妇产科个案护理

姓 名: XX 科 别: 妇科二病区 年龄：40岁 床 号: 715 住院号: 402928

简要病史：患者于20xx年12月22日就诊我院，入院诊断：子宫肌瘤。以“体检发现子宫占位2年”为主诉。

入院查体：体温：36.5℃ 脉搏：60次/分 呼吸：19次/分 血压：114/73mmHg。 

专科情况：外阴：已婚已产式，阴毛女性分布，未见赘生物。

阴道：畅，粘膜无充血。

宫颈：光滑，中度糜烂。

宫体：前位，如孕3个月大小，无压痛。

附件：双附件区未及明显异常包块。现病史:2年前于我院体检，查彩超“子宫肌瘤，大小约2.0×2.0cm”，未定期复查彩超，未诊治。1月前于漳州市医院复查彩超示“子宫肌瘤，大小约“9.0×8.0cm”（未见报告）。既往史:2年前于我院行“鼻息肉摘除术”。

月经史：初潮16岁，5-6/28，末次月经日期: 20##-12-12 ，经量一般，痛经，经期规则。白带正常。

婚育史：25岁结婚，2-0-1-2，配偶及子女体健。

 

第二篇：产科整体护理个案完整版

整体护理

母婴同室评估单

学校：上海医药高等专科学校

实习医院：上海市第一人民医院

学生姓名：***

成绩：

母婴基本情况：

床号：710  姓名：***  年龄：27  性别：女   职业：职员  文化程度：大专

民族：汉  籍贯：上海  联系地址：黄浦区董家渡街道中山南路***

联系电话：***  过敏史：无

生命体征：体温 37°c脉搏80呼吸20血压120/70  体重：84kg  入院方式：步行

资料采集日期：20##-4-2  资料来源：口产妇口家属口  其他：病历卡

诊断：G1P0孕38+3周LOA未临产GDMA1_  胎次：G1P0  分娩方式：剖宫产

相关体征：

产褥妇：术中出血200ml，尿液导出200ml，术中输液1000ml，手术顺利 术后回病房，观察子宫收缩情况：宫底下降至平脐，恶露色红，量正常。伤口无渗出，乳房双侧乳管已通。

新生儿：20##年4月21日10时17剖宫产出一男婴，体重4200g，Apgar评分9分，无畸形。面色正常，呼吸平稳。胎盘自行剥离，胎膜完整，脐带长50cm，羊水色清，量约500ml

护理计划：

专科护理措施：

巨大儿的护理：提早喂养，婴儿出生后2~3就可以开始喂糖水，每两小时一次，如无呕吐现象，喂两次糖水后喂奶；如有低血糖，遵医嘱，静脉注射适量葡萄糖；如有低血钙，遵医嘱，静脉肌注适量葡萄糖酸钙和葡萄糖。

测血糖：产妇回病房后，立即测血糖，观察有无低血糖反应。

按压宫底：产妇回病房后，用沙袋压宫底六小时，以免宫缩乏力引起大出血。并且从回来开始，每隔半小时按压一次宫底，测血压，同时观察恶露以及伤口情况。回病房四小时后更换消毒垫，称重，以了解有无出血过多。遵医嘱，适量运用催产素，促进子宫收缩。

导尿管护理：1、按压宫底，观察子宫收缩情况以及膀胱充盈情况。2、挤出一些恶露，观察恶露色质量及气味。3、用消毒纱布棉球擦洗会阴，擦洗原则为由上到下，由内向外，擦导尿管时应该由近端向远端擦拭，擦过肛门的棉球和镊子应弃之。4、擦洗结束后注意观察导尿管有无固定妥当，观察尿液色质量。

按摩乳房：用干净的毛巾用温水擦拭乳房，然后双手按摩乳房，观察有无乳汁分泌，指导产妇让宝宝及早吸吮，有利于乳汁分泌，也可适当多食一些有利于乳汁分泌的食物。

心理状态：

焦虑：担心自己无法照顾好宝宝以及糖尿病对宝宝的影响

兴奋：为自己初为人母感到高兴

烦躁：与手术伤口疼痛，子宫收缩痛有关

宣教指导：

1、向产妇介绍正确的母乳喂养的知识，指导产妇正确哺乳方法与姿势。给宝宝做好护理宝宝的宣教，例如沐浴、换尿片等。告知产妇哺乳不会导致幼儿得糖尿病，不要轻易停止哺乳，哺乳有利于控制自身血糖。

2、告诉产妇，要合理休息，保证充足的体力才能照顾好宝宝，也有助于身体的恢复。尽量让家属一起照顾宝宝，以保证自己充足的睡眠。

3、指导产妇注意伤口不要感染，保持伤口的清洁干燥，及时更换敷料，如有不舒服，及时就诊。给产妇心理支持，心理安慰。

母乳喂养的健康知识宣教：

一、母乳喂养的优点：（1）对宝宝来说，母乳营养成分丰富，包含着一个健康婴儿所需的所有营养素。母乳里营养成分比例适当，易于宝宝消化吸收，而且母乳含有很多抗体，所以母乳喂养的宝宝不易发生肠道感染、佝偻病，还有利于宝宝大脑发育。母乳也更经济实惠。

（2）对于产妇来说，宝宝的吸吮动作刺激妈妈催产素的分泌，有助于子宫复原。有助于妈妈体型恢复，而且还保护妈妈不受一些如乳腺癌和卵巢癌等疾病的困扰。

（3）哺乳既满足宝宝还方便妈妈，有利于母子感情的建立。

二、正确的喂哺姿势：正确的哺乳姿势应该是母子均感到舒服的姿势。哺乳姿势一般不外乎坐姿与卧姿，无论你是坐是卧都应把孩子放在胸前最佳的位置。坐位时，可以一脚放平，另外一只脚稍微抬高，让宝宝完全含住乳头，同时要注意不要堵住宝宝鼻孔，以免呼吸不畅。

出院宣教：

产褥妇：

充分的休息补充消耗的体力，有助于身体的迅速复原。

产后的三至四个星期内有恶露分泌，开始的三至四天是鲜红色，渐渐变成褐色，量减少而转为淡黄色，应勤换卫生巾和内裤，保持会阴清洁干燥。

每日均可沐浴清洁身体，但不可着凉不可盆浴，要做到早晚刷牙，饭后漱口。

哺乳期间要注意饮食营养，由于有糖尿病，应注意不要进食一些甜食，例如蛋糕、巧克力等，荤素搭配合理，应多吃蔬菜，水果和饮水，适当活动，保持大便通畅。适吃清淡、少油腻、含蛋白质丰富的食物。生活要有规律，控制体重，有助于延缓糖尿病及其并发症的发生，且应加强随访和指导。

要学会自行体检，最好家中备血糖仪，及时监测血糖。

要保持心情舒畅、愉快、有利于乳汁分泌。

拔除导尿管后应尽快自行排尿，尿潴留会影响子宫收缩，造成大出血，后果严重。

母乳是婴儿最佳食物，为了您的孩子的健康，应保持母乳喂养，要做到早接触、早吸吮、按需哺乳，除母乳外不添加任何食物和饮料，弃用橡皮奶头、奶瓶，坚持纯正母乳喂养至少四个月。

产褥期应禁止性生活，42天后应用避孕套避孕，不可用口服避孕药，以免影响乳汁成分。定期接受产科和内科检查。

新生儿：

1、环境：保持室内空气清新，每天通风2—3次，每次15~30min，避免对流风直吹新生儿。

2、喂养：(1)母乳喂养是最佳喂养方法，营养丰富，适合婴儿需要，有利于增强婴儿免疫力。

提倡母婴同室，有利于按需哺乳。(2)生后四个月内应坚持母乳喂养，在最初的1~2月内可以提倡按需哺乳。(3)若添加配方奶粉，要注意食具的卫生。(4)每次喂奶后，应将新生儿竖起，轻拍背部，已助其将为内气体排出，以免发生溢乳。喂奶喂水应细心缓慢，如有呕吐溢奶时，将其头偏向一侧，及时清除呕吐物。（5）4~6个月可以添加辅食，辅食的添加应该由少到多，由稀到稠，由单一到复杂。

3、保暖：新生儿房间应该阳光充足，温度湿度适宜，一般在22到24度左右。

4、日常护理：（1）保持皮肤清洁干燥，特别是皮肤皱褶及臀部。沐浴后充分擦干，及时撒上少许爽身粉，换好干净的尿片，臀部涂上婴儿乳液（2）新生儿衣着要松软，包被不宜过紧，并保持干燥清洁。（3）脐带处保持干爽，每次沐浴后用棉球沾75%的酒精清洁脐带部位与皮肤褶皱处，一旦脐部出现红色，就有脐部受感染的可能，家长应重视，及时就诊。

（4）保证充足的睡眠，观察小孩的反应，如有异常，及时就诊。（5）注意小孩的哭闹，若是有规律的啼哭，如饥饿或者尿布湿了，喂饱或者换了尿布就不哭了等就没有关系，若是无规律的整天或者整晚的哭闹，则要提高警惕，看看婴儿身上是否有什么异物，或者发热等不舒服，发现异常，及时就诊。

5、按时接种疫苗