门诊病历与处方书写规范
一、门(急)诊病历书写基本要求
1、门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过的记录,包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门(急)诊病历基本内容包括:门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象学检查资料等。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、门(急)诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
7、书写过程中出现错字时,应当按照规范要求改正,并在修改处签属名字和时间。
8、门(急)诊病历的管理:在医疗机构中建立了门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管,保存期不少于15年;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的,其门(急)诊病历由患者负责自行保管,复诊时应由患者提供。
门急诊病历格式与说明
初诊病例:
? 主诉:要规范
? 现病史:要详细
? 既往史:要提及
? 阳性体征、必要的阴性体征:要记录
? 辅助检查结果:灵活掌握
? 诊断及治疗意见:要具体
? 医师签名:要全名
? *初步诊断意见:指医师根据患者病史,体检结果,原有检查结果,诊疗经过作出的初步判断,并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名,原则上不用症状代替诊断;若诊断难于肯定,可在病名后加“?”符号,尽量避免用“待查”、“待诊”字样。
? *治疗意见:指医师根据患者病史,体检结果,诊疗经过,及所做初步诊断,决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见,所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明,必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。
? *医师签名应当签全名,书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书
写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。
? *同一疾病复诊记录:主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果,病情变化,药物反应等,特别注意新出现的症状及其可能原因,避免用“病情同前”字样。体检可重点进行,复查上次发现的阳性体征,并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断,诊断改变者则需写诊断。
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二、处方书写基本规范
1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。
3、患者一般情况 临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。
4、每张处方笺限一位患者的用药。
5、字迹清楚,不得涂改,如需要修改,应当在修改处签名并注明修改日期。
6、药品名称应当使用规范的中文名称书写,即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,不能使用“遵医嘱”、 “自用”等含糊不清的用语。
7、患者年龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄,必要时要注明体重。
8、西药和中成药可以分别开具处方,也可以开具一张处方,每张处方不得超过五种,中药饮片应当单独开具处方。开具的药品功效不能重复。(如不能开两种及以上抗生素)
9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位:重量以(g)、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)。
10、规定必须做皮试的药品,处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。(如开阿莫西林)
11、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。
12、试用期人员开具处方,应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。
13、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则,开具麻醉药品、第一类精神药品处方。
门诊处方书写规范
门诊处方的书写有一定的规范,提高门诊处方质量,可以有效促进临床合理用药。
门诊处方书写规范
1 认真填写处方前记。
2 处方头:凡处方都以R或Rp起头。
3 处方正文,为处方的主要部分,包括药品的名称及剂型规格的数量.每一药占一行,药品用药单位:凡固体或半固体药物以克(g),毫克(mg)为单位,液体药物一般均以毫升(ml)为单位,丸剂,胶囊以粒为单位(片,丸,胶囊剂并注明含量),注射剂安瓿包装者以支为单位,瓶装者以瓶为单位(但必须注明规格).抗生素类以克或国际单位计算,血清抗毒素类按规定单位计算。
同一处方中所有各种药,在治疗和构成剂型上所起作用是不同的,一般应按其作用性质依次排列:
4
1) 主药:系起主要作用的药物。
2)佐药:系辅助或加强主要作用的药物。
3)矫味药:系指改善主药或佐药气味的药物。
4)赋型剂(或稀释剂)系赋予药物以适当形态和体积的介质,以便于取用。 5 服用法:这一部分是指出病人的服用方法.处方上通常以拉丁文缩写“Sig”作标志。药剂人员应将服用方法用中文写在标签上,并贴在盛装药剂的容器上,药品包装上,以便病人遵照服用。
6 处方后记:医师签名或盖章,这是表明医师对处方负有责任.药剂人员配方及检查,发药后,亦应签名,以示负责。
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