中山一院妇产科护理实习生个案护理表

（护理病历成绩，请于实习第二周周末前完成）

科室：妇产科       病区：                     个案发生时间：   年   月   日

  个案记录者签名：        指导老师签名：       病区总带教签名：        评分：

 

第二篇：实习生整体护理个案

实习生整体护理个案

病人入院评估单

日期：2012-07-04

姓名 许红星 科别 消化 病区 27 床号 13 住院号

一、一般资料

姓名 许红星 性别 男 年龄 40 职业 职员 民族 汉 婚姻 已婚 籍贯 上海 文化程度 高中 宗教信仰 无

联系地址 闵行区古美街道漕宝路1508弄109号501室 联系人 许德祺 联系电话 64806625

主管医生 方德宁 责任护士 王婷 收集资料时间 2012-07-04 17:00 病史供述人 患者家属

入院时间 2012-7-415:30扶行 轮椅

医疗费支付形式 普通医保 入院诊断 上消化道出血 肝硬化

主诉：呕吐较新鲜血，解黑色糊状便半天，10余次，总量约600g简要现病史：半天前无明显诱因呕吐较新鲜血，解黑色糊状便半天，10余次，总量约600g，

伴中上腹疼痛，伴头晕，心悸，无晕厥，无皮肤黏膜黄染，无腹胀，无双下肢水肿，无发热，发病前无饮酒史，无服用NSAID类药物史，无油腻饮食史，未行胃镜检查，未应用利尿药物就诊我院急诊，为进一步治疗收入我科

既往健康史：患者有慢性乙肝病史8年，否认结核等传染病，否认有高血压糖尿病等病史，

否认手术外伤史，无输血史，预防接种史不详。

过敏史：否认药物和食物过敏史

1

家庭健康史：否认家族遗传病史

其他（月经史及生育史）：已婚已育

二、生活状况及自理程度

1、 营养/代谢型态

基本膳食：普食□ 软食□ 半流质□ 流质□

量 近期体重变化： 其它：２.睡眠／休息形态

睡眠：正常［］ 入睡困难［］ 易醒［］ 早醒［］ 多梦［］ 恶梦［］ 失眠［］

其它： 睡眠不佳 ３．排泄形态

排便：次数 11 性状 黑色糊状 其它 排尿： 6~7 次／人 颜色 浅黄 性状清亮 量 1000 ML／日 其它：4．健康感知/健康管理形态 吸烟：无［ ］ 偶尔吸烟［√］ 经常吸烟［］（年， 支/日，已戒年） 寻求促进健康的信息：无［√］ 有［］（）

5．活动/运动形态

自理：全部［√］ 障碍［］ （进食［］ 沐浴/卫生［］ 穿着/修饰［］ 如厕［］ ） 活动能力：下床活动［√］ 坐椅子［］ 卧床［］ （自行翻身［√］ /协助翻身［］ ） 其它：三,心理社会方面

1．自我感知/自我概念形态 情绪状态：镇静［］ 悲哀［］ 易激动［］ 焦虑［√］ 恐惧［］ 孤独［］ 沮丧［］

欣快［］ 敌意［］ 无反应［］ 心里感受：害羞［］ 负罪感［］ 无用感［］ 无能为力［√］ 孤独［］ 无助感［］ 自我认定［］

2.角色/关系形态

就业状态：固定职业［√］ 短期丧失劳动能力［］ 长期丧失劳动能力［］ 失业［］ 角色问题：无［√］ 缺乏角色意识［］ 否认角色［］ 角色行为冲动［］

2

社交：孤独感［］ 被遗弃感［］ 希望与更多的人交往［√］ 语言交流障碍［］ 不愿与人交往［］

3.应付/应缴耐受形态 住院顾虑：无［］ 经济问题［√］ 自理能力［］ 其它：适应能力：能独立解决问题［√］ 寻求别人的帮助［］ 以来别人的帮助［］ 对现实的态度：正确面对现实［√］ 逃避现实［］ 推卸责任［］

4.价值/信仰形态 宗教信仰：无［√］ 有［］ （）

四、护理体检

（一）一般检查

T P BP

意识状态 神志清楚 营养状态 良好 面容与表情 贫血貌 体位 自主体位 四肢活动 正常 脊柱 无畸形 步态 卧床

（二） 其它相关检查及阳性体征

视诊：无肝掌，无蜘蛛痣，腹部外形平坦，无腹壁静脉曲张

触诊：腹软，腹部无肿块，无液波震颤，无振水音，肝未触及，脾未触及，无压痛，无反跳痛，肝-颈静脉回流阴性。

叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。

听诊：肠鸣音正常

（三）重要的辅助检查结果

2012-7-4 血常规：白细胞 13.49×109/L。中性细胞百分比：58.20%。血红蛋白108g/L。 红细胞：3.76×10/L。血小板：98×10/L

2012-7-4 粪常规：2+

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实习生整体护理个案护理程序单

姓名 许红星 病区 消化 病室 2713 床号 13 住院号 438216

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姓名 许红星 病区 消化 病室 2713 床号 13 住院号 438216

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姓名 许红星 病区 消化 病室 2713 床号 13 住院号 438216

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实习生整体护理个案护理程序单

姓名 许红星 病区 消化 病室 2713 床号 13 住院号 438216

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实习生整体护理个案护理程序单

姓名 许红星 病区 消化 病室 2713 床号 13 住院号 438216

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健康教育

姓名 许红星 病区 消化 病室 2713 床号 13 住院号 438216临床诊断乙肝后肝硬化、门脉高压、胃底静脉曲张、十二指肠球部溃疡、上消化道出血

休息与活动指导：病情严重者需卧床休息并注意保温；轻者卧床休息，可下床如厕。平时生活起居应有规律，避免过度劳累，注意劳逸结合；避免长期精神紧张，保持乐观情绪，保证身心休息。

饮食指导：注意饮食规律和饮食卫生；进食易消化,营养丰富的食物；避免暴饮暴食或过度饥饿；避免粗糙，刺激性强的食物，应细嚼慢咽；避免过热，过冷，产气多的食物和饮料；戒烟，戒酒。食管胃底静脉曲张患者应限制钠盐和蛋白质的摄入，以免诱发肝性脑病和加重腹水。

用药指导：指导患者用药方法，讲解药物作用及不良反应。在医生指导下用药，勿擅自更改用药方案，以免用药不当引发出血。

预防出血的指导：应帮助患者和家属掌握有关疾病的病因和诱发，预防，治疗知识，以减少发生再度出血的危险。教会患者及家属早期识别出血征象及采取紧急措施。出现头晕，心悸等不适，或呕血，黑便时，应立即卧床休息，减少活动，保持安静；呕血时取侧卧位以免误吸；采取适当方式立即送医院治疗。

随访指导：慢性病患者定期门诊随访，有呕血，黑便，上腹不适随时就诊。

责任护士 王婷 带教老师 日 期

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