申请受理号            

医疗广告审查申请表

                                                     申请日期：   年   月    日

法定代表人签名：                                 医疗机构（盖章）

                                                     年     月     日

注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表。

 

                                              

                                                  

                                                   申请受理号               

医疗广告成品样件表                  

                                        提交日期：    年   月   日

注：1．电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。

2．平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3．医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4．申请审查时至少需提交本文书一式七份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5．医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

                                        

 

第二篇：医疗广告审查证明许可需提交材料1

医疗广告审查证明许可需提交材料

提交材料目录:

1、医疗广告审查证明表；

2、医疗广告申请书面材料（座落在各县区的医疗机构 还需提供当地卫生行政部门同意文件）；

3、医疗机构法人及经办人身份证原件、复印件；

4、医疗机构许可证正、副本的原件、复印件；

5、有关科室从业人员的资格证、技术职称证及执业医 师证的原件、复印件；

6、有关科室从业人员花名册（注明所在科室）；

7、医疗广告广播、影视、网络内容脚本及光盘； 车体、户外、报刊、宣传单等的文本样本（含电子版）；

以上内容A4纸一式3份。

受理号______________

医疗广告审查申请表

申请日期： 年 月 日

医疗机构 第一名称

法定代表人

（主要负责人）

《医疗机构执 业许可证》 登记号 校验有效期 地 址 邮 编 床 位 数

发证卫生 行政部门

自 年 月 日起，至 年 月 日止

电 话

传 真

诊疗科目

接诊时间 所有制形式

□影视 □广播 □报纸 □

发布媒体类别 期刊 □户外 □印刷品

机构类别 广告时长

（影视、声音）

秒

□网络 □其他

1.医疗广告成品样件（附后，共 页）

提交申请 材料目录

2.《医疗机构执业许可证》复印件

经办人

联系电话

医疗机构法定代表人签名___________________ 加盖医疗机构公章

年 月 日

申请受理号______________

医疗广告成品样件

提交日期： 年 月 日

第一名称

地址

机构类别 执业许可证

登记号

联系电话 广 告 主 情 法定代表人（主要负责人） 况

拟发布媒体种类 □影视 □广播 □报纸 □期刊 □户外 □印刷品 □网络 □其他

广告成品样件粘贴处：

（医疗机构盖章） (审查机关盖章)

注:1、广告成品样件:影视广告提供脚本,平面广告提供小样,广播广告提供文 案,网络广告提供页面样件。应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。

2、申请审批时需提交文本书一式二份。广告样件粘贴处加盖骑缝章。核准后, 本文书一份审查机关存档,一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作 为审定凭证。

附件2:

医疗广告审查证明

医疗机构

第一名称

《医疗机构执业

许可证》登记号

法定代表人 (主要负责人)

诊疗科目

地 址

接诊时间

广告发布媒体类别

联系电话 广告时长 (影视、声音)

按照《医疗广告管理办法》,国家工商局、卫生部令第26号,2006

审查结论 年11月10日发布,的有关规定,经审查,同意发布该医疗广告(具体

内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准)。

本医疗广告申请受理号:

本审查证明有效期: 自 年 月 日至 年 月 日止

医疗广告审查证明文号: ( ) (中)医广【 】第 - - 号

注:本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。

(审查机关盖章)

年 月 日

注 意 事 项

1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印,手写无效。

2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播 代理单位联系广告刊播事宜。

3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件,广告主、广告 经营者、广告发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门、中医药 管理部门审查同意的医疗广告产成品样件保持一致。

4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号, 且足以辨认。

5、医疗广告刊播后十日内,医疗机构将刊登医疗广告的成品样件挂号寄至 审查机关备案。

审查机关联系方式0718-8029414

附件3:

编号

医疗广告审查不合格通知书