医疗纠纷—名家剖析

在医学的发展过程中，如果忽视医学的人文底蕴，忽视了医学发展的价值理性，病人就只能被看做是“出故障的躯壳”或者“等待修理的生命机器”。然而，医学研究和作用的对象是作为“权利主体”的人，有生命权、健康权、有人性的尊严，是处于复杂的社会关系中、有一定文化背景、受法律保护的人。医学技术或者医疗行为不能损害人性尊严和生命权利。不能造成人类发展的困境。

法律和道德无疑成为规制医学技术和医疗行为的规范。技术理性的发展客观上要求价值理性的介入，法律和道德不再是科学技术的旁观者，它总是积极的介入科学技术的研究和应用之中，法制作为一种价值理性，所蕴含的对人的生存状态、自由、权利、尊严和价值的关怀和尊重，就构成对科学技术的非理性、非人道利益的抑制。它要求医学不仅要关心人躯体的健康，更应当重视人的生命质量和生命的权利。因而，医学承载着法律、道德等人文价值因素，如果脱离人的价值和尊严造成伤害，这种技术的发展就不能被人类所接受。

“当医生就意味着一只脚踏进医院，一只脚踏进法院”

从上个世纪末以来，我国医患关系发生了剧烈变化，当下医疗纠纷不断增加，医患冲突愈演愈烈的，医生执业环境似乎有持续恶化的趋势。在医患关系紧张的当前，许多医生感到执业中的人身安全和人格尊严得不到保障。医生似乎成为一个“高风险”的职业。

在医疗活动中医患双方的目标应该是共同的、一致的，都是以治疗疾病，恢复健康为目的。医患双方为了与疾病抗争而结成共同的战友。医生根据患者的病情，凭借自己的医术医治疾病，减轻患者的伤痛，恢复其身体的康健。患者的目标也是如此，因而应信任和配合医生的医疗，双方共同追求健康和提升生命质量的目标。

然而，现实中医患关系却凸显了紧矛盾、甚至对立冲突酿成血案的事情屡见不鲜。医疗资源的不均衡，看病难、看病贵、挂号难催生了托关系、走后门，送红包、吃回扣，这都成了公开的秘密，而且有愈演愈烈之势。

社会信任的缺失产生医患沟通障碍，使得在许多患者的眼中纯洁的“白衣天使”变成了唯利是图、见钱眼开、乘人之危、借机敲诈的“白眼狼”。患者不信任医生，医生戒备患者，导致医疗环境恶化，医患纠纷频发。医患关系由应该铁板一块的“目标共同体”似乎演化成了互相猜忌和防范的“冤家对头”。

医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、行政规章、诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害的事实。

医疗主观的过错是指医疗主观上的过失，即医疗机构及其医务人员在诊疗过程中存在疏忽大意或者过于自信的主观过错。

同意书是一种合同，也可以看成是一种授权书，或者是病历记录。同意书主要意义在于医方向患方履行告知义务

患者知情同意和医院告知义务向来是讨论的热点。

医患关系是一种合同关系，医疗行为应尊重患者的意志。

医方有告知的义务，患者有知情同意权.患者有权通过合理的方式参与有关其医疗的决定，如果没有病人或者其合法代表基于充分理解和自愿的统一，不能对病人采取任何的诊疗措施。

医院应审慎履行告知的义务：

1、必须确保患者的知情同意权

2、避免不计后果的发生（根据不同情况、选择适当的方式和合适的时机，暂缓告知、委婉的告知、危重情况下先告诉家属等）

3、注意说话的方式和态度

4、注意保护患者的隐私权

参考内容

医患关系的现状和重要性

目前的医生和患者之间缺乏良好的沟通。患者大部分认为，医患之间的沟通一般或基本上没有沟通；医护人员大部分认为，医患之间的沟通一般或基本上没有沟通。这在一定程度上说明医患之间缺乏基本的信任，医护人员未很好履行告知照顾义务，归结为双方信任度降低的主要原因。不论是患者还是医护人员都不同程度的认为医患关系不和谐。

不太和谐的医患关系主要表现在以下几个方面：一是医患互不信任。不太和谐的医患关系主要表现在以下几个方面：度增加，医患冲突时有发生，医疗纠纷呈逐年上升趋势；度增加，医患冲突时有发生，医疗纠纷呈逐年上升趋势；二是医疗纠纷以医疗过失为主转变为非医疗过失为主；纠纷以医疗过失为主转变为非医疗过失为主；三是纠纷处理难度越来越大，处理方式正以行政裁决为主体转变为以法律诉讼为主体；来越大，处理方式正以行政裁决为主体转变为以法律诉讼为主体；四是医患纠纷处置稍有不慎即可引发较大的社会矛盾，四是医患纠纷处置稍有不慎即可引发较大的社会矛盾，造成严重社会影响，会影响，制造不稳定因素

医患关系的实质是“利益共同体”。因为“医”和“患”不仅有着“战胜病魔、早日康复”的共同目标，而且战胜病魔既要靠医生精湛的医术，又要靠患者战胜疾病的信心和积极配合。对抗疾病是医患双方的共同责任，只有医患双方共同配合，积极治疗，才能求得比较好的治疗效果。医患双方在抵御和治疗疾病的过程中都处于关键位置，患者康复的愿望要通过医方去实现，医方也在诊疗疾病的过程中加深对医学科学的理解和认识，提升诊疗技能。在疾病面前，医患双方是同盟军和统一战线，医患双方要相互鼓励，共同战胜疾病。

维护医患这对利益共同体的良好关系，需要医患双方的共同努力。一则有趣的民间传说可作为注脚。唐朝药王孙思邈外出采药，遇一只母虎张口拦路，随从以为虎欲噬人而逃，孙思邈却看出虎有难言之疾。原来这母虎被一长骨卡住了喉咙，是来拦路求医。孙思邈为其将异物取出，虎欣然离去。数日后孙思邈在返程中途经此地，那虎偕虎崽恭候路旁向他致意。这个故事起码说明了两个道理：第一，即使是吃人的猛虎患病，医生也应本着仁义之心为它治疗，何况生了病的人呢；第二，即使是吃人的猛虎对于为它解除病痛的医生也怀有感恩之心，有礼貌地回应。从某种意义上说，相互尊重、相互配合、相互依存正是医患关系的最基本特点

影响医患关系的因素

1.政府方面

政府在卫生经费上的投入不足，政府在卫生经费上的投入不足，经费在国家财政支出所占比例远远低于发达国家和世界平均水平，20xx年我国政府预算支出占卫远远低于发达国家和世界平均水平，20xx年我国政府预算支出占卫生总费用的比重为20.3%，世界平均水平是61.8%，发达国家达到生总费用的比重为2%，世界平均水平是61.8%社会法制不健全，目前维护患者和医生权利义务和在医疗事73%[3]。社会法制不健全，目前维护患者和医生权利义务和在医疗事故鉴定和处理办法上长期缺少权威性法律法规社会卫生保障制度的不健全、不健全、不完善和医疗卫生行政管理体制和社会调节机制相对落后也是政府方面原因一个体现。也是政府方面原因一个体现。

2、医院方面

在当前市场经济条件下，少数医院自身管理不严，在当前市场经济条件下，少数医院自身管理不严，服务意识淡经济效益至上，办院宗旨偏离，于是“开单提成”漠，经济效益至上，办院宗旨偏离，于是“开单提成”、“药品回等怪象屡禁不止，加重了患者负担，恶化了医患关系，扣”等怪象屡禁不止，加重了患者负担，恶化了医患关系，最终影响整体社会关系的和谐。同时，个别医务人员医德医风、响整体社会关系的和谐。同时，个别医务人员医德医风、医疗质量和医疗思维模式方面的原因，也导致患者对医院和医务人员的信任和医疗思维模式方面的原因，度降低，医患双方沟通上的缺乏，从而影响医患关系的良性发展。度降低，医患双方沟通上的缺乏，从而影响医患关系的良性发展。

3.患者方面

随着人们物质和文化生活水平的不断提高，随着人们物质和文化生活水平的不断提高，患者对自身健康状况的关注度不断增加，同时对提供服务方————医院和医务人员的医况的关注度不断增加，同时对提供服务方——医院和医务人员的医疗技术、服务水平和医疗环境等方面的要求和期望值越来越高。疗技术、服务水平和医疗环境等方面的要求和期望值越来越高。

患者对医疗活动的认知存在误区：患者对医学和疾病规最后，患者对医疗活动的认知存在误区：律缺少理性认识；患者对医院性质、收费标准认识不够。律缺少理性认识；患者对医院性质、收费标准认识不够。甚至有患者在产生矛盾后无理取闹，产生“医闹”者在产生矛盾后无理取闹，产生“医闹”这一特殊现象

4.媒体方面

其有个别媒体为制造轰动效应吸引读者眼球，效应、次，有个别媒体为制造轰动效应、吸引读者眼球，在报道中有断章取义、夸大其词、有意炒作之嫌，取义、夸大其词、有意炒作之嫌，有时甚至有意无意地把医患关系变成了一种“对立”关系，对医患关系的恶化起了推波助澜的作用，变成了一种“对立”关系，对医患关系的恶化起了推波助澜的作用，并且在客观上一定程度的转移了公众及舆论对医疗保障缺失的问责。

如何有效的防范和减少医患冲突？

医患双方很多时候都是由观念、理解、看法、角度、态度不同而引发的冲突，如果医患双方都能够用下面这些新思维和观念来指导自己的言行，许多纠纷都不会萌芽。

（1）开放式思维：如果医生固守旧观念，不与患者充分对话和交流，由自己决定一切，往往会因为患者对医疗的不了解、不知情而导致冲突。要实现知情同意、自主选择的伦理学准则，就必须开放地让患者了解医疗活动的过程，实行医疗技术、医疗活动、医疗收费公开，增进医患理解、缓和矛盾，也有利于医患配合。

（2）换位思维：医患相互不理解是医患纠纷的导火索，如果通过换位思维加以调节，患方可以理解医学的风险性、复杂性和个体差异性，让医者大胆工作；医方则要设身处地为患方着想，以患者的心情和渴望来理解他们的要求，并加以最优化地实现。

（3）风险思维：客观事实和理性都提醒我们要辨证、明智、现实地权衡医疗代价与风险的问题。医生一定要有风险意识，对患者进行告知与沟通，让患者理解在医疗过程中可能出现的风险，正视风险，医患共同努力在权衡和预防中避险，或坦然面对难避之险。

（4）循证思维：循证医学的观点已经深入人心，临床医疗实践中，亦要遵循四大基本伦理准则：知情同意、自主、不伤害、最优化，每个医疗行为都应思考该不该做、怎么做、做了以后怎么对待等一系列问题，不能考虑不周即草率地实施，要循避害就优之法，在评价这些工作时也要循证说话，当前循证思维中最重要的就是循医德医风之证、循医疗质量之证、循服务质量之证、循法律法规之证。

（5）法制思维：旧思维中评价一位医师的标准是医德、技术、服务等纯专业化和伦理化内容，然而如果用新思维来衡量，这仅仅是当代医师成功的一半，另一半必须用法制观来评判，每一项具体医疗工作都要贯穿法制思维，否则将不能完成举证责任倒置而陷于被动。

（6）医患利益冲突观：为什么当下医患关系矛盾增加、也更难处理？这是医患利益冲突加剧的反映。我国公费医疗制度的取消、医改的起步与深化、患者对高质低费医疗的期望、社会各界经济地位与政治地位及社会地位的不平衡等都是医患利益冲突加剧的原因。利益包括经济利益和非经济利益，如收费纠纷是经济利益的冲突，健康受到影响是健康权益的冲突，言语不当纠纷是荣誉或人格利益的冲突……可以认为当今的医疗服务过程就是医、患、国家、集体利益遵循一定法则的调节与平衡过程，现今的新型医疗艺术很大程度上就是医患利益冲突的调衡艺术。

医科的学生提升法律素质的意义

医学生应具备完整、系统的法律知识结构,树立正确的法律观念,具有健康的法律心理,拥有先进的法律文化,做到知法、信法、爱法、守法、用法、护法的完美统一。医学生是未来的医生,他们将来的工作对象是病人,医生和病人之间形成一种特殊的医患关系:他们既是合作者、配合者,又是对立者、矛盾者。无论是前者还是后者,医患关系均反映出大量的法律问题,医疗纠纷时有发生。随着患者法律意识的增强,加强和提高医生和医学生的法律素质已成为当务之急。

作为一名医学专业的学生，在校学习期间除了接受大量传统和现代的医学知识、学习基本的医疗技术操作、掌握一定的科学研究技能、培养良好的医德情操外，还应该加强自身法律素质，熟悉我国的医疗保障制度、法律法规和方针政策。如认真学习贯彻《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范（试行）》等与自身职业密切相关的法律法规，保障自身合法权益，保护人民身体健康。

作为药学专业人才，为确保药品质量，保障人民用药的安全有效，增强自我保护，自我医疗意识，合理利用医疗卫生与药品资源，不但应该有良好的职业道德和业务素质，掌握最新的药学知识和先进的医药技术，还必须熟悉《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国药品管理法实施条例》《药品经营质量管理规范》《药品经营质量管理规范实施细则》《药品注册管理办法》等医药法规、条例，带头执行国家对药品生产、销售和流通环节的各种具体

规定。

因此，强化医药科学生的法律意识和法律观念是依法治国的需要，是医疗卫生和公共卫生事业发展的需要，是深化卫生改革，调整医学教育结构的需要，更是加强卫生法制宣传教育，增强全民卫生法制意识的需要。

 

第二篇：解析审理医疗纠纷案件适用法律若干问题浅析

审理医疗纠纷案件适用法律若干问题浅析

余 中

首先需要说明使用医疗纠纷而不使用医疗事故纠纷，是基于医疗纠纷的外延要大于医疗事故纠纷的外延，医疗纠纷表现为医疗损害赔偿纠纷和医疗服务合同纠纷，医疗事故纠纷应包含在医疗损害赔偿纠纷的范畴里面。近年来医疗纠纷的发生呈上升的趋势，对纠纷的解决方式也呈现出多样化，有通过诉讼程序解决的，有通过医疗卫生行政部门解决的，有通过医患双方自行协商解决的。近几年，在我县有一种不良的风气在蔓延，就是医患纠纷发生后，患者家属采取哄闹医疗机构的方式来解决纠纷，这种现象的产生从一个侧面反映出医患矛盾的日益尖锐，同时也反映出目前患者对依法解决医疗纠纷缺乏信心，从而进一步折射出医疗纠纷的解决在法律上存在有误区，本文仅从以下几个方面粗浅的分析一下目前审理医疗纠纷案件中存在的问题。

一、非医疗事故的医疗损害赔偿纠纷的法律适用问题

《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)第四十九条第二款规定：不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。医疗事故鉴定结论具有行政处罚依据和诉讼证据双重作用，不是作为医疗机构是否承担责任的唯一依据，关于这个问题在下面还要作具体的陈述，该规定与《民法通则》相关规定相违背，即使经鉴定不构成医疗事故并不能认定院方对患者的损害就没有过错，依此就确定医疗机构对患者的损害就不承

担责任是不公平的。《民法通则》第一百零六条规定：公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。公民、法人由于过错侵害国家的，集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。最高人民法院关于参照《条例》审理医疗纠纷民事案件的通知第一条规定：《条例》施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院，参照《条例》的有关规定办理;因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。该通知第三条规定：《条例》施行后，人民法院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时参照《条例》第四十九条、第五十条、第五十一条和第五十二条的规定办理。但是《条例》的相关规定与《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定有不相一致的地方，适用不同的法律，赔偿金额就有所不同。在此情况下是适用《民法通则》，还是适用《条例》在实践中存在有不同意见。我们认为医疗行为即使不构成医疗事故，但当事人有证据证明医方在提供医疗服务过程中存在有瑕疵并且因此给患者造成损害的，或医方不能证明对患者所造成的医疗损害是客观因素所致，即可认定医方对患者形成医疗侵权，应适用《民法通则》的规定根据医方的过错程度确定其承担相应的赔偿责任。事实上笔者认为，医疗纠纷的审理应当适用《民法通则》的规定进行处理，医疗事故鉴定结论应当作为医疗机构内部处理医疗事故的依据，而不应作为人民法院审理医疗纠纷中确定当事人责任的依据，这样更能体现出法律的公平、公正性。

二、医院病历作为证据的效力问题 病历是医疗机构对患者治疗过程的真实记载， 一般认为，医疗机构制作的病历是不容置疑的，但是，医疗纠纷发生后，患者一方有时对医疗机构门面制作的病历真实性持怀疑态度，但又找不到医疗机构对其病历改动或造假的证据，从而导致败诉。客观地讲，既然病历从头到尾由医院一方负责制作，患者或其家属无法对其监督，发生纠纷后，医疗机构对病历进行改动或伪造当然

有其现实条件和动机，尤其是在当今社会经济利益至上的价值观成为主导的前提下，医疗机构为了逃避可能的赔偿责任，利用其有利条件改动病历乃至恶意伪造病历是完全有可能的。而患者一方根本不具备证实病历虚假性的能力和条件，这常常成为在医疗纠纷诉讼中患者一方败诉的重要原因。《医疗事故处理条例》虽然已经明确患者及其家属可以复印病历，也可以请求人民法院对病历进行保全，但在实践中往往由于医疗机构有意无意之间设置障碍(如不进行告知)而使患者的这一权利不能得到实现。基于以上事实，在审理医疗纠纷案件中要求患者一方承担证明病历虚假性的举证责任，对患者一方是极不公平的。当医患双方对病历的真伪出现争执时，实际上应当由医方承担其所提供病历真实性的举证责任，因为病历在诉讼当中只能视为医方为支持自己的主张而单方制作并提供的书证，患者在对病历无法实施控制的情况下，应当有权不予认可，医疗机构此时必须提供证据来证明其制作并提供的病历是真实的，否则不应承认病历作为证据的效力。这样，把由患者一方承担病历虚假性的举证责任转变为由医院一方承担病历真实性的举证责任，这样做是符合医疗侵权行为诉讼举证责任倒置的证据法规则的，同时更能保护医患双方的利益，如规范医疗机构的行为，使其及时制作病历并充分地保护患者的知情权和监督权，必要时可以让患者或其近亲属对医生当天所书写的病历签名认可，这样可以有效的避免患者对病历真实性的怀疑，提高了病历的证明效力。

三、医疗事故鉴定的证据效力问题 医疗事故鉴定的法律效力问题，历来是一个影响医疗纠纷诉讼的关键问题。一般认为医疗事故鉴定结论是处理医疗纠纷的唯一依据，认为“医疗行为经医疗事故鉴定委员会鉴定后认为确实构成了医疗事故的，才可以要求赔偿”。 这里其实存在着几个比较重要的法律认识上的误区：一是对医疗事故鉴定结论作为证据的认识存在误区。人民法院在审理医疗纠纷案件时，多以医疗事故鉴定结论为判决的唯一依据，医疗事故鉴定结论事实上成为医疗纠纷案件中的“证据之王”，在很大

程度上削弱甚至排斥了其他证据种类的证明作用。而从证据学的角度来分析，医疗事故技术鉴定，是医疗技术事故鉴定委员会对医疗部门在医疗行为中是否存在重大过失的一种结论，是医疗行政部门对医疗单位进行行政处罚的主要依据，并不是法院审理医疗纠纷案件的唯一依据。这一点，最高人民法院副院长李国光在《突破民事审判新难点》讲话中对此作过专门阐述：“是否构成医疗事故，不是认定医疗过失损害赔偿责任的必要条件”，“医疗事故鉴定结论只是人民法院审查认定案件事实的证据，是否作为确定医疗单位承担赔偿责任的依据，应当经过法庭质证”。从证据分类的意义上看，鉴定结论在一般情况下属于间接证据，其本身也需要其他证据的支持，在法庭上同样应当经过质证才能予以采信。二是医疗事故与一般医疗侵权行为的关系的认识存在误区，过去我们在审理医疗纠纷案件时都要求作出医疗事故鉴定结论，实际上混淆了医疗事故与一般医疗侵权行为，把医疗事故完全等同于一般医疗侵权行为。事实上，一般医疗侵权行为的外延要大于医疗事故的外延。鉴定结论认为医院的行为不构成医疗事故，不等于医院的行为不构成侵权。也就是说，即使有医疗事故鉴定结论认定医疗损害行为不构成医疗事故，医院仍然有可能承担赔偿责任。如我院20xx年审理的胡本志等人诉新县人民医院医疗服务合同纠纷一案中，经信阳市医学会鉴定胡本志妻子的死亡不属医疗事故，但新县人民医院有过错，因此判决新县人民医院承担赔偿责任。二审也维持了该判决。三是关于医疗鉴定结论的鉴定人不出庭接受质询的问题， 最高人民法院颁布实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》当中已经明确规定鉴定人应当出庭接受当事人的质询，确有特殊原因不能出庭的，也应以书面答复当事人的质询。但在审判实践当中这一规定基本上未得到落实，尤以医疗鉴定结论最为突出，患者一方当事人因此无法行使其程序法上的权利，这里有当事人的法律素养差，就不知道自己有申请鉴定人到庭接受质询的权利，法院也对该权利的行使缺乏引导等原因。按照《关于民事诉讼证据的

若干规定》的规定，这样的鉴定结论是应当不予以采信的。但在审判实践中对于鉴定人未经出庭接受质询、依法不应采信的鉴定结论予以采信，因此作出了不利于患者一方当事人的判决。