工 伤 认 定 表

送交日期:        年    月    日                    乐劳社认简[      ]        号

乐清市劳动和社会保障局印制

证 人 证 言

证人身份：姓名               性别            民族        

现住所地                        身份证号                      

工作单位                            工种                     

联系电话                                             。

证明内容（需写明受伤害职工受伤的具体时间、地点和经过情况：）

                                                             

                                                              

                                                             

                                                             

                                                             

以上证明内容完全属实，如有虚假，本人愿承担法律责任。

                        证明人：              （签字、指模）

                                           年    月    日

 

注：本个应用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

 

第二篇：工伤认定证人证言

证人证言

我叫 ，女，汉族，19 年 月 日， 单

位职工，知身份证号： 联系电话 ，现我受伤经过证明如下：年 月 日，

我与 同班工作，当日上午 点 分左右

以上是我了解的全部事实，保证所陈述的内容为真实情况且，若

属伪证原意承担相应法律责任。

证人：（签名，按手印）

年 月 日

附：证人身份证复印件一份