武汉市职工住院医疗互助给付申请书
代理单位名称:
申请给付时请提供以下材料:
1、 《武汉市职工住院医疗互助给付申请书》;
2、 参加人身份证原件和复印件1份、医保卡原件和复印件1份;如参加人已经身故,还须提供由公安部门出
具的户籍注销证明复印件、指定受益人或法定受益人的证明材料及身份证原件和复印件1份、医保卡原件和
复印件1份;
3、医保定点医院出具的加盖医院收费专用章的住院医疗收费收据(发票)或本地医保部门出具的加盖医保部
门公章的费用结算清单等有效票据的原件。住院医疗收费收据(发票)或费用结算清单中,基本统筹支付、
大额保险支付、各种补助(如公务员补助)、个人自付(负担)、自费费用和起付线必须划分清楚。如参加人需
要索回原件的,可提供复印件(但申请给付时,必须同时出示原件和复印件,经市职工医疗互助办公室办事处
审核无误后将原件退回)。
4、经医院盖章的出院小结复印件1份;
5、市职工医疗互助办公室认为必须提供的其他相关材料。
住院医疗报销申请报告
尊敬的县医保中心领导:
我名陈云贵,现年70岁,系特困破产企业列家桥煤矿退休职工,因曾经工作环境恶劣等原因,近十年来,身体一直不好,疾病多达十余多种,一直靠住院打针吃药维护生命,十多年来医药费自付就花去我近二十万元,而我一个特困企业退休人员,每月工资几百元,仅能解决基本生活而已,疾病造成我家极度贫困,负债累累,家里正常生活都难以维持。20xx年12月22日,我因生病再次到石潭镇人民医院住院治疗,入院时我上交医疗卡给医院予以医保报销,于20xx年12月27日出院,医院告之年底医保中心搞核算,医保卡资金冻结,要我把医保卡留在医院等年后再报,报后再通知我来拿卡,数月后,医院没通知我去拿卡,我因身体原因也一直没去石潭医院要卡。直到今年四月初,石潭医院来电说,我医疗卡内没有钱报销,我住院1900多元费用要自己拿钱去医院交,否则扣留医保卡。我因经常要住院,必须要有医疗卡,万般无奈下求爷爷告奶奶,东拼西凑借款1900多元交给石潭医院赎回医疗卡,石潭医院告诉我, 现在我们单位医疗卡由县医保中心转到市医保中心,医院告之要我找市医保中心报销,我拖着病体三次到市医保中心咨询报销事宜,市医保中心则告诉我20xx年的住院医疗费用报销是由县医保中心报销,与他们无关。因身体原因无奈之下,我托儿子二次到你们这里咨询报销医药费事宜,却告之此事与你们无关,要我儿找列煤清算组
解决, 我儿数次电话联系列煤清算组成员与主任,他们且说此事与他们无关,一致要我找你们县医保中心给予报销,你们双方却各持一词,让我搞不清东南西北。现我再次书面请求你们县医保中心报销我住院医疗费用,如果你们县医保中心确实不能解决此问题,敬请县医保中心领导在我申请书上陈述不能给予医疗费用报销理由,并由领导签名,好让我再次找列煤清算组解决。不过我在此申明,当初我找人借款交给石潭医院时,就约定过几天等医药费报销后就还给他们,现一个月过去了,还没钱还给人家,债主天天上门逼债,搞得我家鸡犬不宁,让我感觉生不如死,如果县医保中心和列桥清算组都各持一词,如在一星期内不能解决我住院医疗费用的话,在状告无门的情况下,我将借助媒体力量为我弱势人员主持公道,如果媒体爆光还不能为我解决的话,我将手持资料睡在市政府大门口喊冤,直到领导出面为止,并邀请媒体现场采访,请人现场拍照发贴网上传送,如果在市委都不能为我解决的话,我将购买浓药去省政府大门口,服毒自尽,以此维护我的合法权益!
申请人:陈云贵
20xx年5月12日
尊敬的院领导:您好!首先非常感谢医院给我这次工作的机会,对此,我感到无比的荣幸。我一定会珍惜这来之不易的机会,在今后的工作中,好好…
尊敬的院领导:您好!首先非常感谢医院给我这次工作的机会,对此,我感到无比的荣幸。我一定会珍惜这来之不易的机会,在今后的工作中,好好…
医疗机构申请书范文转自互联网,真实性自行认定一、申请单位名称:牡丹区xx乡xx卫生室法人代表:身份证号码:负责人:身份证号码:卫生…
附表1范文设置医疗机构申请书设置单位人章年月日填写说明1被申请机关填写设置审批机关2设置单位人填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资…
附表1设置医疗机构申请书被申请机关瑞安市卫生局设置单位人张三章年月日填写说明1被申请机关填写设置审批机关2设置单位人填写拟设医疗机…
贫困补助申请书范文一爱的学校领导本人是07级机制本科三班学生xx因家庭经济困难特申请贫困补助我来自贵州的一个偏僻山区那是一个生活简…
20xx困难补助申请书范文第1篇职工困难补助申请书尊敬的上级领导您好我叫XXX现年XX岁XXX县XXX镇XXX村人现是XXX畜牧局…
困难职工补助申请书范文工会生活困难的职工补助申模板尊敬的公会领导正文要求阐明自己申请的理由写困难补助申请需将自己的生活情况家庭负担…
住院费用报销申请书一门诊普通疾病特殊疾病意外伤害门诊门诊慢性病及住院医疗费用的报销地点时间为赭山校区地点赭山校区医院二楼215室时…
给民政局的困难补助申请书民政局本人xxx男37岁农民住xxxx多病导致半瘫的父亲在世时长年吃药及看病求医给本已困难的家庭雪上加霜直…
门诊与住院适用)团险索赔申请表(门诊与住院适用)保险单编号:投保单位:金鹰国际货运代理有限公司天津分公司第一部分:第一部分:一般资…