姓名： 马凤兰                             性别：女

年龄：61岁                                职业：家务

民族：汉族                                婚姻：已婚

出生地：灵丘县史庄乡盘道沟村              住址：灵丘县武灵镇东关小区

入院日期：20##年07月17 日                记录日期：20##年07月17日

病史叙述者：患者本人                      可靠程度：可靠

主诉   腹痛3天呕吐1天

现病史患者于3天前无诱因腹痛，并伴有嗳气腹胀、食欲不振，一天前出现呕吐，在家中自服消炎药无效，来我院就诊，由由于患者病情复杂，建议去上级医院诊治，但因患者静脉穿刺困难，坚持在我院诊治，于20##年07月17日入住我院，病程中大便量少，小便正常，睡眠可，精神差。

既往史有胃病史30余年，因腹痛、腹胀反酸、呕吐，于7年前在大同市五医院诊断为胃溃疡、肝囊肿、肝脏血管瘤，于20##年6月因心慌在解放军总医院诊断为冠状静脉窦扩张，永存左上腔，主动脉瓣极少量反流。20##年因左侧肢体麻木在灵丘县医院诊为脑梗。否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史。

系统回顾

头颈五官有耳鸣、眩晕史，无视力障碍，耳聋，无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统常有咽痛、咳嗽、咳痰，无咯血、呼吸困难、胸痛、盗汗等

循环系统于约30年前因心悸、活动后气促于20##年6月在北京解放军总医院诊断为冠状静脉窦扩张，永存左上腔，主动脉瓣极少量反流，偶有下肢水肿，无腹水、晕厥、血压增高史

消化系统有嗳气、反酸史、呕吐，无吞咽困难、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高史

造血系统无皮肤苍白、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史。

内分泌与代谢系统有怕热、多汗、乏力、头痛史，无视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

肌肉骨骼系统有手足小关节及四肢关节疼痛、红肿史，双手关节发僵，活动稍受限，无肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩

神经系统偶有头痛、头晕，记忆力减，20##年因左侧肢体麻木在灵丘县医院诊为脑梗塞，无语言障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐史。

精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史

婚育史已婚已育，现有2子，家人体健

家族史家族中无遗传性疾病及传染病史

                             体格检查

体温  36.4^oC        脉搏 78次/分          呼吸  20次/分       血压 110/75mmHg

一般状况  发育正常，营养中等，体型正常，表情痛苦，神志清楚。四肢末梢发凉，未见黄疸、皮疹或出血点

淋巴结全身浅淋巴结未触及肿大

头部  头型正常，头发色黑，少光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红

眼：眼睑轻度浮肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常

  耳：无流脓及乳突压痛，听力正常

  鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛

  口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体I度，充血，声音无嘶哑

颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大

胸部胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常

  肺脏：

  视：呼吸运动两侧相等

触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩：呈清音。

听：呼吸音粗糙，无病理性呼吸音。

心脏：

视：心前区无隆起，心尖搏动不明显。

触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上

叩：心脏相对浊音界如下：

锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米

听：心率82次/分，心律整齐，无心包摩擦音

桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率次82分。

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音

腹部 

视：腹对称，未见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。

触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。

叩：无移动性浊音，

听：肠鸣音亢进，闻及振水音。

肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。

外生殖器：未检

骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，双手关节活动少受限，肌张力无异常。

神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出病理征。

                       实验室及其他检查

血常规：WBC6.0*10ª、GRA2.21％、LYM54.8％、HGB133g/L、RBC4.60*10、PLT321*10,尿常规：未见异常，便常规：粘液稀便偶见红细胞，潜血阳性。

                 摘要

患者于3天前无诱因腹痛，并伴有嗳气腹胀、食欲不振，一天前出现呕吐，在家中自服消炎药无效，于20##年07月17日入住我院，病程中大便量少，小便正常，睡眠、精神差。

患者有胃病史30余年，因腹痛、腹胀反酸、呕吐，于7年前在大同市五医院诊断为胃溃疡、肝囊肿、肝脏血管瘤，于20##年6月因心慌在解放军总医院诊断为冠状静脉窦扩张，永存左上腔，主动脉瓣极少量反流。20##年因左侧肢体麻木在灵丘县医院诊为脑梗。否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史。

    体检：体温36.4^oC，脉搏78/次/分，呼吸20次/分，血压 110/75mmHg。神志清楚，咽部充血，呼吸运动正常，颜面口唇无发绀。胸廓对称，两侧呼吸运动对称，心率78次/分，心率整齐，无心包摩擦音。腹胀，上腹部压痛、无反跳痛，叩诊无移动性浊音，肝区扣痛，肝脾肋下未触及。

实验室及其他检查： 血常规：WBC6.0*10ª、GRA2.21％、LYM54.8％、HGB133g/L、RBC4.60*10⁹、PLT321*10⁹,尿常规：未见异常，便常规：粘液稀便偶见红细胞，潜血阳性。

                                        初步诊断：1、腹痛待诊

                                                  2、胃溃疡  

                                                                                        3、肝囊肿

                                                                                        4、肝血管瘤

                                                                                        5、脑梗塞(恢复期)       

 医师签名：

 

第二篇：眼科住院病历模板 (1)

               

        

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