20xx年4月护理质量检查情况反馈

护理安全管理

一、 存在在问题：

1、个别护士进行危重病人交接班时，回答不完善。

2、查纸质病历里医嘱核对签名出现字迹潦草。

3、病房里发现家属私带生活电器。

二、 原因分析：

1、护士未重视临床交接班。

2、个别护士责任心不强。

3、医院配套设施不够给患者带来不便。

三、 整改措施：

1、给予批评教育，强调严格执行交接班制度，意识到交接班的重要性。

2、严格执行查对制度，防止护理缺陷的发生。加强各级护理人员的责任心教育，对于护理书写护士字迹必须清晰、端正。

3、耐心告知病人及家属该行为会带来安全隐患，争取家属的配合。

四、 效果评价：

1、个人表示接受批评，今后将严格执行交接班制度。

2、近段时间无再出现类似现象。

3、家属表示理解，并配合病区的管理工作。

急救护理管理

一、 存在问题：

1、用物不齐全。

2、外借仪器无记录。

3、抢救仪器报警故障处理不准确。

4、

二、 原因分析：

三、 整改措施：

四、 效果评价：

健康教育

一、 存在问题：

二、 原因分析：

三、 整改措施：

四、 效果评价

一、 存在问题：

二、 原因分析：

三、 整改措施：

四、 效果评价

一、 存在问题：

二、 原因分析：

三、 整改措施：

四、 效果评价

一、 存在问题：

二、 原因分析：

三、 整改措施：

四、 效果评价

一、 存在问题：

二、 原因分析：

三、 整改措施：

四、 效果评价 分级护理 病房管理 护理病历书写医院感染管理

护理部检查

一、 存在问题：

二、 原因分析：

三、 整改措施：

四、 效果评价

 

第二篇：20xx年4月医疗质量检查反馈

拜城县人民医院20xx年4月份医疗质量检查反馈

一、医疗质量检查：

1、外一科：

核心制度：交接班记录内容简单-3分；1507157 、1507590知情告知内容简单-2分。患者安全管理：部分医生不熟悉医嘱制度-5分；1508125手术安全核查表填写完整。住院诊疗管理：1508386特殊检查有知情告知记录；有医疗技术分类目录及高风险诊疗技术目录，部分医务人员不熟悉医疗技术管理要求-3分；部分医生不熟悉本岗位管理要求；诊疗指南有培训记录，部分医生不熟悉诊疗常规-5分；1507772有意义的检查结果未分析-5分；部分医生不知晓自己的手术权限与资格-2分；部分医生不熟悉术后并发症的预防措施-3分。

2、妇产科：

核心制度：交接班记录内容简单-3分；1507531、1507533上级医师查房内容简单-2分；1507538、 1507508知情告知内容简单-2分。患者安全管理：医嘱签字不及时-2分；危急值记录规范，有交班，有病程记录。住院诊疗管理：1508481特殊检查有知情告知记录；部分医生不熟悉医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案-3分；重要检查有分析评价；1508481使用激素合理，有知情告知；1508492出院指导未提供膳食营养指导-2分；1508427手术治疗计划内容不全面-2分；1508586手术记录未按时完成-3分；科室各项质量与安全指标的变化趋势分析欠缺-5分。爱婴医院质量管理：母乳喂养率符合要求；纯母乳喂养出院产妇随访率未达到100%，-5分。

3、外二科：

核心制度：交接班记录内容简单，重点不突出-3分；1505686、 1505310知情告知内容不完整-3分。患者安全管理：医嘱规范，签字及时；手术部位有标记，手术安全核查表记录完整；危急值记录规范。住院诊疗管理： 医务人员不熟悉医疗技术管理要求-3分；新进人员不熟悉医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案-3分；新进人员不熟悉岗位责任-2分；新进人员对常见病的诊疗常规不熟知-10分；部分出院病历出院小结内容不全面-5分；部分医务人员对术后患者管理制度与流程不熟悉-3分。

4、ICU、内三科:

核心制度：1507086、 1507045上级医师查房内容不全面-3分；1507337、 1507378知情告知内容简单-3分。患者安全管理：医嘱规范，签字及时；危急值记录规范，有交班，有病程记录；1508017、1507487有创操作有知情告知记录。住院诊疗管理：1508017、1507487病情评估记录内容全面；激素使用合理；出院健康指导内容不全面-5分；质量与安全管理小组工作记录不全面，无质量与安全管理培训记录-5分。专科管理：对抗菌药物使用情况无分析、评价-5分；质量与安全管理小组工作职责不明确-2分；医疗安全不良事件未及时上报-5分。

5、内一科：

核心制度：交接班记录内容简单，生命体征描述不详细-5分；上级医师查房分析简单，内容不全面-3分；知情告知内容不全面-2分。患者安全管理：医嘱规范，签字及时；危急值记录规范，有交班，有病程记录；提问医生本科室、本岗位医疗技术管理要求不熟悉-3分。住院诊疗管理：1507787、1507962病情评估记录完整；临床诊疗指南规范，有培训；1507849出院指导内容全面；无质量与安全管理培训记录-5分。

6、儿科：

核心制度：交接班记录完整，内容较简单，重点不突出-3分；1506778、1507299上级医师查房内容不全面-2分。患者安全管理：1508041/1507860临时医嘱上级医师未签字-4分；1506588危急值记录规范，有交班，未写病程记录-10分；有创检查有知情谈话记录。住院诊疗管理：1508076、1508123病历中无病情评估记录-10分；激素使用合理；出院指导内容不全面-2分。爱婴医院质量管理：母乳喂养率符合要求；母乳喂养新生儿出院随访率95%，-5分；新生儿病室未发现母乳代用品、奶瓶、奶嘴，医护人员无推销宣传母乳代用品行为。

7、感染科：

核心制度：交接班记录有空项，交班不详细-3分；1506977三级医师查房记录简单，辅助检查无分析-3分；1506018知情告知内容简单不全面-2分。患者安全管理：1507886/1508067/1507773/1507961医嘱上级医师未签字-10分；1507413危急值记录单住院号记录错误-5分；1508067无病情及诊疗情况告知记录-5分。住院诊疗管理：1507961、1508066病历中无病情评估记录-10分；临床检查适宜性未进行分析、评价-5分；1507961、1508066使用激素有知情告知，无用药情况评价记录-5分；出院指导内容不全面-2分；无质量与安全管理培训记录-5分。专科管理：医生对传染病防治相关制度、流程不熟悉-5分；无相关制度、规范的培训记录-2分；无传染病预防知识教育、咨询效果评价-5分。

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8、急诊科：

核心制度：交班记录书写简单，无生命体征描述-3分；上级医师查房内容空洞，无分析-3分；知情告知内容不全面-2分。患者安全管理：医嘱规范，签字及时；危急值记录规范；知情谈话记录无告知内容患者先签字-5分。住院诊疗管理：临床诊疗指南无培训记录-5分；出院指导内容不全面，未提供膳食营养指导-5分；质量与安全管理小组工作职责不明确，无工作记录-5分；无质量与安全管理培训记录-5分。专科管理：对轮转新进人员未进行岗前培训-4分；无急诊病历质量评价记录-5分；对检诊、分诊人员无培训考核记录-3分；对急诊质量与安全无评价及持续改进记录-5分。

9、内二科：

核心制度：交接班记录内容简单-2分；病历书写及时，三级医师查房制度履行规范，上级医师查房内容简单-3分。患者安全管理：1507749、1508007、1507696医嘱上级医师未签字-6分；危急值记录规范，有交班，有病程记录；1508007、1507696无知情告知记录-10分。住院诊疗管理：1507696、1507968、1507970无病情评估记录-10分；1507968、1507970诊疗方案上级医师未签字核准-5分；出院指导内容不全面，未提供膳食营养指导-5分；无质量与安全管理培训记录-5分。

10、门诊：

门诊管理制度落实不到位-5分；改善门诊服务、方便患者就医的措施落实不到位-10分。

11、中医康复科：

中医科：无工作制度、岗位职责的相关培训-5分；科室内无定期自查、评估、分析记录-10分；会诊制度未落实-5分。康复科：无相关康复指南/规范-2分；科室对康复计划落实情况无自查、评价，无改进措施-2分；无康复相关的医疗文书书写要求-2分；无康复意外紧急处置预案和流程-2分。

12、麻醉科：

麻醉医生不具备中级以上专业技术职务任职资格-5分；未进行麻醉医生专业理论和技能培训-2分；对高风险手术择期手术未进行麻醉前讨论-3分；麻醉医生参加手术安全核查未及时签字-5分。

二、不合格申请单：

（一）B超不合格申请单（每张扣0.5分）

1、内科门诊：尚红果 3张不合格（缺病史及临床诊断）；古丽热西提31张不合格（字迹不清及缺病史）；2、外科门诊：武永清10张不合格（缺诊断）；3、儿科门诊：王晓燕1张不合格（缺临床表现）；4、急诊科：刘志强6张不合格（缺病史）；多力坤1张不合格（缺病史）；5、中医科：张金林3张不合格（缺病史）；6、五官科：奴尔比亚2张不合格（缺病史）；7、内一科：邵贵军3张不合格（缺病史）。

（二）心电图不合格申请单：（每张扣0.5分）

1、内科门诊：尚红果 3张不合格（缺病史及临床诊断）；古丽热西提75张不合格（字迹不清）；2、外科门诊：魏训磊6张不合格（字迹不清）；3、急诊科：刘敏7张不合格（字迹不清）；多力坤2张不合格（字迹不清）；亚库甫3张不合格（字迹不清）；4、妇产科门诊：古3张不合格（字迹不清）；5、内一科：程宇道1张不合格（字迹不清）；邵贵军6张不合格（字迹不清）6、内二科：陈冰轲3张不合格（缺床号、住院号）；7、内三科：陈娟娟16张不合格（字迹不清）；杨思宇2张不合格（缺床号）。

（三）放射科不合格申请单：（每张扣0.5分）

1、内科门诊：尚红果 1张不合格（缺临床病史）；古丽热西提6张不合格（字迹不清、缺临床病史）；2、外科门诊：魏训磊1张不合格（字迹不清）；3、急诊科：多力坤1张不合格（缺临床诊断；4、外一科：张海明1张不合格（病史不实）；5、外二科：亚库甫2张不合格（缺临床病史、字迹不清）；6、内一科：丰加虎1张不合格（病史不详）；7、内二科：王鹏贺1张不合格（缺临床诊断）；8、感染科：杨云鹏1张不合格(缺临床病史)。

三、临床路径、单病种质控情况：

（一）临床路径：

1、外一科：1505703首次病程记录诊疗计划未写术后用药及术后拟采取治疗方案，手术志愿书科室出现不同版本，无手术替代方案，未按临床路径要求用药-10分；1505810诊断右侧腹股沟疝，知情告知内容错误（告知内容与病情不符），4月1日手术，4月3日开始使用头孢硫脒至出院，未说明理由，病程中无记录-10分； 1505751诊断急性化脓性阑尾炎，无临床路径表单，术后使用抗生素至出院（7天），无指征，未说明使用理由，术后未复查血球-10分。

2、外二科：2例凹陷性颅骨骨折，按临床路径表单执行。

3、眼科：1505798老年性白内障手术患者，病历首页未签字，大病历患者未签字确认，病程记录、 2

风险评估表、手术志愿书、手术安全核查表均未签字-20分。

（二）单病种质控：

内一科：1505471、1506851、1506619社区获得性肺炎，氧合评估病程记录无分析，1506851无健康辅导记录-5分。

内二科：1505408急性脑梗死，组织纤溶酶活剂应用未评估-2分。

内三科： 1506846社区获得性肺炎氧合评估病程记录无分析-5分。

妇产科：检查5份剖宫产患者病历，1505959病程记录上级医师未签字-2分；1506283病程记录未签字，预防性抗生素未在术中断脐后使用-10分。

儿科：1505648支气管肺炎，单病种质控表单空项-5分。

四、输血病历检查情况：

外一科：1507040 2张输血申请单，检测项目填写不正确-3分；检测结果未回报-2分；项目填写缺项-10分。

五、抗菌药物使用情况：

（一）抗菌药物使用

1、外一科：抗菌药物使用率、送检率，I类切口预防性用药使用率均达标，使用强度33DDD，超过医院规定3DDD。

2、急诊科：抗菌药物使用率，使用强度，送检率达标。

3、外二科：抗菌药物使用率、送检率达标，使用强度29DDD，超过医院规定10DDD；I类切口预防性用药使用率62.5%，超过32.5%。

4、感染科：抗菌药物使用率，送检率均达标，使用强度75DDD，超过25DDD。

5、内一科：抗菌药物使用率、送检率、使用强度均达标。

6、内二科：抗菌药物使用率、送检率、使用强度25DDD, 超过医院规定5DDD。

7、ICU、内三科、妇产科：抗菌药物使用率、送检率，使用强度均达标。

（二）门诊处方点评：

20xx年4月份总处方5684张，不合格处方8张，处方合格率为99.8%；不合格处方如下：4月1日处方 多力坤未签名扣5分；4月3日处方 阿依古丽未签名扣5分；4月8日处方 亚库甫买买提未签名扣5分；4月10日处方 赵艳丽未注明皮试结果扣5分；4月13日处方 魏金龙未签名扣5分；4月14日处方 尹卫春未签名扣5分；4月21日处方 古未注明皮试结果扣5分；4月24日处方 刘兴茂未签名-5分。

六、医务科意见：

（一）医疗质量问题：

1、核心制度执行情况：①交接班记录书写不认真，交班内容简单记录不全；②三级医师查房流于形式，上级医师不认真查看下级医师病历，病程记录内容简单，无内涵，上级医师对诊疗方案未及时进行评价审核；③知情告知内容简单。

2、患者安全：①无证医生医嘱上级医师签字不及时；②所有科室医生书写病历、病程记录打印不及时，患者住院期间病情及治疗情况告知不及时，告知内容简单；③危急值记录较规范，交班及时，有病程记录。

3、抗菌药物外一科、外二科、感染科、内二科使用强度均超标，请科主任引起重视，按规定使用。详细见药剂科分析数据。

4、个别科室临床路径、单病种质控病种不按表单要求进行检查及用药。

5、质量与安全管理小组工作记录不全面，个别科室无工作记录，质量与安全管理培训记录每季度培训一次，内容包括危急值、安全用药，医嘱制度、查对制度、手术安全核查等。

6、手术科室诊疗计划简单，无术后用药情况；医嘱上用药诊疗计划、病程记录上没有说明。

7、本月外一科、外二科、妇产科、儿科、感染科、急诊科无多科联合会诊各扣10分，请科主任引起重视。

8、本月各种报表资料上交医务科较及时。

（二）双向转诊问题：医务科在20xx年初要求上转病人执行远程会诊后转诊，各科执行较差，仍未按规定执行。上转病人不会诊，详见转诊记录统计分析表。

拜城县人民医院医务科

20xx年5月9日

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