劳动争议调解申请书

  此致

                  劳动争议调解委员会

                                             申请人：               （本人签名或盖章）

                                                                   年   月   日

填写说明

    （1）本申请书样本是根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》有关规定而制作，供申请人使用。

    （2）申请书应用钢笔、毛笔书写或打印。由正本和副本组成，副本份数应根据被申请人人数提交，由劳动争议调解委员会送达被申请人。

    （3）事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续页。

    （4）调解委员会应在接到《劳动争议调解申请书》4日内作出受理或不受理的决定，对不予受理的应向申请人说明理由。在15日内未达成协议的视为调解不成，当事人任何一方都可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

 

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