长春市中心医院  外科危重患者护理记录单

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备注：压疮危险评估、皮肤护理、口腔护理、吸氧流量与方式、伤口敷料、切口疼痛及健康教育等记录在病情观察栏内。

 

第二篇：危重患者护理记录单检查评分标准 1

危重患者护理记录单检查评分标准

危重患者护理记录单检查评分标准

检查内容

眉栏部分记录齐全，日间、夜间均用蓝黑，碳素墨水笔记录 每次记录均须写明日期、时间，签全名 记录及时准确，字迹清晰，医学术语正确，不得涂改，修改处须签名，并保持原记录清晰可见。

出入量记录要准确，药品写明剂量及实入量，各种饮食要记录含水量，大便要记录克数。

记录生命体征要具体到分钟，一般每4小时记录一次，记录后签全名，如医嘱有具体时间要求按医嘱执行。

病情变化栏内应客观记录患者24小时病情变化情况、护理措施、效果评价；手术病人应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房状况、伤口情况、引流情况等；记录要体现专科护理特点。

每班小结出入量，同时对本班患者病情、治疗、护理进行简明扼要的小结，大夜班护士每24小时总结一次出入 量，并记录在体温单相应栏内。

应得 扣分标准 得分 分

5分 眉栏项目缺一处扣0．2分

眉栏项目错一处扣0．2分

笔用错扣0．2分

5分 缺一处扣0．5分 错一处扣0．5分

不签全名扣0．5分

10分 字迹不清一处扣0．2分

医学术语不当扣0．5分

每页修改超过2处扣0．5分 有粘、刮、涂等现象发现一处扣5分

15分 药品无剂量一处扣0．2分

饮食无含水量扣0．2分

大便未记录克数扣0．2分

15分 生命体征漏记一次扣0．5分

未具体到分钟扣0．5分

不签全名扣0．5分

20分 病情变化记录欠及时扣0．5分

无护理措施及效果评价扣0．5

分

手术病人每漏记一项扣0．5分 未体现专科护理特点扣0．5分

20分 未记录出入量扣0．5分

24小时未总结出入量扣0．5分 出入液量未填写在体温单扣0．5

各班小结和24小时总结的出入量需用红双线标识，护士签全名。

死亡病人抢救记录要详细、具体，所用药物要写明剂量，死亡时间应具体到分

钟。

分 病情小结每漏一项扣0．2分 出入液量未分类记录扣0．5分 5分 未用红双线标识扣0．2分 护士未签名扣0．5分 5分 记录欠详细扣0．5分 药物未写明剂量扣0．5分 死亡时间未具体到分钟扣0．5分