第二篇：交通事故调解书范本

交通事故调解书格式：

当事人：张某，（肇事方）男，19xx年出生，汉族，身份证号：住址： 联系方式： （以下简称甲方）

委托代理人： （有委托代理人就写，没有就不用）

当事人：李某，（受害方）男，19xx年出生，汉族，身份证号：住址： 联系方式： （以下简称乙方）

委托代理人：

200x年＊月＊日，在什么地区什么地段发生什么样交通事故造成李某受伤或（死亡），交通事故发生后，甲方立即采取超常规和积极抢救措施将乙方送到＊＊医院治疗，经诊断：（把诊断写上）．在此期间乙方共花费医疗费＊＊万元，乙方在＊＊医院住院已＊＊＊天进行康复休养．目前伤势已经基本痊愈，根据＊＊医院的主治医师的意见可以回家进行调养．乙方病情痊愈后，多次找到甲方请求调解，并请求给予一次性处理．甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的请求．为此甲乙双方本着公平，自愿的原则，就交通肇事损害赔偿一事，经过双方充分的协商，协商一致的情况下，达成如下协议：

一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲乙双方均已了解和认可．

二、甲方已替乙方支付的医疗费＊＊万元，由甲方承担．

三、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方＊＊万元人民币整（其中包括护理费用，误工费，伤残补偿金等费用）．

四、乙方在签订此协议书后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利．

五、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。

六、甲方与乙方签订此协议后，（并且公证书下达后）应当立即给付乙方＊＊万元人民币，（如果一次性不能付清，可以分期给付）

七、甲方在付清钱款后，乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方．如果找不到原件票据应当出具书面说明．

八、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。

九、（1）本协议甲乙双方签定后，一方出现反悔或违反此协议的规定，根据＜中华人民共和国合同法＞的相关规定，违约方将承担违约责任，将支付给对方违约金＊＊＊元（一般不超过金钱数额的20％）。

（2）如果甲方违反此协议其不得向乙方索要已经给付的钱款，并应再给付乙方＊＊＊元的违约金（一般不超过金钱数额的20％）．如果乙方违反此协议，应当将原来甲方给付的钱款全额退回，并再给付乙方＊＊＊元的违约金（一般不超过金钱数额的20％）．

十、本协议一式两份，（自公证部门公证后生效）甲乙双方各执一份．公证部门存档一份．

双方对未尽事宜协商解决，协商解决不成时，交由＊＊＊人民法院裁决． 协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔．

我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任

甲方：

乙方：

见证人： 需要两个无利害关系人签名 200 年 月 日